2024年11月22日，位于宝山区月浦镇蕰川路5411号上海马仁金属制品有限公司厂房内发生一起坍塌事故，导致1名工人死亡，直接经济损失138万元。根据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）《上海市安全生产条例》和《上海市实施〈生产安全事故报告和调查处理条例〉的若干规定》等有关规定，成立了由宝山区应急管理局、宝山区人民检察院、宝山公安分局、宝山区总工会、月浦镇人民政府等单位组成的事故调查组。经调查认定，上海马仁金属制品有限公司“11ž22”坍塌事故是一起因企业责任主体未落实，未严格落实现场安全监管，工人施工不当而发生的一般生产安全责任事故。现将事故调查、分析等情况报告如下：
一．事故相关单位情况
（一）事故发生单位：上海马仁金属制品有限公司
上海马仁金属制品有限公司（以下简称“马仁金属”）成立于1997年4月4日；住所：上海市宝山区蕰川路5411号；企业类型：有限责任公司（自然人投资或控股），法定代表人：金建刚；统一社会信用代码：91310113630831802W；证照编号：13000000202201040270；经营范围：钢结构加工制造；板金设备修造；电机修理、喷沙、油漆服务。【依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动】
二．实际用工关系
2024年11月21日，马仁金属实际控制人金某某通过电话联系临时工人赵某某，询问能否帮忙拆除两堵隔墙，并口头承诺按照实际工作量进行劳资结算，赵某某答应后又通过电话联系另一临时工人张某某（死者），约定11月22日早上，赵某某、杨某某（系赵某某妻子）和张某某等三人前往马仁金属共同进行拆墙作业。
三．事故发生经过和应急救援情况
2024年11月22日6时许，赵某某带领临时工人张某某、杨某某共3人，携带作业工具到达宝山区月浦镇蕰川路5411号马仁金属厂房，开始对厂房南侧南北朝向的隔墙进行拆除作业。期间，马仁金属未对进场人员进行人员登记及相关安全教育和技术交底，施工现场无监管人员。7时20分许，赵某某回家拿工具，现场留下张某某和杨某某继续施工。至8时03分左右，张某某站在隔墙东侧的木制长凳上用榔头敲打墙眉时，因墙壁失稳突然向东侧倾倒，张某某从长凳上跌落至地面，被坍塌的围墙埋压。事故发生后现场工人拨打120电话，120急救车将其送往第九人民医院抢救，经抢救无效死亡。
四.事故人员伤亡及直接经济损失
（一）人员伤亡情况
事故造成1人死亡。死者：张某某，男，系临时用工人员。
（二）事故直接经济损失
事故造成直接经济损失人民币138万元。
五．事故现场勘查情况
事故发生在宝山区月浦镇蕰川路5411号马仁金属厂房外部南侧过道内。上方为彩钢板搭建的屋顶，事发位置位于底层过道中间部位，东侧有房间4间，西侧有房间2间。现场地面遍布散落的砖墙碎块，坍塌的墙体为单墙结构，宽3.6米*高2.6米，有部分墙体压在一个木制长凳上，长凳自西向东倾倒，斜靠在墙面上，地面有蓝色安全帽1个。
六．事故发生的原因和性质
（一）直接原因
临时用工人员张某某在无安全措施的情况下，站在长凳上使用木榔头敲击墙眉，因墙壁失稳向木凳一侧倾倒，导致其跌倒至地面后，又被木凳和部分墙体埋压是事故发生的直接原因。
（二）间接原因
1.自然人赵某某，未落实现场安全防护措施，现场监管不力，未及时消除事故隐患。
2.马仁金属实际控制人金某某，未严格督促、落实施工现场的安全生产，未及时制止工人冒险作业行为，消除生产安全事故隐患。
3.马仁金属安全生产主体责任未落实，未履行报备程序，未制定施工方案，现场监管不严格，未严格执行作业安全操作规程，未及时制止工人冒险作业行为。
（三）事故性质
综合上述分析，上海宝山马仁金属制品有限公司“11·22”坍塌一般事故是一起生产安全责任事故。
七．事故责任的认定和处理建议
（一）对事故责任者的责任认定和处理意见
1. 临时用工人员张某某在无安全措施的情况下，站在长凳上使用木榔头敲击墙眉，因墙壁失稳向木凳一侧倾倒，导致其跌倒至地面后，又被木凳和部分墙体埋压，对事故发生负有责任，因其在事故中已死亡，故不予追究。
2.自然人赵某某，未落实现场安全防护措施，现场监管不力，未及时消除事故隐患，对事故发生负有责任，建议企业根据相关规定给予处理，处理结果书面上报宝山区应急管理局。
3.马仁金属实际控制人金某某，未严格督促、落实施工现场的安全生产，未及时制止工人冒险作业行为，消除生产安全事故隐患，对事故发生负有管理责任，建议宝山区应急管理局依法给予其行政处罚。
（二）对事故责任单位的责任认定及处理意见
马仁金属安全生产主体责任未落实，未履行报备程序，未制定施工方案，未严格执行作业安全操作规程，未及时制止工人冒险作业行为，现场监管不严格，对事故发生负有责任，建议宝山区应急管理局依法给予其行政处罚。
八．事故防范和整改措施
1. 马仁金属应按照“四不放过”的要求，召开事故专题会议，通报事故情况，举一反三，深刻吸取事故教训，认真分析事故原因，针对事故中暴露出的问题，采取整改措施，防范事故再次发生。
2. 马仁金属应进一步落实安全生产主体责任，建立健全企业安全管理制度，规范承发包业务关系，加强作业现场监管，严格落实作业安全管理规定，强化从业人员岗位安全教育，落实安全保障措施。
4.行业主管部门应加强小型工程的监督与管理，进一步强化指导街镇园区对小型工程项目的巡查、发现及管理，及时、全面的掌握信息，规范管理。
5.月浦镇人民政府应进一步加强对管辖范围内企业的日常监管，针对该起事故，及时约谈企业主要负责人，强化安全责任意识，提升安全水平。
宝山区政府事故调查组
2025年1月20日