2021年8月6日11时09分，在宝山新城杨行杨鑫社区BSPO-0601单元06-07地块动迁安置房项目工地内.上海万电建设发展有限公司发生一起触电事故,导致1名工人死亡。根据《中华人民共和国安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）、《上海市安全生产条例》和《上海市实施〈生产安全事故报告和调查处理条例〉的若干规定》等有关规定，成立了由宝山区应急管理局、宝山区公安分局、宝山区总工会、宝山区建设管理委员会、杨行镇人民政府等单位组成的事故调查组。现将事故调查、分析等情况报告如下：
一、事故基本情况
（一）事故相关单位情况
1.建设单位：上海宝冶宝杨置业有限公司
上海宝冶宝杨置业有限公司成立于2019年1月24日；住所：上海市宝山区梅林路358弄13幢A436室；法定代表人：唐文革；公司类型：有限责任公司（非自然人投资或控股的法人独资）；统一社会信用代码：91310113MA1GN8Q223；经营范围：房地产开发；物业管理；市政公用建设工程施工；地基及基础建设工程施工；室内外装饰装修工程；园林绿化工程；装潢材料、建筑材料的销售。
2.供水工程单位：上海城建水务工程有限公司
上海城建水务工程有限公司成立于1987年5月15日；住所：上海市虹口区汶水东路291号；法定代表人：万文俊；公司类型：有限责任公司（非自然人投资或控股的法人独资）；统一社会信用代码：913101091331270991；经营范围：市政公用工程施工总承包，水利水电工程施工总承包，管道工程专业承包壹级，自来水供排水工程土建，安装，施工自来水管内外防腐工程，工程机械修理，机械设备租赁，物业管理，桥式起重机、门式起重机安装、维修（C级），消防设施建设工程专业施工；销售机械配件，仪器仪表，机电设备，建筑材料。
3.机电安装单位：上海万电建设发展有限公司
上海万电建设发展有限公司成立于2018年3月23日，住所：上海市崇明区长兴镇潘园公路1800号3号楼22939室（上海泰和经济发展区）；法定代表人：陈正海；公司类型：其他有限责任公司；统一社会信用代码：91310230MA1K0KEX0M,；经营范围：市政工程施工，建筑智能化建设工程专业施工，电子建设工程专业施工，建筑装修装饰建设工程专业施工，环保建设工程专业施工，土方石建设工程专业施工，送变电建设工程专业施工，电力工程专业施工，机电设备安装建设工程专业施工，照明建设工程专业施工，消防设施建设工程专业施工，建筑劳务分包，通信设备、制冷设备、建筑材料、管道配件、阀门水箱、五金交电、电线电缆、机电设备、电气设备的销售。
4.劳务分包单位：上海利剑建筑劳务有限公司
上海利剑建筑劳务有限公司成立于2021年3月3日，住所：上海市闵行区苏召路1628号；法定代表人：邓启佑；公司类型：有限责任公司（自然人独自）；统一社会信用代码：91310112MA1GE5NP4H；经营范围：1、许可项目：建筑劳务分包；各类工程建设活动；建设工程设计；电力设施承装、承修、承试（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动，具体经营项目以相关部门批准文件或许可证件为准）；2、一般项目：建筑工程机械与设备租赁；机械设备租赁；包装服务；工程管理服务；水利相关咨询服务；市政设施管理；城市绿化管理；建筑物清洁服务；建筑材料销售；五金产品批发；五金产品零售（除依法须经批准的项目外，凭营业执照依法自助开展经营活动）。
（二）项目概况
宝山新城杨行杨鑫社区BSPO-0601单元06-07地块动迁安置房项目位于上海市宝山区杨行镇，东临松兰路、南至杨鑫路、西至杨泰路、北临沙埔河。工程总用地面积67321.20㎡，总建筑面积217450.25㎡，其中地下总建筑面积49147.25㎡，地上总建筑面积168303㎡，共建有16幢动迁安置房。
（三）承发包关系
2020年11月19日，上海宝冶宝杨置业有限公司因工程配套项目的供水需要，与上海城投水务（集团）有限公司签订自来水供水工程合同，合同编号：2020-5号章-工程（总）-00920，委托上海城投水务（集团）有限公司负责自来水供水工程施工。工程内容：委托服务、住宅配套、消火栓工程。
2020年12月21日，上海城投水务（集团）有限公司与上海城建水务工程有限公司签订《工程施工合同》，合同编号：2020-06号章（大）-集团（施工）-50248；工程内容：水池（箱）、泵房安装工程。
2021年3月19日，上海城建水务工程有限公司与上海万电建设发展有限公司签订《松兰路西、杨鑫路北水池（箱）、泵房安装工程-机电安装合同》。
2021年6月9日，上海万电建设发展有限公司与上海利剑建筑劳务有限公司签订《工程劳务分包合同》。
上海宝冶宝杨置业有限公司委派方建兵为项目经理；上海城建水务工程有限公司委派洪祥为项目经理；上海万电建设发展有限公司委派李某为项目经理；上海利剑建筑劳务有限公司由法定代表人邓启佑负责现场管理。
二、事故发生经过和应急救援情况
2021年8月6日上午9时，上海万电建设发展有限公司现场施工员赵某某带领上海利剑建筑劳务有限公司工人刘某某、周某某、马某某、李某某至动迁安置房项目工地15号楼第26楼楼顶的水泵房进行水泵控制箱安装及线缆铺设工作。工作分工：刘某某为班组长，负责安装水泵控制箱、排线管、接电线；周某某负责排线穿管，拉电线；马某某负责传递材料；李某某负责自7号楼仓库将水泵控制箱、线管等材料搬运至15号楼。26楼楼顶东、西两侧各有一个水泵房。事故发生前，东侧水泵房已施工完毕，水泵房电源由该楼第23层的配电箱穿线至泵房接线盒内。
2021年8月6日11时许，工人刘某某、周某某在西侧水泵房内排线管穿线、接电线，马某某在水泵房外传递材料。刘某某站在北侧墙面前，将黑色4芯电线绝缘层剥开，露出端口处铜丝，欲将该电线接入新安装的水泵控制箱时发生触电并大声呼喊。周某某见状上前用手拉刘某某时，亦发生触电，手被弹开。水泵房外的马某某发现后，传递给周某某粉刷墙面的滚筒，周某某随即用滚筒击打电线弹开，刘某某即倒地。事故发生后，周某某打电话给万电建设施工员赵某某，现场人员拨打120电话，并送往仁和医院抢救，后经抢救无效死亡。
三、事故造成的人员伤亡及直接经济损失
（一）人员伤亡情况
事故造成1人死亡。死者：刘某某，男，河南省鹿邑县人，系上海利剑建筑劳务有限公司工人，从事普工。劳动合同期限自2021年6月7日起至2021年9月7日止。
（二）事故直接经济损失
事故造成直接经济损失人民币210万元。
四、事故现场勘查情况
事故发生在宝山区杨行镇杨鑫社区BSPO-0601单元06-07地块动迁安置房项目工地。2021年8月6日，上海利剑建筑劳务有限公司工人刘某某（劳务杂工、无电工操作证），在15号楼屋顶水泵房内安装控制箱过程中发生触电事故导致死亡。事发水泵房呈正方形，面积约10㎡，东侧墙面有未封盖的电线插座（插座盒有电线若干），北侧墙面有一新安装（未完工）的水泵控制箱，控制箱与墙壁、地面新敷设的电线已连接，控制箱下方管线内拖出一根黑色4芯导线，导线绝缘层已剥开，端口部位铜丝裸露，该电线与23楼配电箱穿线至西侧水泵房电线相连接。事发现场有刘某某使用过的剥线钳、电钻、绝缘胶布等，现场有零碎的绝缘皮、穿线的铁管、固定的螺丝、卡扣等。
五、专家技术鉴定报告及司法鉴定意见书
为查清事故原因，事故调查组委托上海市安全生产科学研究所进行检测；同时委托复旦大学上海医学院司法鉴定中心进行司法鉴定。专业机构检测结论：在事发（通电）状况下，操作者身体接触线缆金属层（或红、黑色导线裸露导体），将发生触电事故；司法鉴定意见书结论：刘某某死因符合电击死。
六、事故发生的原因和性质
（一）直接原因
工人刘某某在屋顶水泵房为电源控制箱安装进线过程中，未确认是否切断电源情况下使用剥线钳剥开电线绝缘层，导致其触电死亡，是事故发生的直接原因。
（二）间接原因
1.工人刘某某安全风险和防范意识不强，无低电压操作证，在不具备电工作业知识和技能的情况下，违规带电作业。
2.上海利剑建筑劳务有限公司法定代表人邓启佑，现场作业安全管理不严，对公司的从业人员从事特种作业审核、管理不严，安全隐患排查机制落实不到位。
3.上海万电建设发展有限公司现场施工员赵某某，作业现场安全管理不严，未对西侧水泵房施工作业期间进行断电确认，对从业人员从事特种作业审核、管理不严，未及时制止工人无证操作。
4.上海万电建设发展有限公司安全员刘某昆，安全管理职责落实不到位，对作业现场安全检查不力，作业现场及需断电的电力设备未设置警示标志及挂牌。
5.上海万电建设发展有限公司项目经理李某，施工现场管理不严，督促和检查不够，安全隐患排查机制落实不到位，对无证从事特种作业人员审核、管理不严。
（五）事故性质
综合上述分析，上海万电建设发展有限公司“8·6”触电事故是一起生产安全责任事故。
六、事故责任的认定和处理建议
（一）对事故责任者的责任认定和处理意见
1.工人刘某某安全意识不足，无低电压操作证，不具备从事电工作业的知识及技能，违规带电作业导致触电死亡，对事故发生负有主要责任，因其在事故中死亡，故不予追究。
2.上海利剑建筑劳务有限公司法定代表人邓启佑，现场作业安全管理不严，对公司的从业人员从事特种作业审核、管理不严，安全隐患排查机制落实不到位，对事故发生负有管理责任，建议宝山区应急管理局依法给与其行政处罚。
3.上海万电建设发展有限公司现场施工员赵某某，作业现场管理不严，未对施工现场进行断电确认，对从业人员从事特种作业审核、管理不严，未及时制止工人无证操作。对事故发生负有管理责任，建议移送司法机关依法处理。
4.上海万电建设发展有限公司安全员刘某昆，安全管理职责落实不到位，对作业现场安全检查不力，作业现场及需断电的电力设备未设置警示标志及挂牌，对事故发生负有管理责任，建议上海万电建设发展有限公司按照企业规定给与其相应处罚，处理结果报宝山区应急管理局。
5. 上海万电建设发展有限公司项目经理李某，施工现场管理不严，督促和检查不够，安全隐患排查机制落实不到位，对无证从事特种作业人员审核、管理不严，对事故发生负有管理责任，建议宝山区应急管理局依法给与其行政处罚。
6.上海宝冶宝杨置业有限公司、上海城建水务工程有限公司、上海万电建设发展有限公司、上海利剑建筑劳务有限公司应按企业相关规定，对涉及本起事故的相关责任人员进行处理，处理结果上报宝山区应急管理局。
（二）对事故责任单位的责任认定及处理意见
上海万电建设发展有限公司作业现场安全管理不严，督促检查和现场监护不够，对无证从事特种作业人员审核、管理不严，安全隐患排查机制落实不到位，对事故发生负有责任，建议宝山区应急管理局依法给予其行政处罚。
七、事故防范和整改措施
1. 上海宝冶宝杨置业有限公司、上海城建水务工程有限公司、上海万电建设发展有限公司、上海利剑建筑劳务有限公司应按照“四不放过”的要求，召开事故专题会议，通报事故情况，举一反三，深刻吸取事故教训，认真分析事故原因，针对事故中暴露出的问题，切实采取整改措施，防范事故再次发生。
2. 上海万电建设发展有限公司应进一步落实安全生产主体责任，加强作业现场管理，落实作业现场安全防护措施和现场监护，对进入作业现场人员必须落实安全教育和安全交底与管理，坚决杜绝冒险违规作业行为，并落实安全检查及事故隐患排查机制。
3. 上海利剑建筑劳务有限公司应加强作业现场管理，加强从事特种作业人员的知识与技能的审核，杜绝无证人员从事特种作业，提高工人安全防范意识和遵章守纪自觉性，
4.属地人民政府应进一步加强对企业的安全监管，督促企业依法落实安全生产主体责任，落实安全措施，确保施工作业安全。
上海万电建设发展有限公司“8·6”触电事故调查组
2021年9月9日