2021年8月23日12时30分，位于宝山区薀藻南路358号混凝土搅拌站内, 上海亚冉实业有限公司发生一起窒息事故，导致一名工人死亡。根据《中华人民共和国安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）、《上海市安全生产条例》和《上海市实施〈生产安全事故报告和调查处理条例〉的若干规定》等有关规定，成立了由宝山区应急管理局、宝山区公安分局、宝山区总工会、淞南镇人民政府等单位组成的事故调查组。现将事故调查、分析等情况报告如下：
一、事故基本情况
（一）事故相关单位情况
1.场地出租单位：上海一钢建设有限公司
上海一钢建设有限公司成立于1992年12月3日；住所：上海市宝山区长逸路15号东区一路三楼；法定代表人：王安安；公司类型：有限责任公司（自然人独资）；统一社会信用代码：91310113133402636G；经营范围：建筑工程、设备安装、工程承包、土方工程、装潢工程、市政工程；商品混凝土制造、加工；水泥预制构件、金属结构件制作；五金加工、水泥制造；建材批兼零；建、构筑物拆除；在冶金工艺设计、冶金设备专业科技领域内的技术开发、技术转让、技术咨询、技术服务；电脑图文设计、制作；婚前礼仪服务；服装及针纺织品加工、销售；建筑设计；工业设计；园林绿化工程；物业管理服务；软件开发、销售（除计算机信息系统安全专用产品）；从事货物及技术的进出口业务；货物专用运输（罐式容器）。
2.混凝土业务承包单位：上海亚冉实业有限公司
上海亚冉实业有限公司成立于2014年7月21日，住所：上海市金石路1688号D-1321；法定代表人：徐云；公司类型：有限责任公司（自然人投资或控股）；统一社会信用代码：91310113398691269U；经营范围：建筑材料、金属材料、混凝土预制构件、化工原料及产品（除危险化学品）、五金电器的批发兼零售；钢结构工程；建筑工程；绿化工程；货运代理；会务会展服务；商务信息咨询。
3.设备维修单位：吴中经济技术开发区越溪瑞斯嘉机电经营部
吴中经济技术开发区越溪瑞斯嘉机电经营部成立于2019年1月2日，住所：苏州吴中经济开发区越溪街道溪祥路41号；经营者：何炳武；组织形式：个体经营；统一社会信用代码：92320506MA1XPY147U(1/1)；经营范围：销售、维修、安装：机电设备、机械设备；销售、安装：环保设备、自动化设备、电子设备、电子元器件、机电产品、五金交电、计算机及软硬件；从事自动化设备、机电设备技术领域内的技术开发、技术转让、技术咨询、技术服务。
（二）合同签署情况
2019年5月31日，上海一钢建设有限公司与上海亚冉实业有限公司签订《混凝土承包协议》，承包期限为三年，自2019年6月1日起至2022年5月31日止。上海一钢建设有限公司将场地设备（老2方机、新4方机）、相关混凝土业务承包给上海亚冉实业有限公司经营，由上海亚冉实业有限公司承担日常安全管理，并按照上海一钢建设有限公司资质要求经营。上海亚冉实业有限公司承包该搅拌站内2方机及4方机生产线，从事混凝土生产经营活动。
2020年11月20日，上海亚冉实业有限公司与吴中经济开发区越溪瑞斯嘉机电经营部签订《搅拌设备维修及保养合同》，合同期限自2020年12月31日起至2024年2月8日止，由瑞斯嘉机电经营部安排石某某、江某某2名工人负责承担两套生产拌合楼设备维修及保养（设备包含骨料仓、搅拌楼、输送带、主机等），并负责平皮带地笼、斜皮带、拌楼地面以上的清洁卫生，拌机内的打结料清理，确保材料称量精确，生产过程中卸料顺畅。
上海亚冉实业有限公司委派徐某为现场负责人；吴中经济开发区越溪瑞斯嘉机电经营部委派谢某某为现场负责人。
二、事故发生经过和应急救援情况
2021年8月23日在薀藻南路358号混凝土搅拌站内，上海亚冉实业有限公司共有6人参与混凝土生产及设备维修工作，现场负责人徐某；装载机驾驶员简某某；操作工黄某某、何某某；维修工江某某、石某某。日常工作时间为：早7点至11点半，下午13点半至晚19点，晚间根据生产进度自晚19点至晚22点。日常设备维修时间为16时至18时之间，因该时间段场外道路交通拥堵，车辆无法进出，基本处于停产状态。
2021年8月23日12时30分左右，吴中经济开发区越溪瑞斯嘉机电经营部维修工人江某某，在未通知现场负责人徐某及其他相关人员的情况下，自行前往作业现场4方机料斗，对该料斗进行疏通检修工作，且未挂牌操作。此时，因场外的石子原料运输至搅拌站后卸在场地上，影响车辆通行，故徐某临时安排装载机驾驶员简某某将地上的石子铲至4方机料斗，以备下午继续生产。当装载机驾驶员简某某将一铲斗石子（约重3吨）倒入4方机料斗时，听到有人在叫喊，便将装载机停下，后立即通知现场负责人徐某。徐某得知情况后，带领现场工人赶赴4方机料斗施救，将料斗内石子清出，发现维修工江某某被压在石子下。事故发生后，现场人员拨打120电话，后将维修工江某某送往吴淞医院抢救，于8月24日凌晨5时抢救无效死亡。
三、事故造成的人员伤亡及直接经济损失
（一）人员伤亡情况
事故造成1人死亡。死者：江某某，男，系吴中经济技术开发区越溪瑞斯嘉机电经营部工人，从事搅拌站维修工作。
（二）事故直接经济损失
事故造成直接经济损失人民币150万元。
四、事故现场勘查情况
事故发生在宝山区蕰藻南路358号上海亚冉实业有限公司搅拌站内。2021年8月23日12时30分左右，吴中经济开发区越溪瑞斯嘉机电经营部检修工人江某某在料斗内进行疏通检修作业时，上海亚冉实业有限公司装载机驾驶员简某某将铲斗内约重3吨的石子倒入料斗过程中，将正在检修的工人江某某压在料斗中导致其窒息，后经抢救无效死亡。事故场地为蓝色大棚区，堆放有大量石子、细沙。事故发生点停有一辆黄色装载机，铲斗停靠在料斗上方，铲斗、料斗内均残留有石子，料斗成锥形，深约2.5米，长约3米，宽约3米。
六、事故发生的原因和性质
（一）直接原因
维修工人江某某安全防范风险意识不强，违反操作规程，未警示挂牌，在未告知的情况下单独进行检修工作，导致装载机驾驶员在不知道料斗维修的情况下，将石子倒入料斗致其窒息死亡，是事故发生的直接原因。
（二）间接原因
1.上海亚冉实业有限公司现场负责人徐某，安排装载机驾驶员作业时，未对料斗进行现场查看，未及时消除事故隐患。
2.上海亚冉实业有限公司装载机驾驶员简某某，作业期间疏于观察，未及时发现料斗中有维修人员。
3.吴中经济开发区越溪瑞斯嘉机电经营部谢某某，对员工安全教育不够，未严格督促工人遵守作业规范及操作规程。
4．上海亚冉实业有限公司作业现场安全管理不严，督促检查和现场监护不够，对驻场维修工人统一协调管理不够，未及时消除事故隐患。
5. 上海一钢建设有限公司对承包经营单位及维修单位统一协调管理不够，对承包经营单位及维修单位落实作业安全要求和安全措施监督检查不到位。
（五）事故性质
综合上述分析，上海亚冉实业有限公司“8·23”窒息事故是一起生产安全责任事故。
六、事故责任的认定和处理建议
（一）对事故责任者的责任认定和处理意见
1. 维修工人江某某安全防范风险意识不强，违反操作规程，未警示挂牌，在未告知的情况下单独进行检修工作，对事故发生负有直接责任，因其在事故中死亡，故不予追究。
2.上海亚冉实业有限公司现场负责人徐某，安排装载机驾驶员作业时，未对料斗进行现场查看，未及时消除事故隐患，对事故发生负有管理责任，建议宝山区应急管理局给予其行政处罚。
3.上海亚冉实业有限公司装载机驾驶员简某某，作业期间疏于观察，未及时发现料斗中有维修人员，对事故发生负有责任，建议上海亚冉实业有限公司按照企业相关规定给与其相应处理，处理结果书面报宝山区应急管理局。
4.吴中经济开发区越溪瑞斯嘉机电经营部谢某某，对员工安全教育不够，未严格督促工人遵守作业规范及操作规程，对事故发生负有管理责任，建议吴中经济开发区越溪瑞斯嘉机电经营部按照企业相关规定给予其相应处理，处理结果报宝山区应急管理局。
5.上海亚冉实业有限公司作业现场安全管理不严，督促检查和现场监护不够，对驻场维修工人统一协调管理不到位，未及时消除事故隐患，应按企业相关规定，对涉及本起事故的相关责任人员进行处理，处理结果书面报宝山区应急管理局。
6.上海一钢建设有限公司对承包经营单位及维修单位统一协调管理不够，对承包经营单位及维修单位落实作业安全要求和安全措施监督检查不到位, 应按企业相关规定，对涉及本起事故的相关责任人员进行处理，处理结果上报宝山区应急管理局。
（二）对事故责任单位的责任认定及处理意见
上海亚冉实业有限公司作业现场安全管理不严，督促检查和现场监护不够，对驻场维修工人统一协调管理不够，未及时消除事故隐患，对事故发生负有责任，建议宝山区应急管理局依法给予其行政处罚。
七、事故防范和整改措施
1.上海一钢建设有限公司、上海亚冉实业有限公司、吴中经济开发区越溪瑞斯嘉机电经营部应按照“四不放过”的要求，召开事故专题会议，通报事故情况，举一反三，深刻吸取事故教训，认真分析事故原因，针对事故中暴露出的问题，切实采取整改措施，防范事故再次发生。
2. 上海亚冉实业有限公司应进一步落实安全生产主体责任，加强作业现场管理，完善企业安全管理制度，落实作业现场安全防护措施和现场监护，提高工人安全防范意识和遵章守纪自觉性，坚决杜绝冒险违规作业行为。
3.吴中经济开发区越溪瑞斯嘉机电经营部应加强对员工的日常管理，强化日常安全教育，严格落实隐患排查机制，提高工人安全防范意识和遵章守纪自觉性，坚决杜绝冒险违规作业行为。
4.上海一钢建设有限公司应加强对承包经营单位统一协调管理，强化承包经营单位落实作业安全要求和安全监督措施，并落实安全检查及事故隐患排查机制。
5.属地人民政府应进一步加强对企业的安全监管，督促企业依法落实安全生产主体责任，落实安全措施，确保施工作业安全。
上海亚冉实业有限公司“8·23”窒息事故调查组
2021年10月19日