2021年6月25日9时30分左右，在宝山区大场镇沪太路3777号上海青新苑企业管理有限公司青新公寓发生一起触电事故,导致1名安装工人死亡。根据《中华人民共和国安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）、《上海市安全生产条例》和《上海市实施〈生产安全事故报告和调查处理条例〉的若干规定》等有关规定，成立了由宝山区应急管理局、宝山区公安分局、宝山区总工会、大场镇人民政府等单位组成的事故调查组。现将事故调查、分析等情况报告如下：
一、事故基本情况
（一）事故相关单位情况
1.事故发生单位：上海青新苑企业管理有限公司
上海青新苑企业管理有限公司成立于2017年9月29日；住所：上海市崇明区堡镇南路58号23幢A区1楼105室；法定代表人：曾有良；公司类型：有限责任公司（自然人投资或控股）；统一社会信用代码：91310110MA1G8JED4C; 证照编号：30000000202106160585；经营范围：一般项目；企业管理；众创空间经营管理、物业管理、酒店管理、日用百货、酒店用品的销售，自有房屋租赁、住房租赁。
2.房屋租赁单位：上海瓒珑实业有限公司
上海瓒珑实业有限公司成立于2015年6月8日；住所：上海市静安区万荣路1218弄1、2、3号120室；法定代表人：曹腾；公司类型：有限责任公司（自然人投资或控股）；统一社会信用代码： 91310106342302797B；证照编号：06000000202005120114；经营范围：物业管理，投资管理，实业投资，创业投资，企业形象策划，企业管理咨询，园林绿化工程，建筑工程，建筑装饰装修建设工程设计与施工，会务服务，计算机软件开发，动漫设计，设计、制作、代理、发布各类广告，为文化艺术交流活动提供筹备、策划服务，在化工科技领域内的技术开发、技术转让、技术咨询、技术服务，企业登记代理，自有设备租赁，国内货物运输代理，餐饮企业管理，工艺礼品（除象牙及其制品）、日用百货、酒店用品、服装服饰、办公用品、化妆品的销售，酒店管理。
3.房屋开发建设单位：上海东方国贸有限公司
上海东方国贸有限公司成立于1995年9月20日；住所：上海市宝山区3999号；法定代表人：任伟民；公司类型：有限责任公司（国内合资）；统一社会信用代码：913101136304231475；证照编号：13000000201702030009；经营范围：纺织品、百货销售；货物储存（除危险品及专项规定）；停车场；房地产开发、经营；会展服务；实业投资；商务信息咨询；企业销售策划；卷烟零售；物业管理。
（二）物业管理与承租经营关系
上海市宝山区沪太路3777号由上海东方国贸有限公司开发，于2007年竣工，建筑总面积：34352.88㎡，共有823户小产权，（其中1-2层为商场，3-5层为公寓办公房）。2016年起，上海瓒珑实业有限公司与85户小业主签订了《房屋租赁合同》，承租其中3-5层，建筑面积5700平方米，经营酒店式公寓，并履行该区域物业管理。上海瓒珑实业有限公司与上海青新苑企业管理有限公司签订《房屋承包经营合同》，该场所自2021年4月1日起，由上海青新苑企业管理有限公司全权经营管理。上海青新苑企业管理有限公司承租后，将该场所定名为青新公寓。
2021年3月11日宝山区消防应急救援支队对上海东方国贸有限公司（宝山区大型城市综合体）沪太路3777号检查，发现众多消防安全隐患，发出消防安全隐患整改通知书。3月31日上海东方国贸有限公司将消防安全隐患整改通知书表述3-5层相关问题转发给上海瓒珑实业有限公司落实，上海瓒珑实业有限公司转发给上海青新苑企业管理有限公司落实整改。上海青新苑企业管理有限公司法定代表人曾某某将消防整改任务安排给缪某某落实（繆月平一直为曾某某经营的酒店式公寓提供维修服务）。
二、事故发生经过和应急救援情况
上海青新苑企业管理有限公司法定代表人曾某某接到上海东方国贸有限公司的消防安全隐患整改通知书后，将消防整改中安装防火门、安全标志牌、应急照明灯等事宜口头安排给缪某某落实（未签书面安装合同）。2021年6月25日，缪某某安排柳某一起安装安全标志牌和应急照明灯。上午8时开始，缪某某、柳某、曾某某3人一起，先从3楼开始，每个楼层先后安装2个安全标志牌和2盏应急照明灯。操作分工：柳某接线安装；缪某某扶持人字梯、传递工具；曾某某辅助和指定安装位置，事故发生前已安装完成5盏应急照明灯。
大约9时30分，在5楼安装第6盏应急照明灯时，柳某爬上人字梯打开楼道天花板，上半身部位钻进吊顶内（未切断电源），在连接电线过程中突然发出叫声后身体倒下。事故发生后，现场工人立即组织施救和进行人工呼吸，并拨打120急救电话。大约15分钟120救护车到达现场，将柳某送往上海交通大学医学院仁济医院宝山分院，经医生抢救无效死亡。
三、事故造成的人员伤亡及直接经济损失
（一）人员伤亡情况
事故造成1人死亡。死者：柳某，男，安徽省临泉县人。
（二）事故直接经济损失
事故造成直接经济损失人民币200万元。
四、事故现场勘查情况
事故发生在宝山区沪太路3777号。2021年6月25日，上海青新苑企业管理有限公司青新公寓五楼楼道内，工人柳某在安装应急照明灯过程中发生触电事故导致死亡。事发现场地面有一盏应急照明灯、有一把木制人字梯，吊顶内有新敷设的电器线路，安装部位已凿开洞口，洞口部位电线绝缘皮已剥开、铜丝裸露，吊顶内有轻钢龙骨、消防供水管道等，现场有柳某使用过的电工剥线钳等。
五、专业机构检测分析报告和司法鉴定意见书
为查清事故原因，事故调查组委托上海市安全生产科学研究所进行检测；同时委托复旦大学上海医学院司法鉴定中心进行司法鉴定。专业机构检测结论：应急照明灯安装作业时（现场检测为通电状态），安装人员身体部位同时接触裸露的导线和天花板金属龙骨，将发生触电事故。司法鉴定意见书结论：电击死。详见《现场检测分析报告》、《司法鉴定意见书》。
六、事故发生的原因和性质
（一）直接原因
柳某在安装应急照明灯时未切断电源，在吊顶内连接电线过程中触碰裸露导线，发生触电事故导致死亡，是事故发生的直接原因。
（二）间接原因
1.安装工人柳某无电工操作证，缺乏相应的电工安全操作知识和经验。
2.安装负责人缪某某违规安排无证人员从事特种作业，对工人未落实安全教育和培训。
3.上海青新苑企业管理有限公司法定代表人曾某某未严格落实企业各级安全生产责任制，特种作业审查把关不严。
4.上海青新苑企业管理有限公司物业管理不严格，未制定相应的管理制度和操作规程，发包物业维修，未签订服务合同及安全协议，安全管理职责不明确。
（三）事故性质
综合上述分析，上海青新苑企业管理有限公司“6·25”触电事故是一起生产安全责任事故。
七、事故责任的认定和处理建议
（一）对事故责任者的责任认定和处理意见
1.安装工人柳某无电工操作证，缺乏相应的电工安全操作知识和经验，对事故发生负有直接责任，因其在事故中已死亡，故不予追究。
2.安装负责人缪某某违规安排无证人员从事特种作业，对工人未落实安全教育和培训，对事故发生负有主要责任，建议移交司法机关追究刑事责任。
3.上海青新苑企业管理有限公司法定代表人曾某某未严格落实企业各级安全生产责任制，特种作业审查把关不严，对事故发生负有管理责任，建议宝山区应急管理局给予其行政处罚。
4.上海东方国贸有限公司、上海瓒珑实业有限公司、上海青新苑企业管理有限公司应依据公司相关规定，对涉及本起事故的其他相关人员给予相应的处理，处理结果书面上报宝山区应急管理局。
（二）对事故责任单位的责任认定及处理意见
上海青新苑企业管理有限公司物业管理不严格，未制定相应的管理制度和操作规程，发包物业维修，未签订服务合同及安全协议，安全管理职责不明确，对事故发生负有责任，建议宝山区应急管理局依法给予其行政处罚。
八、事故防范和整改措施
1.上海东方国贸有限公司、上海瓒珑实业有限公司、上海青新苑企业管理有限公司应按照“四不放过”的要求，召开事故专题会议，通报事故情况，举一反三，深刻吸取事故教训，认真分析事故原因，针对事故中暴露出的问题，切实采取整改措施，防范事故再次发生。
2.上海青新苑企业管理有限公司应加强物业管理,制定相关制度和操作规程,物业维修应安排有相应资质的单位进行施工,并签订《施工合同》，明确各自安全职责。
3.上海东方国贸有限公司、上海瓒珑实业有限公司应加强对租赁经营单位的督促和协调管理，督促经营单位依法履行安全管理职责，消除安全隐患。
4.大场镇人民政府应进一步加强对辖区经营单位、作业场所的安全监管，促企业依法落实安全生产主体责任，落实安全措施，确保生产安全。
上海青新苑企业管理有限公司“6·25”触电事故调查组
2021年8月4日