中共上海市宝山区医疗保障局党组
上海市宝山区医疗保障局
2024年法治政府建设情况报告
区委、区政府：
年内，在区委、区政府的坚强领导下，区医保局始终坚持以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，全面学习贯彻党的二十大、党的二十届三中全会精神，深刻领会习近平法治思想内涵要义，认真贯彻落实《法治政府建设实施纲要（2021-2025年）》和《上海法治政府建设规划（2021-2025年）》等文件要求，以高质量医保工作助力服务宝山科创中心主阵地、国际化大都市主城区、绿色低碳转型样板区建设为目标导向，认真谋划、推动落实，不断开创“法治医保”建设新局面。现将2024年区医保局法治政府建设情况汇报如下：
一、推进法治政府建设的主要举措和成效
（一）始终坚持党的领导，不断夯实法治医保建设组织保障
一是一以贯之强化领导责任落实。充分发挥局法治工作领导小组牵头抓总、统筹推进作用，细化分解局法治政府建设各项任务职责。局党政主要负责人切实履行局法治政府建设第一责任人职责，各领导班子成员认真履行分管业务范围内相应的法治政府建设责任，固化形成上下联动、齐抓共管的工作格局。二是持之以恒抓好目标任务落实。召开专题会议，深入学习领会区委全面依法治区委员会工作要点，依据职责分工研判会商、部署落实，紧密结合局工作实际推动各项工作。作为区全面依法治区委员会下设行政检察协调小组成员单位，定期与区检察院联系对接、互通信息，保持良性互动，形成工作合力。三是常态长效健全领导干部领学促学机制。年内，共开展党组中心组专题学习12次，领导干部充分发挥“关键少数”头雁作用，带头学习《中国共产党章程》《中国共产党纪律处分条例》《中华人民共和国行政处罚法》《中华人民共和国行政复议法》等重点内容，通过筑牢政治理论根基，不断深化法治思维、法治意识，着力提升依法决策、依法办事能力，将法治精神理念贯穿于工作实践中。四是依法规范重大行政决策程序。严格执行“三重一大”决策程序，不断提升行政决策公信力和执行力，坚持以制度管权、管事、管人，年内，集体决策“三重一大”事项137个。
（二）完善行政监管体系，多措并举着力提升医保监管效能
一是强化综合执法、联动执法力度。切实加强医保基金使用综合监管体系建设，健全完善长效监管机制。年内，通过“互联网+”平台随机抽取20家定点零售药店开展“双随机、一公开”检查，持续提升医保基金综合监管效能，严格落实各方监管责任，与区财政、区卫健委、区民政、公检法等保持经常性的工作联动，优化情况通报、研判会商、联查联办、行刑衔接等工作手势，着力形成监管合力。全年累计检查三类定点机构1068家次，飞检受护老人2332人次，追（退）回医保基金共计1475.54万元，处行政罚款852.56万元。对21名医保医师、3名医保药师作出记分处理；对3家长护险定点护理机构作出暂停新增的处理，将16名护理员纳入重点关注名单管理、1名护理员暂停长护险医保结算2年；处理涉及定点医药机构投诉信访件共22件，落实举报奖励1件。二是以数字化赋能医保监管治理。用“长护e安”“三级智能监管平台”实现长护险居家服务全程精准跟踪、闭环管理。“大数据驱动下的长护险居家护理服务智能监管”项目从455个案例中脱颖而出，荣获2024全国智慧医保大赛三等奖；“智慧医保，让长护险撑起失能老人‘健康伞’”案例经过专家评审冲出278个案例重围，入选第二轮健康上海行动30个优秀案例。在“医保e助”信息平台基础上，补充开发医疗救助资金监管系统，通过“实时清算”和“年度清算”双重保障，医疗救助业务信息化实现了全流程闭环。随申办市民云宝山旗舰店上线“长护险期末评估服务一件事”，实现长护险期末评估在线申请、期末评估结果查询线上一键办理，市民“零跑动”“零材料”，政务服务更贴心，失能老人更安心。
（三）严格落实“三项制度”，着力提升执法监管规范化水平
一是全面落实行政执法公示制度。规范事前公示、强化事中公示、落实事后公示。推进落实行政执法权力事项、权责清单、随机抽查事项清单的信息公开工作，在执法过程中主动向行政相对人科普医保领域相关法律法规。年内，通过区政府政务公开平台累计公示行政处罚决定86项，报送23篇基金监管工作专报。二是积极推进执法全过程记录制度。坚持“合法、客观、规范”执法全过程记录工作原则，通过文字、音像等记录方式确保实现执法全过程留痕和可回溯管理。三是严格执行重大执法决定法制审核制度。充分发挥法律顾问参谋和助手作用，对重大执法决定进行严格审查把关。年内，通过法律顾问共审核合同16份、行政执法文书21份。确保重大执法决定事实清楚，证据充分，适用依据正确。
不断提升医保依法行政专业化水平。
（四）持续加大普法宣传力度，推动医保法治观念深入人心
一是不断丰富形式载体，深入推进普法守法。开展医保基金监管集中宣传月活动，举办“共话医保基金安全 守牢群众‘救命钱’”主题研讨会，分层分类对医保定点机构开展6场基金监管“下沉式”专项业务培训，发动6.3万余人次参与竞答医疗保障法制宣传线上有奖竞答。举办街镇医保经办服务能力竞赛，提高区-街镇两级医保经办网络服务能力。二是全面提速推进，落实“谁执法谁普法”责任制。年内开展5期“医保医企面对面”系列活动，为辖区内60余家次生物医药和医疗器械企业宣讲政策、答疑解惑。组织“医保服务直通车·宝山站”、医保政策“进企业、进社区、进园区、进校园、进大厅、进家门”等六进宣传活动共计256场次，发放宣传折页等资料6万余份，宣传覆盖103万余人次。
（五）完善信息公开工作机制，持续拓展信息公开广度深度
认真做好政务信息公开工作，以公开为常态、不公开为例外，推进行政决策公开、执行公开、管理公开、服务公开和结果公开，依法保障人民群众知情权、参与权、表达权、监督权；持续推动政务公开标准化规范化建设，对信息发布、内容管理、解读回应、依申请公开、公众参与、监督考核等环节进行改进优化。年内，100%按时办理人大代表和政协委员意见和建议，按时办复1件人大建议。截至目前，政务公开专栏主动公开公文类信息84条，公开单位预决算信息6条。受理依申请公开4件，按时办结4件。微信公众号、视频号发布政策宣传、医保动态信息287条。
二、推进法治政府建设存在的不足和原因
年内，区医保局在推进法治政府建设工作上取得了一定成效，但对标对表新时期全面依法治区各项要求任务，还存在差距和不足。主要表现在：
一是医保法治宣传教育还需进一步强化。由于医保政策的专业性、参保群众就诊行为的差异性、医疗机构诊疗技术的复杂性等诸多客观因素，导致平时在医保法治宣传教育过程中或多或少存在“讲不清”“听不懂”的现象，因而医保法治宣传在内容表达上还需精炼简洁，使群众通俗易懂；群众对受理经办程序、报销范围比例、个人账户用途、门诊特定病种等政策知晓率还不够高，有时难免产生误解、曲解，因而医保法治宣传力度上有待进一步加强，覆盖范围需进一步拓宽。目前医保普法宣传形式相对传统、单一，与当今大数据背景下的新技术结合还不够紧密，虽已开辟“宝山医保”微信公众号和视频号等新媒体宣传渠道，但在公众号的引流“聚粉”上手段还不够丰富。
二是医保行政执法效能还需进一步提升。当前，医保领域各类违法违规行为呈现出主体多元化、手段多样化、行为隐蔽化等趋势特点，部分骗保行为由台前转入幕后，造假更专业、手段更隐蔽，导致调查取证难度较大。面对新形势、新情况，对医保领域行政执法提出更高要求，在行政执法方式和效能上还需进一步优化提升。
三、党政主要负责人履行推进法治建设第一责任人职责，加强法治政府建设有关情况
（一）坚持带头学习贯彻习近平法治思想。坚持把学习贯彻习近平新时代中国特色社会主义思想作为首要政治任务，将习近平法治思想作为重点内容纳入党组理论学习中心组学习计划，牵头组织专题学习《习近平法治思想学习纲要》，将习近平法治思想、依法治国相关内容与医疗保障相关法律法规有机融合，通过党组会、中心组学习、专题学习等形式常态化开展学法培训，牢牢把握医保领域法治建设正确方向。一是压紧压实责任。局党政主要负责人切实履行法治政府建设第一责任人职责，严格督促其他班子成员、处级干部、下属单位负责人依法行政，持续推动完善内部层级监督，局领导班子成员、处级干部依据各自职责分工，推进分管领域内法治政府建设各项工作，做到一级抓一级、层层抓落实；局主要领导定期听取局法治政府建设阶段性工作汇报，做好跟踪问效，将法治政府建设纳入个人年度述职报告中并单独成段，做到“述职、述责、述廉、述学、述法”五位一体。二是认真开展调研。聚焦“全民参保”“医保电子凭证推广应用”“第三方责任追偿”等政策性强、影响面广的关键任务，局党政负责人牵头召开专题会议、会商研判，组织多次现场实地调研，在全面掌握第一手情况的基础上，针对相关问题难点，灵活运用习近平法治思想指导工作实践，提出具有可行性的设想对策，推动局法治政府建设不断取得新成效。
（二）切实织密织牢局依法行政内部监督体系。局党政主要负责人充分发挥好牵头抓总作用，其他班子成员各司其职、协同联动，全面稳妥推进局法治政府建设，做到安排部署到位、责任落实到位、推进措施到位、督促检查到位。一是从严强化内部监督。牵头制定局党组全面从严治党任务清单，形成8类24项工作任务及推进措施；局系统处、科级干部共梳理制定个人责任风险清单10份，局党政主要负责人认真做好全面把关审核；局领导班子切实履行全面从严治党“四责协同”机制，组织各科室负责人签订党风廉政建设责任书，“一岗双责”廉政承诺书，认真落实党员领导干部管党治党“一岗双责”季报制度；针对苗头性、倾向性问题，及时做到咬耳扯袖、红脸出汗，年内局领导班子共开展履责约谈10人次。二是持续健全完善制度。年内，牵头更新完善《区医保局重大行政执法决定法制审核制度实施细则》《区医保局重大行政执法决定事项目录清单》，对重大执法事项严格做到应审尽审，有效保障重大执法事项合法合理合规。同时，牵头修订完善《区医保局保密管理工作规章制度》，进一步强化局系统全体人员保密工作责任意识。
（三）注重提升医保工作队伍法治能力
以法治素养和法治能力建设为导向，采取“学习+活动”相结合，全面锻造过硬法治干部队伍。突出宣传《宪法》、医保相关法规等法律知识，通过电子显示屏、主题党日活动等形式开展普法宣传教育，增加全体干部职工的法治思维和法治意识。年内，共举办各类医保业务知识、法律法规培训33期，参训人员约540人次。积极选派干部参加市医保局“医疗保障法治专题培训”“医保专业化能力提升培训”“市区医保系统《上海市医疗保障‘十四五’规划》培训”等。持续开展“医保·青年荟”先锋培育计划，分批分类举办3场主题活动、8场先锋讲坛，23名科级及青年干部分享学习心得体会，25人次进行主题演讲，让年轻干部在学思用结合中提升法治能力。制定实施《宝山区医保定点医疗机构医保管理人员轮训方案》，以轮岗培训、案例教学、检查带教、业务指导、政策培训等方式提升医疗机构医保干部专业工作能力。
四、2025年推进法治政府建设主要安排
2025年，区医保局将坚持以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，深入贯彻党的二十大、二十届三中全会精神，聚焦“职能科学、权责法定、执法严明、公开公正、智能高效、廉洁诚信、人民满意”的法治政府建设目标，不断建立打造“法治医保”新局面。
一是牢固树立法治理念，固化形成思维定势。进一步学懂弄通习近平法治思想，吃透基本内涵、把握核心要义、明确工作要求，运用到工作实践中，全面提升医保工作法治化水平。严格按照“谁执法、谁普法”普法责任制要求，自觉用法治理念思考问题、分析问题，用法治思维解决问题，确保医保各项工作在法制化轨道开展运行。
二是提升依法决策能力，严格依法依规办事。坚持重大事项集体决策，严格落实局党组“三重一大”议事规则、局长办公会议事规则，不断推进行政决策科学化、民主化、法治化。充分发挥好外聘律师顾问在提供法律意见、发挥依法行政中的辅助支撑作用。持续提高政务公开工作质量，始终坚持“以公开为常态、不公开为例外”原则，有效提升政务公开质效，深化重大政策发布解读，加强舆情回应，着力提升公众满意度。
三是严守基金安全红线，提升执法监管效能。进一步强化医保领域执法协作配合。完善与公检法、区财政、区卫健委等职能部门的联系对接机制，定期召开碰头会，及时互通医保基金违法案件查处相关情况，畅通信息共享渠道。进一步创新行政执法方式，注重处罚与教育相结合，综合运用警示告诫、指导约谈等手段，努力做到宽严相济、法理相融。持续加强医保执法装备标准化建设，为高效执法监管增配必需的硬件设备，严格实行行政执法人员持证上岗和资格管理制度，落实好行政执法“三项制度”，坚持重大行政案件集体讨论制度，提升执法监管水平。
四是提升经办服务效能，践行医保为民初心。落实多层次医疗保障体系，在长护险监管上下功夫，优化升级“长护e安”智能监管平台，规范服务行为。完善居家护理机构考核办法，试点星级管理机制，促进护理机构规范健康发展。推进医保支付方式改革，科学制定预算分配方案，完善定点医疗机构考核办法。督促定点医疗机构完成药品集中采购、高值医用耗材集中采购用量。优化宝山区医疗保障定点资源配置，进一步完善医药机构医保定点布局。不断完善“党员示范岗”“医保服务明星”“好差评”机制，持续开展“医保·青年荟”系列活动。积极协助配合市医保中心做好国家医保平台建设应用工作，进一步推进、优化宝山医保“智慧e保”平台建设。继续落实《宝山区医保经办服务能力建设（三年行动）工作方案》，着力提升人民群众对医保经办服务满意度。
五是强化法律学习宣传，营造良好法治环境。常态长效开展法律法规学习，坚持“走出去”学业务、学先进，在市局组织的培训、检查中苦练内功、增强本领；坚持“请进来”明重点、解难题，邀请市局专家作专题辅导，不断提升局系统干部队伍法律法规、专业知识储备水平；全面履行八五普法责任，根据《宝山区医保局普法责任清单》，探索创新普法宣传教育形式，扩大新媒体普法宣教的影响力，充分提高普法宣教的针对性、实效性。
中共上海市宝山区医疗保障局党组
上海市宝山区医疗保障局
2025年1月6日