2021年7月29日16时30分左右，位于宝山区牡丹江路2001号，上海道欣机电设备有限公司工人在攀爬移动脚手架时，发生一起其他伤害事故,导致1名工人死亡。根据《中华人民共和国安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）、《上海市安全生产条例》和《上海市实施〈生产安全事故报告和调查处理条例〉的若干规定》等有关规定，成立了由宝山区应急管理局、边防和港航公安分局、宝山区总工会、宝山区建设管理委员会、友谊路街道办事处等单位组成的事故调查组。现将事故调查、分析等情况报告如下：
一、事故基本情况
（一）事故相关单位情况
1.建设单位：上港集团瑞泰发展有限责任公司
上港集团瑞泰发展有限责任公司成立于2012年6月19日；住所：上海市宝山区牡丹江路875号6幢；法定代表人：杨智勇；公司类型：有限责任公司（非自然人投资或控股的法人独自）；统一社会信用代码：913100005981595769；经营范围：房地产开发、经营；港口码头建设、管理和经营；港口信息技术咨询服务；机电设备及备件批发及进出口业务；货运代理；物业代理。
2.总包单位：上海建工集团股份有限公司
上海建工集团股份有限公司成立于1998年6月15日；住所：中国（上海）自由贸易试验区福山路33号；法定代表人：徐征；公司类型：其他股份有限公司（上市）；统一社会信用代码：91310000631189305E；经营范围：境内外各类建设工程的承包、设计、施工、咨询及配套设备、材料、构件的生产、经营、销售，从事各类货物及技术的进出口业务，建筑技术开发与转让，激射设备的租赁，房地产开发经营及咨询，城市基础涉事的投资建设，实业投资，国内贸易（除专项规定）；对外派遣各类劳务人员（不含海员）。
上海建工集团股份有限公司持有中华人民共和国住房和城乡建设部颁发的《建筑业企业资质证书》，编号：D131092953，有限期：2021年6月22日；持有上海市住房和城乡建设管理委员会颁发的《安全生产许可证》，编号：（沪）JZ安许证字（2016）010032，有效期：2022年10月10日。
3.分包单位：上海景文同安机电消防工程有限公司
上海景文同安机电消防工程有限公司成立于1998年4月17日，住所：上海市崇明区城桥镇一江山路501号709室；法定代表人：汪煜江；公司类型：有限责任公司（自然人投资或控股）；统一社会信用代码：91310230631896501A；经营范围：机电设备安装工程，消防设施工程，建筑智能化工程，建筑装饰装修工程，建筑防水工程的设计、安装、维修、保养服务，建筑材料的销售，公共安全防范技术领域内的技术开发、技术装让、技术咨询和技术服务。
4.材料供应单位：上海道欣机电设备有限公司
上海道欣机电设备有限公司成立于2008年1月21日，住所：上海市松江区茸梅路139号1幢；法定代表人：李某强；公司类型：有限责任公司（自然人投资或控股）；统一社会信用代码：91310230631896501A；经营范围：成套机电设备、通风空调设备、金属材料、保温材料、玻璃钢制品，电线电缆、桥架、线管、水管阀门、不锈钢制品、批发零售。
（二）项目概况
宝山新城SB-A-4上港十四区（上港集团宝山码头）产业转型项目暨上港滨江城总体开发建设项目1号街坊工程，位于项目场地东北部，地块范围：东至长江，南至马路河，西至牡丹江路、北至护厂河，占地面积约47500㎡。01街坊总建筑面积252837㎡，地下面积一层161041㎡，地下二层91796㎡。其中共含2幢住宅楼（27F），2幢办公楼（21F）以及配套商业裙房(4F)。
（三）承发包关系及配件购销情况
2015年2月27日，上海建工集团股份有限公司以总承包人（联合体主办人）与上海景文同安机电消防工程有限公司签订消防分包工程合同，由上海景文同安机电消防工程有限公司进行消防管道及相关设施的架设与施工。
2020年11月15日，上海景文同安机电消防工程有限公司与上海道欣机电设备有限公司签订消防管道配件设备购销合同，由道欣机电提供上港十四区01地块项目的消防管道配件，供货范围：沟槽管道配件DN65-DN159。
上海景文同安机电消防工程有限公司负责安装消防管道及配件，上海道欣机电设备有限公司负责提供所需的消防管道及配件，对提供的配件予以质量保证，并负责指导产品的安装及调试。
上海建工集团股份有限公司委派张某某为项目经理，上海景文同安机电消防工程有限公司委派高某某为项目经理，上海道欣机电设备有限公司业务负责人李某。
二、事故发生经过和应急救援情况
2021年7月28日，上海景文同安机电消防工程有限公司告知上海道欣机电设备有限公司，位于上港十四区01地块项目T1幢商业裙房消防管道卡箍或压槽机可能出现质量问题，要求派员至施工现场进行检查。7月 29日8时左右，上海道欣机电设备有限公司法定代表人李某强告知其公司在该项目地块的业务负责人李某，要求其对反馈的质量问题进行检查，后李某通知其公司工人孙某某来项目工地进行质量检查。工人孙某某于12时左右到达施工现场，13时左右由上海景文同安机电消防工程有限公司安全员李某松将其公司员工杨某某及材料供应单位工人孙某某带至T1幢裙房4层检查管道卡箍质量。
2021年7月29日16时30分，孙某某和杨某某位于T1幢4层裙房处，准备对高度约4.8米的消防管道卡箍进行质量检查。孙某某头戴安全帽，身背安全带未挂钩生根，欲登上高度约2.23米的移动脚手架（1.8米*1.5米*2.23米，脚手架已用三角装置固定），在从移动脚手架垂直爬梯向上攀爬至约离地面1.5米时，孙某某不慎脚滑，仰面向后倒下，头部撞到其背后裙房墙体立柱上。
事故发生后，现场工人拨打120电话，并送往宝钢医院抢救，后经抢救无效死亡。
三、事故造成的人员伤亡及直接经济损失
（一）人员伤亡情况
事故造成1人死亡。死者：孙某某，男，48岁，河南省灵宝市人，系上海道欣机电设备有限公司工人。
（二）事故直接经济损失
事故造成直接经济损失人民币139万元。
四、事故现场勘查情况
事故发生在宝山区牡丹江路2001号上海建工集团股份有限公司宝山新城SB-A-4上港十四区（上港集团宝山码头）产业转型项目暨上港滨江城总体开发建设项目1号街坊T1幢裙房第4层消防工程施工场地。2021年7月29日下午，上海道欣机电设备有限公司安排工人孙某某到上海景文同安机电消防有限公司施工场地（1号街坊T1幢裙房4层部位），孙某某准备查看高约4.8米的消防管道卡箍质量，在攀爬移动脚手架垂直爬梯至约离地面1.5米高度时，仰面跌落至地面，头部撞到身后墙体立柱上导致死亡。事发屋顶部位敷设有消防供水管道，现场有一台移动脚手架（规格：1.8米*1.5米*2.23米，脚手架底部已固定支撑），脚手架上有用于管道的开孔器、螺丝刀、夹箍、钢锯条、取电箱、电缆线等。脚手架上标有严禁外挡攀爬字样及一根安全带，现场立柱上有撞击痕迹，地面有孙某某使用过的安全帽，现场地面有少量血迹。
五、事故发生的原因和性质
（一）直接原因
上海道欣机电设备有限公司工人孙某某，安全防范风险意识不强，安全带未挂钩生根，自脚手架垂直爬梯向上攀爬时脚底打滑，跌落至地面时头部撞击裙房墙体立柱，导致死亡是事故发生的直接原因。
（二）间接原因
1.工人孙某某未落实安全防护措施，对攀爬移动脚手架的安全风险认识不足。
2.上海道欣机电设备有限公司业务负责人李某对作业现场安全管理不严，对工人安全交底及安全教育不够，安排工人独自从事高处作业，对现场督促检查和监护不够。
3.上海景文同安机电消防工程有限公司安全员李某松对施工现场管理不严，协调管理不够，未及时告知作业场所和工作岗位存在的危险因素。
（五）事故性质
综合上述分析，上海道欣机电设备有限公司“7·29”其他伤害事故是一起生产安全责任事故。
六、事故责任的认定和处理建议
（一）对事故责任者的责任认定和处理意见
1.上海道欣机电设备有限公司工人孙某某，未落实安全防护措施，对攀爬移动脚手架的安全风险认识不足，对事故发生负有主要责任，因其在事故中死亡，故不予追究。
2.上海道欣机电设备有限公司业务负责人李某，现场安全管理不力，施工现场监护不够，对工人安全教育和安全技术交底不深不细，工人缺乏安全防范意识，对事故发生负有管理责任，建议上海道欣机电设备有限公司按照企业规定给予其相应处罚，处理结果报宝山区应急管理局。
3. 上海景文同安机电消防工程有限公司安全员李某松，施工现场管理不力，未及时告知作业场所和工作岗位存在的危险因素，对此负有管理责任，建议上海景文同安机电消防工程有限公司按照企业规定给予其相应处罚，处理结果报宝山区应急管理局。
4.上海建工集团股份有限公司、上海景文同安机电消防工程有限公司、上海道欣机电设备有限公司应按企业相关规定，对涉及本起事故的相关责任人员进行处理，处理结果上报宝山区应急管理局。
（二）对事故责任单位的责任认定及处理意见
上海道欣机电设备有限公司未建立健全企业安全管理制度及安全生产责任制，作业现场安全管理不严，施工现场监护不够，对工人安全教育和安全技术交底不够，对事故发生负有责任，建议宝山区应急管理局依法给予其行政处罚。
七、事故防范和整改措施
1.上海建工集团股份有限公司、上海景文同安机电消防工程有限公司、上海道欣机电设备有限公司应按照“四不放过”的要求，召开事故专题会议，通报事故情况，举一反三，深刻吸取事故教训，认真分析事故原因，针对事故中暴露出的问题，切实采取整改措施，防范事故再次发生。
2.上海道欣机电设备有限公司应进一步落实安全生产主体责任，加强作业现场管理，完善企业安全管理制度，落实作业现场安全防护措施和现场监护，对进入作业现场人员必须落实安全教育和安全交底与管理，提高工人安全防范意识和遵章守纪自觉性，坚决杜绝冒险违规作业行为。
3.上海建工集团股份有限公司、上海景文同安机电消防工程有限公司应加强对进入施工现场工人的统一协调管理。落实作业安全要求和安全监督措施，并落实安全检查及事故隐患排查机制。
4.属地人民政府应进一步加强对企业的安全监管，督促企业依法落实安全生产主体责任，落实安全措施，确保施工作业安全。
上海道欣机电设备有限公司“7·29”其他伤害事故调查组
2021年9月9日