2025年4月23日，位于宝山区杨南路101号上海川永金属制品有限公司内发生一起起重伤害一般事故，导致1名工人死亡，直接经济损失100万元。根据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）《上海市安全生产条例》和《上海市实施〈生产安全事故报告和调查处理条例〉的若干规定》等有关规定，成立了由宝山区应急管理局、宝山公安分局、宝山区总工会、杨行镇人民政府等单位组成的事故调查组，并邀请区检察院参加。
经调查认定，上海川永金属制品有限公司“4·23”起重伤害一般事故是一起因企业未严格督促工人遵守操作规程，现场监管缺失，工人违反“十不吊”，违章作业而发生的一般生产安全责任事故。现将事故调查、分析等情况报告如下：
一．事故单位情况
事故单位：上海川永金属制品有限公司
上海川永金属制品有限公司（以下简称“川永公司”）成立于2020年11月4日；住所：上海市宝山区杨泰路196号1幢835D；企业类型：有限责任公司（自然人投资或控股），法定代表人：杨新；经营范围：一般项目：金属制品加工（限分支机构经营）、销售；钢材剪切（限分支机构经营）；钢材、机械设备、机电产品、电子产品及配件、汽摩配件的销售；仓储服务（除危险品及专项）。
二．事故设备概况
事故设备为行车，设备类别：桥式起重机；设备品种：电动单梁起重机；制造单位名称：无锡市勤新机械厂；制造日期：2006年4月；单位内编号：06-805；注册代码：41703101132006080634；额定起重量：10.0t，最大起重量：10.0t；检验类别：定期检查；检验日期：2024年6月7日；检验机构：上海市宝山区特种设备监督检验所；检验依据：TSG51-2023《起重机械安全技术规程》；检验结论：合格；下次定期检验日期：2026年5月。
三．企业安全管理情况
（一）工人违章作业情况
工人唐某某存在违反“十不吊”规范的违规作业行为，习惯性违章；公司管理层未对其违规行为予以制止；作业期间，公司相关负责人与现场安全员未及时纠正其违章作业行为。
（二）公司隐患排查及安全教育、培训情况
事故调查期间，川永公司未提交隐患排查相关记录。查阅2022年11月至2025年3月安全教育记录，该公司每月开展一次，时长为20-30分钟不等，其中多次出现培训负责人未签字情况。
四．事故应急处置及评估
（一）事故发生经过
2025年4月23日16时01分，川永公司行车地操工唐某某携带撬棒及方形空心钢管至带钢卷堆放区，通过撬棒将带钢卷分离并插入三角垫木，后使用行车遥控器将挂有两根铁质链条吊索具的行车行驶至带钢卷堆放区，并将链条放至带钢卷间隔空隙内。16时04分许，唐某某进入堆放带钢卷的防倾倒设施内，把链条穿过带钢卷中芯孔，将方形空心钢管附着在中芯孔表面处，并用链条捆绑空心钢管后提升吊钩，使钢管与带钢卷表面之间产生摩擦作用力的方式起吊作业，此时其退出堆放区。16时06分许，起吊后钢管滑落，唐某某再次进入堆放区内，手扶钢管并单手操作行车遥控器起吊时，带钢卷向一侧倾倒，将其头部挤压在带钢卷与防倾倒设施钢结构之间。事故发生后现场工人立即组织施救，将其从带钢卷下方拉出并拨打120急救电话，120急救车到达现场后，将唐某某送往中冶医院抢救，后经抢救无效死亡。
（二）事故现场勘查情况
事故发生在宝山区杨南路101号川永公司厂房内近北侧堆放带钢卷防倾倒设施处。事故第一现场已被破坏，地面及周边血迹已被清理。黄色防倾倒钢结构内留有一捆带钢卷，周边存有大量废钢材料。根据厂区视频监控显示，事故发生前，防倾倒钢结构设施内有6卷带钢卷。事故发生时，唐某某使用遥控器操作一台10T电动单梁起重机从事起吊作业。倾倒的带钢卷规格5mm*63mm*2，总重约1.5吨。
（三）事故人员伤亡及直接经济损失
1.人员伤亡情况
事故造成1人死亡。死者：唐某某，男，系川永公司工人。
2.事故直接经济损失
事故造成直接经济损失人民币100万元。
（四）应急救援处置评估
事故发生后，永川公司立即组织现场救援工作，施救措施得当，未造成次生、衍生事故。经评估，“4·23”起重伤害事故信息报送及时，应急响应迅速，程序正确，现场救援处置合理有效。
（五）事故善后情况
事故发生后，永川公司第一时间将相关情况告知唐某某家属，并组成事故善后小组，积极开展善后工作处置，对接善后事宜并做好家属安抚工作。
五．事故发生的原因
（一）直接原因分析
工人唐某某违反“十不吊”操作规程1，违规进入带钢卷堆放区域内2，单手操作行车遥控器3起吊时，带钢卷倾倒致其头部遭受挤压造成死亡，是事故发生的直接原因。
（二）间接原因分析
1.川永公司对地操工人未按特种设备安全技术规范TSG Z6001-2019:《特种设备作业人员考核规则》，落实企业内部地面行车操作培训。
2.川永公司对安全管理人员持证上岗情况管理缺失，安全管理人员未持证上岗。
3.川永公司企业内部部分安全教育记录中，培训负责人缺少签字确认，安全教育工作落实不规范。
六．有关责任单位存在的主要问题
川永公司安全生产主体责任未落实，未严格执行企业安全管理制度，地面行车操作培训要求未落实4，现场管理存在盲区漏洞，未及时、有效制止工人违章作业行为，未及时消除生产安全事故隐患。
七．事故责任的认定和处理建议
（一）对事故责任者的责任认定和处理意见
1.唐某某，男，川永公司地操工人。违反“十不吊”操作规程，违规进入带钢卷堆放区域内，单手操作行车遥控器起吊时，带钢卷倾倒致其头部遭受挤压造成死亡，对事故发生负有直接责任，因其在事故中已死亡，故不予追究。
2.杨某某，男，川永公司安全员。安全员培训证书过期未审，作为单位安全管理人员，未严格查处、制止现场作业工人违章作业行为，对事故发生负有管理责任，建议川永公司根据企业相关规定给予相应处理，处理结果书面上报宝山区应急管理局。
（二）行政处罚
1.川永公司安全生产主体责任未落实，未严格执行企业安全管理制度，起重作业培训要求未落实，现场管理存在盲区漏洞，未及时、有效制止工人违章作业行为，未及时消除生产安全事故隐患，对事故发生负有责任，建议宝山区应急管理局依法给予其行政处罚。
2.杨新，男，川永公司法定代表人。未严格督促、检查单位安全生产工作，对企业安全管理人员及起重操作人员管理缺失，对事故发生负有管理责任，建议宝山区应急管理局依法给予其行政处罚。
八．事故防范和整改措施
（一）川永公司应按照“四不放过”的要求，召开事故专题会议，通报事故情况，举一反三，深刻吸取事故教训，认真分析事故原因，针对事故中暴露出的问题，采取整改措施，防范事故再次发生。
（二）川永公司应进一步落实安全生产主体责任，强化对管理人员及地操人员的管理与培训，建立健全企业人员管理档案，严格监管、查处工人违章作业行为，增强工人安全意识。
（三）行业主管部门应进一步加强对制造业企业的日常监督和检查，规范企业的日常经营，提升安全生产意识。要进一步强化对特种设备日常使用的巡查、抽查，督促、监督涉及特种设备操作的日常培训工作，切实落实“三管三必须”监管职能。
（四）杨行镇人民政府、杨行工业园区应进一步加强对园区的厂中厂租赁企业和生产作业场所的安全监管，督促企业依法落实安全生产主体责任，加强安全管理，确保生产安全。
宝山区政府事故调查组
2025年7月1日
1.《上海川永金属制品有限公司安全操作规程》：二、行车操作工安全操作规程：2.操作中要求：1）起吊作业：吊物必须捆扎牢固，重心平稳，禁止斜拉歪吊或超载作业……；《上海川永金属制品有限公司操作规程》文件编号：SHCYJS11:3.7：在操作行车时要严格遵守行车十不吊规定，具体规定如下：3.7.4吊索、附件捆绑不牢不吊；3.7.6歪拉斜吊不吊；3.7.10违章作业、违章指挥不吊。
2.《上海川永金属制品有限公司操作规程》文件编号：SHCYJS11:3.4.13：行车在大车运行（必须走行车通道）或小车升降时，吊物周围3米内严禁有任何人员，……
3.《上海川永金属制品有限公司安全操作规程》：二、行车操作工安全操作规程：2.操作中要求：2）操作规范：集中注意力，双手操控控制器，严禁单手操作或与他人闲谈。
4. 特种设备安全技术规范TSG Z6001-2019:《特种设备作业人员考核规则》：附件J：《起重机械作业人员考核大纲》J1范围：从事起重机械司索作业人员、起重机械地面操作人员和遥控操作人员、桅杆式起重机和机械式停车设备的司机不需要取得《特种设备作业人员证》，使用单位可参照本大纲的内容，对相关人员的从业能力进行培训和管理。