上海启龙装运有限公司“11·12”车辆伤害 事故调查报告_调查报告_上海市宝山区人民政府门户网站

上海启龙装运有限公司“11·12”车辆伤害 事故调查报告

信息来源: 区应急局 发布时间 2022-01-07
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  • 所属类目: 调查报告
  • 主题分类: 市场监管、安全生产监管
  • 体       裁: 其他
  • 发布日期: 2022-01-07
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  • 发文日期: 2022-01-07
  • 公开类别: 主动公开
  • 机构名称: 区应急局

2021年11月12日14时20分左右,宝山区南大路363号中国铁路上海局有限公司上海货运中心桃浦站货场内,装卸单位上海启龙装运有限公司发生一起车辆伤害生产安全事故,造成1名工人死亡。根据《中华人民共和国安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》(国务院令第493号)、《上海市安全生产条例》和《上海市实施〈生产安全事故报告和调查处理条例〉的若干规定》等有关规定,成立了由宝山区应急管理局、宝山区市场监管局、上海铁路公安处、宝山区总工会、大场镇人民政府等单位组成的事故调查组。现将事故调查、分析等情况报告如下:                                                                                                                  

一、事故基本情况

(一)事故相关单位情况

1.运输单位:中国铁路上海局有限公司上海货运中心

中国铁路上海局有限公司上海货运中心成立于2013年12月26日;住所:上海市静安区共和新路3501号50幢;法定代表人:张新良;公司类型:有限责任公司(非自然人投资或控股的法人独资);统一社会信用代码:91310106071206524P;经营范围:铁路货物运输、运输设备修理,运输生产资料购销,国内货运代理,装卸搬运、仓储、配送,商务信息咨询,铁路运输技术领域技术开发、转让、服务、咨询,铁路机械设备租赁,工程管理服务,陆路国际货物运输代理,普通货运。

2.装卸单位:上海启龙装运有限公司

上海启龙装运有限公司成立于2003年10月29日;住所:上海市宝山区同济路2号1幢1668室;法定代表人:李敏华;公司类型:有限责任公司(自然人投资或控股);统一社会信用代码:913101137557324104;经营范围:一般项目:装卸服务(除危险化学品及专项);人工搬运;汽车租赁;特种设备出租;机械设备租赁;建材、钢材、金属材料、日用百货、普通劳防用品、工艺品(及其制品除外)的销售;普通货物仓储服务(不含危险化学品等需许可审批的项目);专业保洁、清洗、消毒服务;劳务服务(不含劳务派遣);国内货物运输代理。

(二)装卸业务关系

中国铁路上海局集团有限公司上海货运中心(甲方)与上海启龙装运有限公司(乙方)签订《铁路货物装卸业务合同》,装卸业务内容:根据甲方运输生产实际,由乙方组织装卸作业人员承包甲方装卸业务。具体承担甲方桃浦站货场的部分铁路装卸业务,包括:铁路火车、汽车等交通工具运输货物的装卸、货物短驳运输装卸搬运作业及其他辅助性作业。中国铁路上海局集团有限公司上海货运中心北郊经营部下有两个货运站,分别是桃浦站点与北郊站点,均由上海启龙装运有限公司负责装卸业务。

装卸业务作业地点:桃浦站货场;作业方式:纯叉车作业、人力叉车配合作业等。

桃浦货运站负责人:张某;上海启龙装运有限公司指派施某某为桃浦站装卸队长。

二、事故发生经过和应急救援情况

2021年11月12日,中国铁路上海局集团有限公司上海货运中心桃浦站货场,上海启龙装运有限公司安排10名工人在装卸队长施某某带领下操作4辆叉车,为停放在老8线(货八线)上的待卸棚车(P64K3413159)进行卸货。工人分四个小组进行卸货作业,其中叉车司机董某某和装卸工汪某某2人为一组,当天任务是将4节棚车内的精己二酸货包,铲运到货场1-2门货仓堆放。董某某(身份证号:320********7439)、汪某某上午8时开始卸货作业,操作分工:董某某负责操作牌号为沪B2-00012叉车,汪某某负责操作将精己二酸货包吊带挂钩到叉车的两根叉齿上。操作方式采取“呼唤应答方式”,汪某某挂钩后呼唤“好了”,董某某方可铲包作业。至上午11时,两人配合已完成2节棚车的卸货任务。

中午12时开始,为第3节棚车(车号为:P64K3413159)卸货,棚车内精己二酸货包为三层堆放形式。14时20分左右,在为第三层货包卸货时,因受到空间限制,董某某先铲起1包底层的货包再将叉齿升高,准备用第1只货包顶住然后将第三层的货包拖曳出来。汪某某在狭小的空间挂钩后,没有退避到安全方位即呼喊“好了”指令,董某某将第三层货包拖曳出来后发现汪某某突然滚落车厢地面受伤,并大量流血。事故发生后,现场人员立即拨打120急救电话, 120救护车到场后将汪某某送往大场医院,后经抢救无效死亡。

三、事故造成的人员伤亡及直接经济损失

(一)人员伤亡情况

事故造成1人死亡。死者:汪某某,男,系上海启龙装运有限公司装卸工人。

(二)事故直接经济损失

事故造成直接经济损失人民币145万元。

四、事故现场勘查情况

事故发生在宝山区南大路363号中国铁路上海局集团有限公司上海货运中心桃浦站货场内。2021年11月12日14时左右,上海启龙装运有限公司董某某操作叉车在棚车车厢内铲运精己二酸货包过程中,货包吊带割破汪某某颈部动脉血管,导致事故发生。事发作业棚车号P64K3413159(棚车车内尺寸:长16.5m×宽2.5m×拱顶高2.82m),车厢内停放一辆牌号为沪B2-00012的厂内叉车,叉齿上铲挂两包精已二酸(尼龙编织袋,单件规格重量1吨、尺寸长1.2m×宽1.2m×高0.8m)。车厢内有精己二酸货包若干,货包为三层堆放形式。事发现场有大量血迹。

五、专家组技术鉴定报告

为查清事故原因,事故调查组委托上海市特种设备监督检验技术研究所专家组对2021年11月12日发生在南大路363号中国铁路局集团有限公司上海货运中心桃浦站(货场)发生的车辆伤害事故进行了现场勘查和技术分析,技术鉴定意见:

1.装卸作业处于狭小空间内,没有足够的安全防护和避让距离,火车车厢内没有照明,光线不足,是造成本起伤害事故的客观原因。

2.装卸工人作为两人配合作业的指令发出者,个人安全防护意识不强,对伤害后果的严重性预见不足;与车辆司机沟通协调不够,在未能确保自身安全的情况下向司机发出下一步作业的指令,遭受货包吊带刃口割伤,是导致伤害事故发生的直接原因。

3.作业单位基于历年“吨袋”装卸作业经验,未能充分认知到和识别出该装卸工艺的风险,并据此制定针对有效的安全操作规程,是本起事故发生的管理原因。

六、事故发生的原因和性质

(一)直接原因

装卸工人汪某某在狭小空间挂钩后,与叉车司机董某某沟通协调不够,没有退避到安全方位;董某某铲运第二个货包时前方视线遮挡,安全确认不够,导致汪某某被拖曳过程中的货包吊带割破颈部动脉血管导致死亡,是事故发生的直接原因。

(二)间接原因

1.装卸队长施某某现场巡检不仔细,对车厢内无照明、光线不足等作业环境存在的安全隐患未及时消除。

2.中国铁路上海局集团有限公司上海货运中心北郊经营部安全主管冯某某、上海启龙装运有限公司经理助理沈荣满安全管理不严格,安全技术交底不够,未结合实际采取相应的安全防范措施。

3.上海启龙装运有限公司安全生产主体责任落实不够,对作业环境风险管控不足,对装卸作业的安全措施落实不够,未完善有效的安全操作规程,未及时消除事故隐患。

(五)事故性质

综合上述分析,上海启龙装运有限公司“11·12”车辆伤害事故是一起生产安全责任事故。

六、事故责任的认定和处理建议

(一)对事故责任者的责任认定和处理意见

1. 装卸工人汪某某在狭小的空间挂钩后,与叉车司机董某某沟通协调不够,没有退避到安全方位,被拖曳过程中的货包吊带割破颈部动脉血管导致死亡,对事故发生负有主要责任,因其在事故中死亡,故不予追究。

2.叉车司机董某某在铲运货包时与装卸工人汪某某沟通协调不够,在前方视线遮挡的情况下安全确认不到位,对事故发生负有责任,建议宝山区应急管理局依法给予其行政处罚。

3.装卸队长施某某现场巡检不仔细,对车厢内无照明、光线不足等作业环境存在的安全隐患未及时消除,对事故发生负有管理责任,建议上海启龙装运有限公司根据企业相关规定给予其相应的处理,处理结果书面上报宝山区应急管理局。

4.中国铁路上海局集团有限公司上海货运中心北郊经营部安全主管冯某某、上海启龙装运有限公司经理助理沈荣满安全管理不严格,安全技术交底不够,未结合实际采取相应的安全防范措施, 建议中国铁路上海局集团有限公司上海货运中心、上海启龙装运有限公司根据企业相关规定,分别给予其相应的处理,处理结果书面上报宝山区应急管理局。

5.中国铁路上海局集团有限公司上海货运中心、上海启龙装运有限公司应按企业相关规定,对涉及本起事故的相关责任人员进行处理,处理结果书面上报宝山区应急管理局。

(二)对事故责任单位的责任认定及处理意见

上海启龙装运有限公司安全生产主体责任落实不够,对作业环境风险管控不足,对装卸作业的安全措施落实不够,未完善有效的安全操作规程,未及时消除事故隐患。对事故发生负有管理责任,建议宝山区应急管理局依法给予其行政处罚。

七、事故防范和整改措施

1.中国铁路上海局集团有限公司上海货运中心、上海启龙装运有限公司应按照“四不放过”的要求,召开事故专题会议,通报事故情况,举一反三,深刻吸取事故教训,认真分析事故原因,针对事故中暴露出的问题,切实采取整改措施,防范事故再次发生。

2.上海启龙装运有限公司应进一步落实安全生产主体责任,加强作业现场安全管理,对作业现场环境进行风险辨识,结合实际制定相应的操作规程,防止事故再次发生。

3.中国铁路上海局集团有限公司上海货运中心应加强货场管理,督促装运单位自觉遵守各项安全制度和操作规程。 

4.大场镇人民政府应进一步加强对属地企业的安全监管,督促企业依法落实安全生产主体责任,落实安全措施,确保生产安全。

 

                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                

 

                                                                  上海启龙装运有限公司“11·12”车辆伤害事故调查组

                                                                                      2021年12月30日


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