关于印发《2022年宝山区医疗保障工作要点》的通知

2022年宝山区医疗保障工作要点

2022年，宝山区医疗保障局将继续以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，深入学习贯彻习近平总书记考察上海重要讲话、对上海的重要指示和对医保工作的指示批示精神，全面贯彻落实党的十九大和十九届历次全会精神，在区委、区政府的坚强领导下，根据2022年上海市医疗保障工作会议精神，对标《上海市医疗保障2022年工作要点》，践行“人民城市人民建，人民城市为人民”重要理念，以人民健康为中心，努力为人民群众提供全方位全周期的医疗保障，着力提升人民群众的获得感、幸福感、安全感。

一、聚焦从严治党，全面提升医保队伍战斗力

（一）坚持党建引领，自觉践行初心使命

坚持党对医疗保障工作的全面领导，牢牢把握新发展阶段新要求，服从服务于宝山发展新格局。深入学习宣传贯彻党的十九届六中全会、党的二十大精神，引导全局党员干部切实增强“四个意识”、坚定“四个自信”、坚决做到“两个维护”，不断提高政治判断力、政治领悟力、政治执行力。进一步拓展党史学习教育成效，巩固深化“我为群众办实事”实践活动成果，持续解决人民群众在医疗保障领域“急难愁盼”问题，用心用情用力服务群众惠民生。

（二）推进全面从严治党，抓好干部队伍建设

加强常态长效的作风建设，深化完善“四责协同”机制，落实落细党风廉政建设责任项目。在建章立制上求突破，坚持巩固以制度管人、管事、管权和防范风险的良性机制。不折不扣落实巡察整改工作，举一反三，查漏补缺，实现标本兼治。加强干部教育培养，继续推行“骨干制、师徒制、轮岗制、辅助制、进修制”五项制度，有计划地选送年轻干部至市层面、国家层面挂职学习，形成内部全方位的人员梯度培养、业务骨干培育工作体系。全面提高新形势下医保干部履职能力，以更加奋发有为的精神状态奋进新征程、建功新时代，扎实推进医疗保障工作高质量发展。

（三）加强法治政府建设，积极推进依法行政

深入学习宣传贯彻习近平法治思想，推动落实普法责任制，提高依法行政水平。依法保障医保“放管服”重点任务开展，规范重大行政决策程序，加强行政规范性文件管理。充分发挥法律顾问参谋和助手作用，对重大执法决定进行严格审查把关，提升本局医保依法行政专业化水平。

二、坚持稳中求进，完善多层次医疗保障体系

（四）推进医保惠民，落实基本医疗保险制度

贯彻落实本市基本医疗保险各项制度，稳步做好职工医保年度转换。根据市医保工作部署推进职工医保门诊共济保障制度和个人账户改革。做好城乡居民医保相关工作，推进大学生持社保卡就医结算。落实“三孩”政策实施后的生育保险待遇，贯彻生育医疗费补贴标准适当提高。完善医保异地结算和协查机制，推进长三角医保异地结算和经办服务衔接“一码通办”，助力长三角一体化发展。稳妥推动本市新版药品目录落地执行，做好目录新增药品配备、使用、支付等方面情况监测，切实增强群众用药可及性。

（五）优化管理举措，推进长护险健康有序发展

依托“一网统管”健全长护险“长护e安”3+1管理平台，进一步在街镇层面推广使用“长护e安”管理系统。坚持区域管理机制，发挥街镇统筹职能，落实本市深化长护险试点管理举措。完善本区居家护理机构考核办法，签订承诺书明确负面清单，构建状态评估主动发起流程，健全评估异常结果修正机制，持续强化长护险规范管理。继续开展诚信服务示范机构、“百里挑一”最美护理员推优评先，培育护理员职业归属感，促进护理机构规范健康发展。

（六）实施精准救助，夯实医疗救助兜底保障基础

贯彻落实本市健全重特大疾病医疗保险和救助制度实施方案。全覆盖应用“医保e助”平台，优化完善医疗救助业务流程，做实医疗救助“免申即享、免单即办、免跑即领”。探索救助对象预警识别机制，加强区级相关部门、街镇（园区）之间信息共享、互通联动，通过动态监测、提前介入，实现精准帮扶、分类救助，织密织好兜底保障网。探索特殊人群医疗补助免申即享。

（七）做好保障支持，助力常态化疫情防控

继续做好新冠肺炎确诊及疑似患者救治费用、疫苗接种及核酸检测费用保障工作。做好常态化疫情防控相关政策措施，持续加强内部疫情防控举措，做好医保中心窗口防疫安全。

三、落实深化医改，服务重大发展战略

（八）强化医保预算管理，推进医保支付方式改革

坚持医院协商协调机制，科学制定预算分配方案，实施医疗机构考核结果与医保预算分配紧密挂钩。落实医保支付方式改革，并在总额预算框架下，深入推进区域内一二级定点医疗机构实施按大数据病种分值付费（DIP）试点。

（九）推进阳光采购工作，落实药品耗材集中带量采购

继续将阳光采购工作纳入医保考核内容，坚持阳光采购与医保预算额度挂钩的管理措施。落实国家组织集中采购工作中医保资金结余留用工作，督促定点医疗机构完成药品集中带量采购用量、推动高值医用耗材集中带量采购落地执行。

（十）规范定点机构管理，支持定点机构高质量发展

坚持保基本、强基层，注重区域平衡，补齐短板资源，方便就医购药的原则，进一步优化区域医保定点布局，支持高水平、特色化、多元化医药机构，将符合条件的医药机构纳入医保定点。落实上海市对区域医疗中心和紧密型医联体的医保支持举措，支持托管公立医疗机构合理发展。实施本区双通道药店遴选，方便患者配药。进一步规范和完善医保定点机构考核评价工作。加强“两定”协议管理，做好指导、督促和履约考核工作。

（十一）优化营商环境，助推生物医药产业发展

为符合条件的医疗服务项目、医用耗材纳入医保提供支持，促进创新技术尽快投入临床使用。支持定点机构在税收、医疗服务质量等方面为地区经济和社会发展多做贡献。做实区生物医药产业服务站医保“金牌店小二”，扎实推进“医保医企面对面”活动，落实八项服务承诺，助推宝山打造上海科创中心主阵地。 

四、提升监管效能，完善监管制度体系建设

（十二）规范全流程执法，严格落实“三项制度”

加强行政执法“三项制度”落实情况监督，主动配合接受纪检监察部门对本局监督检查执法现场巡查，确保执法公正规范。健全并落实医疗保障行政执法公示、执法全过程记录、重大执法决定法制审核等制度。加强干部职工法治学习实践，持续开展依法行政专题培训，提高行政执法队伍人员法律素养、业务技能和行政执法能力。

（十三）健全综合监管制度，巩固打击欺诈骗保成效

加大欺诈骗保打击力度，继续开展打击欺诈骗保宣传和专项治理，聚焦重点领域，健全“一案多查、联合惩处”工作机制。强化与卫健委、公安、纪检监察、市场监管、民政等部门联合执法、行刑衔接、行纪衔接等合力监管措施，主动对接移交违纪线索，推进信息共享和监管结果协同运用。建立区级医保社会监督员制度，广泛动员社会各界参与医保基金监管，规范用好举报奖励机制，协同构建基金安全防线。

（十四）完善医保诚信制度，健全医疗保障信用体系

进一步强化落实医保医师、医保药师违规记分管理，拓展建立区级三类机构及医保医师、医保药师、长护险居家服务人员等重点关注名单制度，初步形成信用信息共享、结果公开的信用管理制度。同时，对重点关注名单实行动态管理，并与市医保局实现信息互通，对失信人员开展联合惩戒。加大行业内通报与典型案例曝光力度，形成震慑效应。

（十五）推进智能监管应用，强化医保智能监管体系建设

推进年内新纳保三类机构智能监管系统（定点医疗机构医保智能监管系统、定点药店人脸识别智能监管系统、长护险“长护e安”3+1管理平台）的落实安装，强化智能系统实际应用，进一步提升机构数据应用能力、医保管理力度和精准度。推进打造区内智能监管全覆盖体系，实现全方位、全流程、全环节智能监管。

五、优化医保公共管理，持续提升服务能级

（十六）坚持需求导向，深化医保“靶向服务”

认真落实“促发展、保安全”大走访、大排查及医保系统领导干部“帮办”工作，建立完善问题发现、反馈、整改的闭环工作机制，促进提高医保公共服务整体水平，推进“十四五”医疗保障服务示范工程建设。完善群众工作机制，全覆盖调研走访，完善基层意见建议收集机制，开设点对点24小时医保医企服务热线。

（十七）升级经办便捷服务，构建高效服务体系

精简办事流程，探索医保经办“承诺制”和“容缺受理制”。升级“便民服务3.0”，落实服务大厅全程“陪办”制度，做好帮困结对工作。继续拓展“一网通办”“不见面服务”和在线“好办”“快办”事项。实现医保经办日常高频事项“网上办”、推进医疗救助“自动办”以及医保自助服务社区嵌入，方便群众“就近办”。开展医保经办服务技能比武，提升经办服务质效。     

（十八）加快打造“智慧医保”，促进医保数字化转型

整合医疗、医药、长护险、监管、医保经办等功能，建成涵盖智能监管、智能经办、智能分析的“智慧e保”监督管理系统，推动医保服务的数字化转型和医保管理的智能化提升。贯彻医保信息业务编码标准，实现数据互认,推进国家医保信息平台本区全面建设落地，实现14个子平台全面上线，为高效能治理打下基础。丰富“医保电子记录册”和“医保电子凭证”应用场景，全面实现“脱卡”“免册”就医和购药。推进区120急救车上全面实施医保实时结算。

六、加强医保自身建设，提高医保整体运行效能

（十九）持续强化政策宣传，增强宣传实效和影响力

继续开展医保政策“三进”活动以及线上巡回讲座，有效答疑解惑。借助定点机构、企业等平台，积极开展医保政策培训。依托宝山医保微信公众号等渠道，积极开展医保政策宣传。修订编印发放反医保欺诈宣传册、《宝山医保服务指南》、住院病人告知书、长护险指导手册等，进一步提高本区医保政策知晓率。

（二十）扎实做好专项工作，全面夯实履职基础

规范做好政务信息公开，加强政务信息报送工作。强化保密宣传教育，进一步筑牢思想防线，定期开展保密设备检查，保障涉密网络环境安全。落实推进档案数字化改革，强化档案安全保护和管理，规范档案的调取和查阅，确保所有档案安全整齐规范有序，满足医保档案资源的利用需求。