各定点医药机构：
为了加强医疗保障基金监管，坚决打击各种欺诈骗取医疗保障基金违法行为，维护广大参保人员的合法权益，按照《国家医疗保障局关于做好2019年医疗保障基金监管工作的通知》（医保发〔2019〕14号）以及《关于本市开展“打击欺诈骗取医疗保障基金”专项治理的通知》（沪医保基管〔2019〕17号）的相关要求，宝山区将结合本区实际，积极落实开展我区“打击欺诈骗取医疗保障基金”专项治理，制定本工作实施方案，现印发给你们，请根据方案结合实际，认真组织实施。
宝山区医疗保障局 宝山区卫生健康委员会
上海市公安局宝山分局 宝山区市场监督管理局
2019年4月28日
宝山区开展“打击欺诈骗取医疗保障基金”专项治理工作的实施方案
一、工作目标
继续加大检查力度、继续加大打击力度、继续加大曝光力度，通过强监管、重处罚、严震慑，更好地维护医保基金安全，绝不使群众的“救命钱”成为“唐僧肉”，确保医疗保障基金真正惠及人民群众。对定点医疗机构、定点零售药店及参保人员实现监管全覆盖，探索建立起全过程、全链条、全环节防范和打击欺诈骗保的长效机制。
全面排查医保基金漏洞，紧紧抓住严重危害群众利益、社会关注度高的主要问题，集中力量予以重点打击。各相关部门间加强联动，严查严处违法违规行为，形成监管合力。广泛开展普法宣传和警示教育，强化定点医药机构和参保人员的法制意识，营造全社会共同维护医保基金安全的氛围。
二、工作内容
聚焦虚构医药服务、贩卖医保药品等骗取医保基金的行为，开展专项治理。
（一）定点医疗机构
在广泛数据筛查的基础上，结合群众举报和相关部门提供的信息，由区医保部门联合区卫生健康委员会对辖区内定点医疗机构进行专项检查，实现现场检查全覆盖。重点治理以下欺诈骗取医保基金的违法违规行为：
1、通过虚假宣传、以体检等名目，诱导、骗取参保人员住院等行为；
2、未按照规定核验基本医疗保险凭证，为违规使用基本医疗保险凭证的个人提供医疗服务或者配药等行为；
3、伪造医疗文书、财务票据或凭证，虚构医疗服务“假住院、假就诊”等行为；
4、留存、盗刷参保人员社会保障卡等行为；
5、将医保支付范围外的药品、诊疗项目、医疗器材、医疗服务设施或生活用品、保健滋补品等串换为医保支付范围内项目等行为；
6、协助参保人员违规开具药品、耗材用于倒卖、变现等行为；
7、其他违法违规及欺诈骗保等行为。
（二）定点零售药店
在广泛数据筛查的基础上，结合群众举报和相关部门提供的信息，由区医保部门联合区市场监督管理局对辖区内定点药店进行专项检查，实现现场检查全覆盖。重点治理以下欺诈骗取医保基金的违法违规行为：
1、聚敛盗刷参保人员社会保障卡等行为；
2、串通参保人员兑换现金等行为；
3、将医保支付范围外的药品、医疗器材或化妆品、生活用品、保健滋补品等串换为医保支付范围内项目等行为；
4、协助参保人员违规开具药品用于倒卖、变现等行为；
5、其他违法违规及欺诈骗保等行为。
（三）参保人员
在广泛数据筛查的基础上，结合群众举报和卫生健康、药监、公安相关部门提供的信息，对年度门诊费用排名靠前、医疗费用增长明显、就诊频次较高、就医行为异常等疑似套取、倒卖医保药品或其他欺诈骗保行为的参保人员，通过“两个异常”审核系统进行全面审查，重点治理以下欺诈骗取医保基金的违法违规行为：
1、使用社会保障卡套现或套取药品、耗材倒卖等行为；
2、违规出借、租用（冒用）社会保障卡等行为；
3、其他违法违规及欺诈骗保等行为。
（四）违法贩卖药品人员
区公安、医保、药监等部门通过对医院、药店、社区等重点场所进行广泛排查，重点核查多张社会保障卡聚集、集中刷卡的行为，追查涉案线索，收集贩药违法犯罪活动证据，打击非法回收药品地下窝点，依法惩治犯罪行为，并对其他涉案人员予以行政处理。
三、实施步骤
（一）组织部署阶段（2019年4月）
召开工作小组会议，结合本区实际，研究制定工作方案。明确各部门职责分工，落实具体措施。4月份，按照国家医疗保障局的要求，开展打击欺诈骗保集中宣传月活动，公布市、区打击医保欺诈骗保举报投诉电话（62723106、56112534）。集中宣传解读医疗保障基金监管法律法规与政策规定，加强舆论引导和正面宣传，强化定点医药机构和参保人员法制意识，不断增强市民反医保欺诈责任意识，自觉维护医疗保障基金安全。
（二）医药机构自查自纠阶段（4月至6月）
由区医保局牵头，紧紧围绕治理重点，组织辖区内定点医药机构开展自查自纠。主要任务：一是对以往检查、审计发现的问题，分类梳理，集中检查，不留死角；二是认真排查新的问题，能纠正的要立即纠正，确有困难的要制定整改计划，限期整改；三是针对医保基金使用中的风险，完善技防措施，落实医保前端智能监控系统。对自查中发现的违规违法行为及时上报区医保局。
定点医疗机构应按照我区对医保定点医疗机构医保自查工作的相关要求以及结合医疗诊疗规范、处方点评、医保四合理开展自查并落实整改；定点零售药店应按照医保定点零售药店配售药服务规范以及区市场监督管理局及行业协会对药店的相关管理要求开展自查并落实整改。
各定点医药机构于6月底前将机构自查整改情况形成书面报告交区医疗保障局。
（三）全面检查治理阶段（4月至9月）
由区医保局牵头，根据辖区内各定点医药机构自查自纠的进度情况进行复查，并组织开展区域内定点医药机构全覆盖检查。本着市级检查保重点、破难点、攻要点，区级检查抓覆盖、防遗漏、重跟踪、促规范的原则，区内三级及二级综合性医疗机构由市医保监督所开展市区二级医保联合检查,区内二级专科、一级以及内设医疗机构由区医保局组织开展常规检查，同时开展社会办医疗机构的预警、卫监、食药监的联合检查、举报投诉检查、追踪整改、延伸审核、医保医师约谈等多形式的检查。对发现的违规违法行为，由区医保、卫生、药监、公安等部门依法依规予以严厉查处，同时将医师约谈工作贯穿于各项监督检查中，并结合沪医保规〔2019〕1号文《关于本市试行开展医保医师违规行为记分管理的通知》及沪卫计〔2019〕1号文《关于印发《上海市医师不良执业行为记分管理办法（试行）》的通知》对执业医师的违规行为开展“双记分”管理。
（四）梳理汇总阶段
按照市医保局工作要求区专项治理工作小组于10月中旬将本区专项治理情况形成书面报告上报市专项治理局际领导小组。
四、职责分工
专项治理由区医疗保障局牵头，卫生健康、公安、市场监管等部门参加，成立局际专项治理工作小组，制定具体实施方案。办公室设在区医疗保障局，各部门要加强联动，共同推进专项治理工作。
（一）区医保部门
负责专项治理的组织、协调工作，牵头各相关部门召开工作小组会议；会同卫生健康、市场监管部门分别开展对定点医药机构的联合专项检查以及联合约谈，追究违规医疗机构和医务人员的相关责任；严格审核、严厉查处涉及欺诈骗保的参保人员及相关人员；发现欺诈骗保犯罪线索，移送公安部门；发现药品非法交易线索，移送药监部门。
（二）区卫生健康部门
督促医疗机构加强医疗管理制度，规范执业医师医疗行为；协同开展对辖区内定点医疗机构的联合检查、联合约谈；对专项治理中发现的违规医疗机构、违规医务人员依法依规进行处理。
（三）区公安部门
办理医保领域发生的依法由公安机关管辖的刑事案件；会同医保部门加强医保领域行政执法与刑事司法的衔接。
（四）区市场监管部门
协同开展对定点零售药店的联合检查，加强药品流通监管，依法查处非法销售医保药品的行为。
五、工作要求
（一）提高认识，加强组织
医疗保障基金是人民群众的“救命钱”，维护医疗保障基金安全，既是重大民生问题，也是当前医疗保障工作的首要任务。要充分认识到开展专项治理的重要性和必要性，切实加强组织领导，落实工作责任，加强监督指导，密切掌握工作开展进度，协调解决工作中的矛盾和问题，并为专项治理提供必要条件，保证这项工作顺利进行。
（二）协调配合，综合监管
区医保部门作为牵头部门，要加强对专项治理的组织协调；区公安部门会同医保部门加强医保领域行政执法与刑事司法的衔接，共同维护定点医疗机构正常门诊就医秩序；区卫生健康部门要督促和指导医疗机构自查和整改，落实相关制度，对专项治理中发现的违规医疗机构和医务人员，依法依规进行处理；区市场监管部门，要加强药品流通监管，依法查处非法销售以及销售、使用非法药品的行为。各部门要加强沟通协商，相互支持配合，共同落实好专项治理各阶段工作。
（三）总结经验，完善制度
区医保部门将及时了解掌握各定点医药机构专项治理工作开展情况，加强督导。编印工作简报等形式，及时通报问题，指导和推动本区的治理工作。各定点医药机构要结合自查自纠情况进行全面总结，对发现的问题认真剖析，分析原因，找准症结，举一反三，堵塞漏洞，完善管理措施，加强源头治理。
区医疗保障局
联系人： 徐青梅
联系电话：021-56113221
区卫生健康委
联系人：许海民
联系电话：021-33796903
区公安分局
联系人：唐亮、柯佳
联系电话：021- 28950755、28950518
区市场监管局
联系人：陆逸雁
联系电话：021-5677880*80102
附件：宝山区打击欺诈骗取医疗保障基金专项治理局际领导小组成员
附件：
宝山区打击欺诈骗取医疗保障基金专项治理局际领导小组成员
组 长：周裕红（宝山区医疗保障局局长）
副组长：李晓惠（宝山区卫生健康委主任）
黄 伟（宝山公安分局副局长）
倪晓峰（宝山区市场监管局副局长）
领导小组办公室主任：彭菊芳（宝山区医疗保障局）
成员： 许海民（宝山区卫生健康委）
徐 俊（宝山公安分局经侦支队副支队长）
徐明晖（宝山公安分局刑侦支队副支队长）
陆逸雁（宝山区市场监管局）
徐青梅（宝山区医疗保障局）