2021年4月14日22时左右，位于宝山区月浦镇石太路439号，上海宝丰仓储服务有限公司发生一起物体打击事故，导致1名工人死亡。根据《中华人民共和国安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）、《上海市安全生产条例》和《上海市实施〈生产安全事故报告和调查处理条例〉的若干规定》等有关规定，成立了由宝山区应急管理局、宝山区总工会、宝山区公安分局、月浦镇人民政府等单位组成的事故调查组。现将事故调查、分析等情况报告如下：
一、事故基本情况
（一）事故发生单位情况
事故发生单位为上海宝丰仓储服务有限公司，该公司成立于2012年11月28日；公司住所：上海市宝山区石太路439号；公司类型：有限责任公司（国内合资）；法定代表人：陶允兰；统一社会信用代码：913101130576649756；经营范围：金属制品加工、剪切、销售；仓储（除危险品和专项规定）、吊装服务；五金交电、建筑材料、金属材料、有色金属批兼零；物业管理。
（二）事故钢卷及设备情况
1.事故钢卷情况
事故钢卷为宝山钢铁股份有限公司生产的热轧卷，钢卷标准：BXNQ2008-072 BS600MG-XH；规格：8×1500×C mm；重12.71吨；钢卷号：113511307001；捆包号：1150009818；炉号：10129143，批号：H651000901；屈服强度：727MPa；抗拉强度：805MPa，伸长率22%。该钢卷于2021年4月14日13时，由上海柯冉金属材料有限公司从华冶库短驳至上海宝丰仓储服务有限公司露天仓库，待加工。
2.事故涉及设备情况
事故涉及设备为通用门式起重机（以下简称“起重机”），型号：MG32t 38.87m A5，设备代码：42103101132012050062，登记证编号：起21沪M0269（12），最大起重量32t，跨度38.87m。生产厂家：上海万荣起重机械设备有限公司，产品编号：11-042，使用单位内部编号：05，投入使用日期：2011年9月。
2020年5月29日，该起重机经上海市特种设备监督检验技术研究院定期检验合格并出具《门式起重机定期检验报告》。
二、事故发生经过和应急救援情况
2021年4月14日18时,上海宝丰仓储服务有限公司安排３个热轧班组上夜班，其中2个是横切班组，1个是纵切班组，另外安排行车工和收发员配合作业。事故发生在B区5号横切机组室外待加工备料处。该横切机组3名工人操作，主操张某：负责设备开机和加工质量；副操张某某：负责拆卷和上料；打包工胡某某：负责出料打包。
2021年4月14日22时11分，5号横切机组副操张某某根据当班加工单要加工的钢卷，要求收发员到B区露天仓库寻找加工的钢卷，并由B区行车工张某萍操作起重机将加工的钢卷吊运至5号横切机组室外待加工备料处。钢卷落地后，张某某使用大力剪工具，站立在钢卷正前方，去剪捆扎钢卷的纵向包扎钢带，该钢卷有7根纵向包扎钢带，张某某为钢卷靠右面剪断第一根包扎钢带后，因钢卷板头被压在钢卷下方，大力剪无法伸进钢带缝隙中，故张某某示意行车工张某萍要求吊起钢卷，张某萍看到张某某的示意后，遂操作起重机将钢卷吊起离开地面悬空约30厘米，此时张某某使用大力剪正准备去剪第二根纵向包扎钢带时，捆扎钢卷的６根纵向包扎钢带突然断裂，钢卷松散后板头弹出转动了约两圈半，张某某躲闪不及，被弹出钢卷板头砸中头部，并随即倒在地上，头戴的安全帽也被砸裂。
事故发生后，行车工张某萍立即通知现场工人组织施救，施救工人拨打110、120急救电话，120医护人员到场后，将张某某送往上海中冶医院进行抢救，于15日凌晨5时，张某某抢救无效死亡。
三、事故造成的人员伤亡及直接经济损失
（一）人员伤亡情况
事故造成1人死亡。死者：张某某，男，51岁，系上海宝丰仓储服务有限公司工人。
（二）事故直接经济损失
事故造成直接经济损失人民币170万元。
四、事故现场勘查情况
事故发生在宝山区石太路439号上海宝丰仓储服务有限公司室外露天Ｂ区（原料堆放区）5号横切机组室外待加工备料处。2021年4月14日22时许，工人张某某使用大力剪为悬空状态下的高强钢钢卷拆包过程中，6根纵向包扎钢带全部断裂，弹出的钢卷板头砸中张某某头部并导致其死亡。事故现场有吊运钢卷的32吨起重机，当时使用“七字钩”起吊热轧钢卷，该钢卷呈悬空状态并已散包，钢卷规格（8×1500×Cmm），重约12.71吨。事故钢卷外圈有钢带打包痕迹（７根），现场地面有剪断和断裂的打包钢带若干；有张某某使用过的大力剪、手套、安全帽（安全帽中间部位有约十几公分的裂痕）；现场地面有血迹。
五、事故发生的原因和性质
（一）直接原因
工人张某某未严格遵守作业流程，在钢卷悬空状态下拆除打包钢带（高强钢应先上开卷机用压辊压实钢卷板头之后再进行拆包），且拆包作业过程中站位不当，被散包的钢卷板头弹出砸中头部死亡，是事故发生的直接原因。
（二）间接原因
1.工人张某某对待加工钢卷种类和可能造成的安全风险认识不足，安全风险防范意识不强，贪图工作方便，违规作业。
2.作业长施某某对作业现场管理不严，未严格落实作业流程，对工人作业过程中督促、检查和违规操作查处不严。
3.上海宝丰仓储服务有限公司副总经理陆某某，未全面落实企业安全管理责任，对生产作业场所安全风险管控和隐患排查治理不力，未有效落实安全措施消除事故隐患。
4.上海宝丰仓储服务有限公司安全生产主体责任落实不够，安全生产管理不严，对生产作业现场督促检查不力，对违规违章行为查处不严，生产作业操作规程未严格落实，未有效落实安全措施消除事故隐患，
（三）事故性质
综合上述分析，上海宝丰仓储服务有限公司“4·14”物体打击事故是一起生产安全责任事故。
六、事故责任的认定和处理建议
（一）对事故责任者的责任认定和处理意见
1.工人张某某安全风险防范意识不强，未严格遵守安全操作流程（高强钢应先上开卷机用压辊压实钢卷板头之后再进行拆包），对待加工钢卷种类和可能造成的安全风险认识不足，对此负有责任，因其在事故中已死亡，故不予追究。
2.作业长施某某对作业现场管理不严，未严格落实作业流程，对工人作业过程中督促检查不严，未有效落实安全措施消除事故隐患，对事故发生负有管理责任，建议上海宝丰仓储服务有限公司给予其相应处理，处理结果书面上报宝山区应急管理局。
3.上海宝丰仓储服务有限公司副总经理陆某某，未全面落实企业安全管理责任，对生产作业场所事故隐患排查治理不力，未有效落实安全措施消除事故隐患，对事故发生负有管理责任，建议宝山区应急管理局给予其行政处罚。
4.上海宝丰仓储服务有限公司应根据本公司有关规定，对涉及本起事故的其他责任人员给予相应的处理。
（二）对事故责任单位的责任认定及处理意见
上海宝丰仓储服务有限公司安全生产主体责任落实不够，安全生产管理不严，对生产作业现场督促检查不力，对违规违章行为查处不严，生产作业操作规程未严格落实，未有效落实安全措施消除事故隐患，对事故发生负有责任，建议宝山区应急管理局给予其行政处罚。
七、事故防范和整改措施
1.上海宝丰仓储服务有限公司应按照“四不放过”要求，召开事故专题会议，通报事故情况，举一反三，深刻吸取事故教训，落实整改措施，消除事故隐患，杜绝事故再次发生。
2.上海宝丰仓储服务有限公司应树立“安全第一、生命至上”理念，加强风险管控、针对本企业实际情况和存在的安全风险，加大设施设备改造项目的投入，采用先进技术和生产工艺，改善安全生产作业环境，进一步提高企业本质安全。
3.上海宝丰仓储服务有限公司应进一步落实企业安全生产主体责任，进一步细化落实隐患排查机制，对生产作业场所存在的安全隐患及时排查和消除，加强安全巡查和查处违规违章力度，加强对工人警示安全教育，严格落实企业规章制度，增强工人安全风险防范意识，坚决制止工人违章冒险作业行为。
4.月浦镇人民政府应进一步加强对辖区内生产加工企业、作业现场的安全监管，督促企业依法落实安全生产主体责任，落实安全措施，加快钢材加工企业产业结构优化及转型，确保生产安全。
上海宝丰仓储服务有限公司“4·14”物体打击事故调查
2021年6月25日