黄磊委员：
您好！非常感谢您对长期护理保险制度试点工作的大力支持。您提出的“关于让长护险拒绝“买汏烧”的建议”相关提案已经收悉，提案中就如何进一步推进我区长护险试点提出了诸多实质性、可行性的对策和建议，这对于我们进一步做好长护险试点工作有较大的启发和帮助。现将有关情况答复如下：
本市长期护理保险制度自2018年1月1日起正式启动试点，区委、区政府高度重视，成立我区长护险制度试点工作领导小组，制定我区长护险制度试点工作实施方案，明确区医保局:牵头推进本辖区内长期护理保险的实施工作，负责本辖区内长期护理保险需求评估管理工作，负责本区符合条件的评估机构、各类护理服务机构协议化管理以及长期护理保险基金的监督管理工作，会同区民政局、区卫生健康委协同推进老年照护统一需求评估工作。区发展改革委:负责长期护理保险试点工作的政策协调。区民政局: 负责养老服务机构开展长期护理服务的行业管理，统筹全区的养老服务资源。协同区医保局、区卫生健康委共同推进老年照护统一需求评估工作，并落实长期护理保险和养老服务补贴政策的衔接工作。区卫生健康委:负责本区定点医疗机构、评估机构开展长期护理服务及评估的行业管理，加强对长期护理保险中各类护理服务的技术指导，实施评估人员的培训和评估质控管理；推进落实本区医疗机构中的护理性床位与治疗性床位分类登记。区财政局：按照财政补助政策提供相应的经费保障，确保长期护理保险试点工作管理所需的运行经费，安排相关主管部门的专项经费。各街镇（园区）：做好组织、宣传、发动、排摸工作；根据区域的实际情况，落实人员配置、经费投入、支持保障等工作。
试点工作启动后，各街镇、园区统筹推进，各职能部门密切配合，攻坚克难，积极响应民众所需，全力保障试点工作平稳有序运行。
一、主要工作
按照本市长护险试点工作“规范发展、提质增效”的总体思路，我区坚持以问题为导向，优化工作措施。通过采取“管、改、防、控”的有效措施，对长护险定点机构规范运行的管理工作实现三个转变：在长护险居家服务机构的定点纳保上，实现由“促培育”向“严准入”转变；在定点机构的服务、评估上，实现“重数量”向“重质量”转变；在对机构的日常监管上，实现由“线下管”向线上线下的“精细管”转变。持续推动宝山区长护险机构定点布局更趋合理，服务更规范有序，评估更公平公正，监管更严格有力。
（一）全覆盖检查，加大监督管理力度
在长护险的监管工作上，以“点线面”织就立体监管网络，所谓“点”是指长护险定点机构的内部管理，要求机构明确分管长护险工作的“第一责任人”，建立健全长护险各项内部管理制度和工作流程。所谓“线”是区医保卫生联合的全覆盖监管，职能部门形成常态化联合监管，合力保障长护险基金使用安全。所谓“面”是各机构所属街镇的区域管理，各街镇与区医保局密切协作，发挥好长护险工作的纽带和桥梁作用，能第一时间发现问题并及时核实上报。
同时，监督检查采取“四步走”不断加大监管力度、提升监管质量。一是突击检查，不打招呼、不留死角，全方位查找机构存在的问题倾向和违规隐患；二是指导整改，针对机构存在问题，明确整改方向，强化责任追究，促进机构自律管理；三是整改追踪，严格设置整改限期，加大督促检查力度和密度，严格督导，确保落到实处。四是建立诚信档案机制，实行“一户一档”，所有违规情况都被记入诚信档案，同时将严重违规的护理员列入黑名单，进行重点监控。
（二）结合大调研 ，加强持续改进准度
一是广泛走访调研。一方面，通过走访机构“问需求”，了解目前运营情况、存在难题，并充分听取对我区长护险管理工作的意见和建议；另一方面，通过走访村居委“访民意”，收集对长护险服务的评价和问题，找准问题症结，探索解决方案，力求提高居民满意度，有效降低投诉举报。二是实施课题研究。联合第三方制定调查问卷回访满意度，对目前普遍反映的共性问题进行梳理和归纳，总结探讨下阶段完善的路径和模式，对推动长护险存在的不足之处研究探讨合理化对策。三是形成工作汇报。从长护险居家护理机构规范发展着手，全面分析我区长护险居家护理工作开展情况，并就下一步工作提出建议措施和具体打算，经过区委常委会、区政府常务会议原则同意，从而为我区长护险试点工作深入推进和规范发展奠定基础。
针对评估问题。通过加强监督检查，通过诫勉谈话、飞行巡检等形式，进一步规范评估机构评估行为、加强评估机构自身管理。同时，积极加强与卫健委、民政的沟通协作，进一步加强对评估机构的行业管理。在评估队伍上，评估机构开展评估工作质量考核，引入评估人员准入、淘汰机制；并由评估机构统一为评估人员购买人身意外保险、并适当提高评估人员评估报酬，提高评估人员的安全保障和工作积极性；同时，积极取得区卫健委、区民政局的支持，加强评估队伍建设，确保评估质量，促进我区统一需求评估工作更加规范、更加公正。
针对服务问题。坚持以问题为导向，规范定点机构服务行为，根据本市长护险服务规程和我区运行实际，继续加大分层培训力度，持续规范机构服务行为，禁止护理机构提供家政服务，稳步提升长护险服务质量。护理机构完善内部培训和考核机制，加强对护理人员的在岗培训和服务质量考核，禁止护理人员提供家政服务，有效提升长护险护理服务水平。
针对宣传问题。持续加强正面宣传引导，印制长护险居家护理服务项目告示在居家护理机构张贴，修订编印政策问答手册发放给申请对象。从创新宣传品形式、内容和方法入手，采用实用性、美观性、知识性融为一体的毛巾、棉签等宣传品，锁定重点服务人群，注重社区宣传，通过社区工作人员、志愿者等开展有针对性的、正面的宣传引导，杜绝护理机构“扫楼式”、“拉客式”营销宣传，禁止通过承诺提供家政服务、减免个人自负费用等不合理手段诱导长护险对象。
（三）依托约谈，提高预警防范强度
一是开展集体约谈抓防范。组织召开全区长护险定点机构集体约谈会议，通报不规范行为和案例，以案为鉴，提高机构责任意识和警惕感，让“规范”沉下去。二是进行个别针对性约谈。对于存在举报投诉，并在监督检查过程中多次出现问题的护理机构，采取一对一约谈强震慑，做到早介入、早处置，明确整改期限，重点抓整改落实，确保督促整改到位、落实到位，切实严防长护险基金流失，把苗头性问题扼杀在摇篮中。三是探索建立行业自律组织。建立长护险居家护理行业自我管理组织，通过互相学习、互相监督、交叉检查形成行业自律规范，提升服务水平。
（四）注重经验，提升区域管控精度
经过2016、2017两年的高龄试点以及2018年长护险一年的试点，验证了按街镇划分护理服务区域的工作措施具有较强的科学性和合理性。继续坚持按街镇划分护理服务区域不仅有利于实施集中管理，提高组织协调的效率，也避免了无序竞争带来的风险。2019年下半年至2020年上半年，由局主要领导带头按街镇开展长护险专题调研，加强与街镇、机构的沟通协作，强化街镇的区域管理作用，切实提高工作成效，加强区域管理的精准度。
对于定点居家护理机构，按照区域需求严把准入关。一方面，加强与区卫健委的前期沟通，做好事前把控；另一方面，综合考虑区域的实际护理需求现状，结合“人护比”、老人接受度、潜在需求等因素，并充分听取相关街镇意见，确保机构布局更加科学合理。
二、工作措施
以确保宝山区长护险健康可持续发展为目标，坚持长护险工作区域管理，发挥街镇统筹管理职责，严控入口关、把好质量关、强化督查关，进一步深化长护险试点，切实维护长护险基金安全。
（一）以需求评估为重点严控入口关
严格落实本市新修订的统一需求评估办理流程实施细则，进一步规范统一需求评估的办理流程。同时，对评估机构建立激励约束机制，进一步加强质量控制，切实提高评估质量，确保评估工作更加公平规范、评估结果更加科学公正。
1、针对初次评估和期末评估定义不清，申请人可多次申请初次评估的问题，本次修订明确：初次评估为申请人的首次评估，同时，明确因个人原因超过评估结果有效期重新申请的，视作期末评估。
2、针对评估结果确认环节，未建立公示机制、接受社会监督的问题，本次修订增加了评估公示环节，评估结果在申请人所在居（村）委或社区事务受理中心等处进行公示，接受社会监督，公示期为15天。
3、针对状态评估未规定明确“门槛”，申请人可反复申请状态评估的问题，本次修订明确：申请人因3个月内发生急诊留观或住院等情况而导致身体状况和生活自理能力发生明显变化的，方可申请状态评估。确有特殊情况需要申请状态评估的，由区医保部门会同相关部门或街镇共同确认。
4、针对状态评估只有参保人员提出后经评估“升”等级，却没有第三方提出后经评估“降”等级的问题，此次修订明确：在日常管理、监督检查中发现评估机构违规或评估结果存在异常，或者经社区卫生服务中心或其他经授权的第三方机构判断评估对象失能状态有较大改善的，区医保部门可以安排评估机构对评估对象进行状态评估。
5、针对社会各界关于“评估标准较松、健康老人通过评估”等问题，落实长护险的要求，还原长护险试点本真，进一步完善了评估标准，自2020年4月中旬启用。新修订的评估标准2.0版在原有11种疾病的基础上，增加到了42种疾病种类，但适当降低了整体疾病权重比例。通过进一步严格评估相关内涵分值、指标，基本遏制活力老人评估通过的可能性，有效甄别轻度失能老人的等级评定。
（二）以规范管理为基础把好质量关
1、统一思想，加强组织领导。提高对长护险试点工作规范管理的认识，坚持按街镇划分需求评估、护理服务区域，充分发挥区、街镇两级的组织领导作用。各街镇建立健全长护险试点工作领导小组，组建由各居（村）委相关人员组成的街镇长护险协管队伍（兼职），统筹管理区域长护险试点工作。
2、完善环节，提升工作能效。建立长护险申请预审机制，充分发挥各街镇长护险协管队伍作用。一是初步核实。对新申请老人发放长护险规范指导手册、做好宣传引导，进行“一对一”政策解读，明确告知老人长护险不提供家政服务，并对其近期生活状况、自理能力等进行初步核实。二是有序恢复存量。对疫情期间暂停服务的存量老人，在对其近期生活状况、自理能力等进行核实后，如确实需要长护险护理服务而不是家政服务的方可恢复服务。三是有效落实评估公示。各居（村）委配合在居民小区做好评估结果的公示，确保评估结果接受社会监督。四是监督服务质量。对在服务老人，做好护理内容、护理质量的关怀工作，监督护理人员是否存在提供家政服务等违规行为。
3、落实责任，强化服务规范。落实定点机构主体责任，加强自身管理，进一步规范需求评估和护理服务行为，严格长护险护理服务项目范围，禁止提供家政服务。服从街镇的统筹管理，完善培训和考核机制，加强在岗培训和质量考核，有效提升评估和护理服务水平。鼓励和支持评估机构和居家护理机构购买第三方责任保险，防范服务过程中的风险，为评估人员、服务对象和护理人员保驾护航。区医保局会同区卫健委、区民政局，加大对定点机构的规范管理和业务指导力度；区医保局协同区人社局，加强培训质量监管，提升居家护理人员整体素质和服务水平。
（三）以多措并举为手段强化督查关
落实本市新修订的基本医疗保险监督管理办法，进一步丰富监管手段，加大督查力度。一是针对居家上门等重点环节，根据市局统一布署，加强过程管理，开展长护险专项治理。二是坚持医保卫生联合执法机制，加大监管力度，对空签到、提供家政服务等重点违规行为积极开展飞行巡检。三是强化约谈机制和诚信档案机制，机构发生空签到、提供家政服务等违规情况记入诚信档案，并会同相关街镇开展诫勉谈话，重点对后续整改情况进行跟踪督查。四是充分发挥行业自律组织作用，通过行业自我管理、互相监督、交叉检查有效形成行业自律。五是引入第三方机构，开展居家护理机构满意度和考核要素调查。六是推进我区长护险居家护理三级监管平台试点工作，通过感应设备，自动记录护理人员签到签出情况，并可实现后台实时监控，逐步为长护险监管工作提供更有效、更精细的手段。
在长护险试点推进过程中，市医保局、市民政局牵头，将继续对接居家失能老人的需求，对长护险适宜支付的服务形式、项目等分类作进一步研究，区医保局会积极配合开展相关调查研究、收集群众呼声，为市级部门决策提供参考。
近期，由区医保局主要领导、分管领导带队，与12个街镇主要领导、分管领导、街镇长护险工作领导小组及我区2个评估机构逐一对接，落实上述各项工作措施，强化区块联动，加强过程管理，逐步有序放开申请受理和恢复服务，确保长护险管控目标在宝山区域有效落实。