2021年6月8日15时45分左右，位于宝山区泰联路220号中国国投国际贸易上海有限公司泰和路仓库发生一起车辆伤害事故,导致1名工人死亡。根据《中华人民共和国安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）、《上海市安全生产条例》和《上海市实施〈生产安全事故报告和调查处理条例〉的若干规定》等有关规定，成立了由宝山区应急管理局、宝山区公安分局、宝山区总工会、宝山区市场监管局、杨行镇人民政府等单位组成的事故调查组。现将事故调查、分析等情况报告如下：
一、事故基本情况
（一）事故相关单位情况
1.事故发生单位：中国国投国际贸易上海有限公司
中国国投国际贸易上海有限公司成立于1990年4月3日；住所：上海市普陀区中山北路2668号；法定代表人：宋振崎；公司类型：有限责任公司（非自然人投资或控股的法人独资）；统一社会信用代码：91310107132208292X；经营范围：从事货物及技术的进口业务，食用农产品、羊毛、棉花、麻、丝、合成及化学纤维、燃料及助剂、石化制品（除成品油）、钢材、有色金属、建筑材料、木材、化轻材料（除危险化学品、监控化学品、烟花爆竹、民用爆炸物品、易制毒化学品）机械设备及零部件、五金交电、家用电器、电子产品的销售及其专业的技术开发、技术咨询、技术服务、技术转让、仓储（除专项）、自有房屋租赁(除经纪)。物业管理、食品销售。
中国国投国际贸易上海有限公司属央企，是国家开发投资集团有限公司三级子公司，上级为中国国投国际贸易有限公司，中国国投国际贸易上海有限公司总经理为郭爽，张某某为副经理分管安全工作。
2.劳务派遣单位：上海祥嵘工贸有限公司
上海祥嵘工贸有限公司成立于1998年12月17日；住所：上海市宝山区锦乐路947号1幢1585室；负责人：赵信昶；公司类型：有限责任公司（国内合资）；统一社会信用代码：91310113631341602J；经营范围：建材、金属材料、五金、日用百货批发、零售、代购代销；室内装潢服务、水电安装工程、土方工程、劳务服务、建筑工程分包。
上海祥嵘工贸有限公司指派王晓宇为中国国投国际贸易上海有限公司泰和路仓库劳务联系人。
（二）事故仓库情况
事故泰和路仓库位于宝山区泰联路220号，所属中国国投国际贸易上海有限公司储运部。该仓库主要储存纸浆和纺织原料，现有员工21名，其中6名正式员工，15名劳务工。劳务工由上海祥嵘工贸有限公司派遣（中国国投国际贸易上海有限公司与上海祥嵘工贸有限公司签订了《劳务服务协议》，协议期限自2021年1月1日起至2025年12月31日止）。中国国投国际贸易上海有限公司指派朱某某为泰和路仓库主任，邵某某为泰和路仓库副主任兼安全管理专员，泰和路仓库下设纸浆和纺织原料二个班组，其中纸浆组由吴某某负责。
（三）事故设备和驾驶员情况
事故设备为内燃平衡重式叉车，型号CPCD50，配置号WX5，出厂编号/车架号010509J9815，由安徽合力股份有限公司制造，出厂日期2015年2月5日，最近一次检验日期2017年7月14日，由上海市宝山区特种设备监督检验所检测，结论为合格。该内燃平衡重式叉车出厂时配置的属具为夹包装置（抱夹），为此行业俗称“夹包机”，原本属于国家《特种设备目录》中的场（厂）内专用机动车辆。自2017年6月1日起，根据《TSG N0001-2017场(厂)内专用机动车辆安全技术监察规程》规定，因“夹包机”属具非货叉型式，不再属于特种设备范畴，故不需要申报检测检验。
事故车辆驾驶员为徐某某，系上海祥嵘工贸有限公司派遣到中国国投国际贸易上海有限公司泰和路仓库工作的劳务工，徐某某持有叉车驾驶证，证件编号：320************418，有效期至2023年9月8日。
二、事故发生经过和应急救援情况
2021年6月8日8时30分，根据仓库当日计划20只集装箱纸浆要进库，纸浆组负责人吴某某安排叉车驾驶员魏某某和徐某某拆箱、掏箱、进库，安排收发员陈某某指挥进场的集装箱卡车停靠到卸货平台，作业现场由仓库轮值安全员王某某负责监护，因当日纸浆进库量较多，故纸浆组负责人吴某某请纺织原料组叉车驾驶员张某某一起为纸浆进库作业。
至15时30分左右，最后一车2只集装箱完成拆箱和掏箱后，魏某某和徐某某分别驾驶3.5吨、5吨叉车继续把暂堆放在平台上的纸浆铲运进1号库房。15时45分左右，魏某某驾驶装载纸浆的叉车倒车进入1号仓库内，同时,徐某某驾驶叉车从1号仓库空车驶出，自东向西沿3号仓库附近通道行驶，行驶至1号仓库西侧近平台方向位置时，徐某某将叉车夹包装置升起（夹包装置下沿距离地面高度约1米）。此时，现场指挥车辆工人陈某某面朝西，站立于1号及3号仓库西南侧通道间，正在指挥一辆来仓库提纸浆的卡车（冀EQ1710重型半挂牵引车，邢台鹏鑫货物运输有限公司）倒车，徐某某驾驶叉车欲转向平台时，叉车撞到正前方的陈某某，叉车左前轮碾压到陈某某身上。徐某某下车查看情况，发现叉车左前轮压在陈某某身上，随即上车将叉车倒车退出，并放下夹包装置。事故发生后，在仓库西侧场地的工人杨某某闻讯上前查看情况后，立即前往仓库办公室汇报情况，纸浆组负责人吴某某拨打120电话，120救护车到场，经医护人员现场诊断，确认陈某某已死亡。
三、事故造成的人员伤亡及直接经济损失
（一）人员伤亡情况
事故造成1人死亡。死者：陈某某，男，56岁，江苏省淮安市人，系上海祥嵘工贸有限公司派往中国国投国际贸易上海有限公司的劳务派遣工，从事仓储岗位工种。劳动合同期限自2021年1月1日起至2021年12月31日止。
（二）事故直接经济损失
事故造成直接经济损失人民币197万元。
四、事故现场勘查情况
事故发生在宝山区泰联路220号中国国投国际贸易上海有限公司1号仓库（单层库房）与3号仓库（双层库房）间通道西侧。2021年6月8日15时45分左右，工人徐某某驾驶合力牌内燃平衡重式叉车在通道自东向西行驶至通道西侧近平台处，撞倒工人陈某某并碾压，导致工人陈某某死亡。事故场地停放一辆牌照号为：厂内机械沪J2-01563合力牌内燃平衡重式叉车，死者陈某某面朝下趴在叉车正前方地面，身体部位有车轮碾压痕迹，地面有陈某某使用过的安全帽、鞋子等物品，现场地面有大量血迹。
五、专家技术鉴定报告和司法鉴定意见书
（一）专家技术鉴定报告
2021年6月30日，受事故调查组委托，由上海市特种设备监督检验技术研究院专家组出具《宝山区泰联路220号“6·8”车辆伤害事故技术鉴定报告》。技术鉴定意见如下：
1.夹包机驾驶员在空载行驶过程中将抱夹起升到一定高度，在视线被遮挡、存在视野盲区的情况下，未能采取有人引导或者低速倒车行驶的安全作业方式，并且未能注意观察车辆行进线路上的行人，导致人员遭受撞击、碾压伤害。
2.对交叉作业现场以及夹包机驾驶员违章作业行为的管理存在一定的缺失。
3.死者在交叉作业场所内作业，背对行驶中的夹包机，未能及时发现危险并避让。
详情见《宝山区泰联路220号“6·8”车辆伤害事故技术鉴定报告》。
（二）司法鉴定意见书
2021年6月15日，受事故调查组委托，复旦大学上海医学院鉴定中心对陈某某死亡原因出具了司法鉴定意见书，鉴定意见：陈某某死亡原因符合碾压致创伤性、失血性休克。
六、事故发生的原因和性质
（一）直接原因
叉车驾驶员徐某某在行驶过程中将夹包装置升起，前方视线被遮挡、存在视野盲区的情况下，未能注意观察车辆行进线路上的工人,撞倒并碾压叉车前方的工人陈某某，违反《中国国投国际贸易上海有限公司储运部泰和路仓库纸浆小组安全生产流程》,导致其死亡是事故发生的直接原因。
（二）间接原因
1.工人陈某某风险防范意识差，对叉车作业现场观察不够，在指挥车辆倒车时，站位不当，未注意避让叉车行驶路线。
2.泰和路仓库轮值安全员王某某对叉车作业现场监管不到位，未及时提醒在现场指挥车辆倒车的陈某某和叉车驾驶员行驶时相互注意避让。
3.纸浆组负责人吴某某布置工作任务时对班组人员安全交底不够，对作业现场安全工作督促检查不够。
4.中国国投国际贸易上海有限公司储运部泰和路仓库主任朱某某对作业现场安全管理不严，未严格落实《纸浆小组安全生产流程》相关要求，对驾驶员违规操作行为未及时发现和制止，督促检查和现场监护不够。
5.中国国投国际贸易上海有限公司副总经理张某某，未严格督促、检查本单位的安全生产工作，未落实企业相关安全管理制度，未及时消除生产安全事故隐患。
6.中国国投国际贸易上海有限公司安全生产主体责任落实不够，安全生产管理不严，对生产作业现场督促检查不力，对违规违章行为查处不严，生产作业操作规程未严格落实，未有效落实安全措施消除事故隐患。
（五）事故性质
综合上述分析，中国国投国际贸易上海有限公司“6·8”车辆伤害事故是一起生产安全责任事故。
六、事故责任的认定和处理建议
（一）对事故责任者的责任认定和处理意见
1.工人陈某某风险防范意识差，对叉车作业现场观察不够，在指挥车辆倒车时，站位不当，未注意避让叉车行驶路线，对事故发生负有责任，因其在事故中死亡，故不予追究。
2. 叉车驾驶员徐某某在行驶过程中将夹包装置升起，前方视线被遮挡、存在视野盲区的情况下，未能注意观察车辆行进线路上的工人,撞倒并碾压叉车前方的工人陈某某，违反《中国国投国际贸易上海有限公司储运部泰和路仓库纸浆小组安全生产流程》，对事故发生负有直接责任，建议移交司法机关追究刑事责任。
3.泰和路仓库轮值安全员王某某对叉车作业现场监管不到位，未及时提醒在现场指挥车辆倒车的陈某某和叉车驾驶员行驶时相互注意避让，对此事故发生负有责任，建议中国国投国际贸易上海有限公司给予其相应处理，处理结果书面上报宝山区应急管理局。
4.纸浆组负责人吴某某布置工作任务时对班组人员安全交底不够，对作业现场安全工作督促检查不够，对事故发生负有管理责任，建议中国国投国际贸易上海有限公司给予其相应处理，处理结果书面上报宝山区应急管理局。
5.中国国投国际贸易上海有限公司储运部泰和路仓库主任朱某某对作业现场安全管理不严，未严格落实《纸浆小组安全生产流程》相关要求，对驾驶员违规操作行为未及时发现和制止，督促检查和现场监护不够，对事故发生负有管理责任，建议中国国投国际贸易上海有限公司给予其相应处理，处理结果书面上报宝山区应急管理局。
6.中国国投国际贸易上海有限公司副总经理张某某，未严格督促、检查本单位的安全生产工作，未及时消除生产安全事故隐患，对事故发生负有管理责任，建议中国国投国际贸易上海有限公司给予其相应处理，处理结果书面上报宝山区应急管理局。
7.中国国投国际贸易上海有限公司、上海祥嵘工贸有限公司应按企业相关规定，对涉及本起事故的其他相关责任人员进行处理，处理结果上报宝山区应急管理局。
（二）对事故责任单位的责任认定及处理意见
中国国投国际贸易上海有限公司安全生产主体责任落实不够，安全生产管理不严，对生产作业现场督促检查不力，对违规违章行为查处不严，生产作业操作规程未严格落实，未有效落实安全措施消除事故隐患，对事故发生负有责任，建议宝山区应急管理局依法给予其行政处罚。
七、事故防范和整改措施
1. 中国国投国际贸易上海有限公司、上海祥嵘工贸有限公司应按照“四不放过”的要求，召开事故专题会议，通报事故情况，举一反三，深刻吸取事故教训，认真分析事故原因，针对事故中暴露出的问题，切实采取整改措施，防范事故再次发生。
2. 中国国投国际贸易上海有限公司应进一步落实安全生产主体责任，加强作业现场管理，强化企业安全管理制度，落实作业现场安全防护措施和现场监护，对进入作业现场人员必须落实安全教育和安全交底与管理，提高工人风险防范意识和遵章守纪自觉性，坚决杜绝冒险违规作业行为，并落实安全检查及事故隐患排查机制。
3. 上海祥嵘工贸有限公司应加强对企业劳务派遣人员的日常管理，强化本单位的日常监管及安全教育，制定相应的教育培训计划，落实作业安全要求和安全监督措施。
4.属地人民政府应进一步加强对企业的安全监管，督促企业依法落实安全生产主体责任，落实安全措施，确保施工作业安全。
中国国投国际贸易上海有限公司“6·8”车辆伤害事故调查组
2021年8月4日