2023年7月14日，位于宝山区杨行镇共悦路218号上海华冶钢材加工有限公司发生一起触电一般事故，导致1名工人死亡，直接经济损失160万。根据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）《上海市安全生产条例》和《上海市实施〈生产安全事故报告和调查处理条例〉的若干规定》等有关规定，成立了由宝山区应急管理局、宝山区市场监督管理局、宝山公安分局、宝山区总工会、杨行镇人民政府等单位组成的事故调查组。经调查认定，上海华冶钢材加工有限公司“7ž14”触电一般事故是一起因企业主体责任未落实，主要负责人履职不力，企业安全管理制度执行不严格，电气设备防护缺失，危险作业审批、监管失察而导致的生产安全责任事故。现将事故调查、分析等情况报告如下：
一．事故相关单位情况
（一）事故发生单位：上海华冶钢材加工有限公司
上海华冶钢材加工有限公司成立于2003年4月10日；住所：宝山区月浦工业园区南区锦乐路西侧；企业类型：有限责任公司（自然人投资或控股)；法定代表人：徐万礼；统一社会信用代码：913101137492609391；证照编号：13000000202303210367；经营范围：金属材料、钢坯、生铁、铁合金材料、机电产品加工销售；纺织原料、纺织配件、日用百货、化工产品（除危险品及专项规定）批兼零；经济信息咨询服务；仓储（除易燃易爆危险品）；钢结构加工、制作；钢结构工程。
上海华冶钢材加工有限公司法定代表人徐万礼、总经理吴某某、设备部负责人王某某、生产部负责人兼安全员陈某某。
二．事故设备情况
事故设备类别为桥式起重机，设备品名为通用桥式起重机，由无锡永晟机械厂制造，型号规格：QD20.0t-25.5mA5，设备代码：41103101132007120298，产品编号：2007040，单位内部编号：11，跨度25.5m,工作级别A5，最大起重量20t，2021年10月29日经上海市宝山区特种设备监督检验所根据《起重机械定期检验规则》TSG Q7015-2016检验合格，下次定期检验日期：2023年9月。
三．事故发生经过和应急救援情况
2023年7月14日12时54分，上海华冶钢材加工有限公司A区D库41-42库区附近单位内部编号11的行车滑触线/受电器损坏，工人屈某某发现后将损坏部件的照片发在公司“安全生产交流群（146）”微信群内，并要求电工携带两个受电器及刀片。维修工田某某在群内呼应，并要求机修工至A区D库进行电焊作业（未进行高处作业审批）。14时10分左右，电工周某某、维修工田某某、电焊工李某某到达维修点，由周某某负责动火监护（动火证监护人应为李某金），电焊工李某某负责受电器焊接，维修工田某某负责拆、装受电器，并由田某某将东跨立柱上的行车电源总开关关闭。工人李某某、田某某佩戴好安全带后，先后通过行车扶梯爬上南北走向的西侧行车梁，李某某先通过吊笼盖板处爬到吊笼内进行焊接作业，约20分钟后焊接完成离开，田某某再爬到吊笼内对滑触线上的受电器进行拆、装，安装完成后在吊笼内告知地面监护工人周某某调试行车。15时08分，周某某至东跨立柱将行车总电源开关开启并调试行车，15时13分行车调试完毕，并告知田某某行车可以正常使用后，田某某自吊笼内爬上西侧行车梁，盖上吊笼入口盖板。15时15分左右，田某某从行车两根行车梁近南端中间空隙处高处坠落至地面，坠落高度约8米。事故发生后，现场工人拨打了120电话，120到场后送往中冶医院抢救，后经抢救无效死亡。
（一）人员伤亡情况
事故造成1人死亡。死者：田某某，男，59岁，四川省江油市人，系上海华冶钢材加工有限公司维修工。
（二）事故直接经济损失
事故造成直接经济损失人民币160万元。
四．事故现场勘查情况
事故发生在宝山区共悦路218号上海华冶钢材加工有限公司A区D库区41-42库位，事故行车为南北走向，工人田某某在场内编号为11号的桥式起重机西侧行车梁进行检维修作业时，自南北走向的行车梁中间空隙部位坠落至地面，坠落高度约8米。11号行车梁西侧平台南端有一个白色集电箱，集电箱封闭门丢失，箱内分别有动力电线及照明电线若干，一根绿色电线绝缘层部分破损，电箱内下侧有照明线若干，下桩接线端子裸露；坠落点在东西排列的行车梁近南端正下方，周边有编织吊带若干，未使用的金属打包带若干，田某某穿戴的黑色运动鞋两只，地面有大量血迹，对厂区监控设备录像视频截取证明事故点发生高坠情节。
五．司法鉴定意见书及专家技术分析
2023年7月14日，宝山公安分局刑事科学研究所对尸体进行检查，发现死者手指部位有疑似电击痕迹。
（一）司法鉴定
为还原事故现场、查清事故原因，事故调查组于2023年7月17日委托复旦大学上海医学院司法鉴定中心对2023年7月14日共悦路218号上海华冶钢材加工有限公司发生事故的死者进行尸表检查，于2023年8月3日出具《司法鉴定意见书》，鉴定意见：参照《法医学死亡原因分类及其鉴定指南（GA/T1968-2021）》，综合分析认为：田某某死因符合电击合并高坠至头、胸部损伤。
（二）专家组技术分析
为还原事故现场、查清事故原因，事故调查组于2023年7月17日委托专家成立事故调查技术组，对事故设备及原因进行检测分析，于2023年8月23日完成技术分析并出具技术分析报
告。技术分析意见：维修工在起重机上进行作业活动过程中，肢体接触到带电导体，触电后从起重机上坠落至地面并导致身亡；起重机的集电箱封闭门丢失，使得带电导体失去防护、裸露在外，不符合电气安全防护规范。
六．事故发生的原因和性质
（一）直接原因
维修工田某某违反操作规程，触碰到行车梁上防护措施缺失的集电箱内带电导体，又因在高处作业时未正确佩戴和使用劳动防护用品，未将安全带挂钩生根，从行车梁南端空隙处高处坠落至地面导致死亡是事故发生的直接原因。
（二）间接原因
1.上海华冶钢材加工有限公司工人周某某，作业现场监护职责履行不力，未及时发现并制止田某某违规作业行为，未及时发现并消除事故隐患。
2.上海华冶钢材加工有限公司设备部负责人王某某，未落实对设施设备安全防护装置隐患排查工作，未及时发现并消除生产安全事故隐患。
3.上海华冶钢材加工有限公司生产部负责人兼安全员陈某某，未严格落实监督、检查本单位的安全生产状况，检修及危险作业之前，未落实安全技术防范措施，未开展作业前安全教育，未及时排查生产安全事故隐患。
4.上海华冶钢材加工有限公司总经理吴某某，未严格督促、检查本单位安全生产工作，未及时发现并消除生产安全事故隐患。
5.上海华冶钢材加工有限公司法定代表人徐万礼，未严格督促、检查本单位安全生产工作，未及时发现并消除生产安全事故隐患。
6.上海华冶钢材加工有限公司未严格落实安全生产主体责任，未严格执行企业安全管理制度；未督促、落实从业人员严格执行本单位的安全操作规程并及时制止违规作业行为，未及时发现并消除生产安全事故隐患。
（三）事故性质
综合上述分析，上海华冶钢材加工有限公司“7ž14” 触电一般事故是一起生产安全责任事故。
七．事故责任的认定和处理建议
（一）对事故责任者的责任认定和处理意见
1.维修工田某某违反操作规程，触碰到行车梁上防护措施缺失的集电箱内带电导体，又因在高处作业时未正确佩戴和使用劳动防护用品，未将安全带挂钩生根，从行车梁南端空隙处高处坠落至地面导致死亡，对事故发生负有责任，因其在事故中已死亡，故不予追究。
2.上海华冶钢材加工有限公司工人周某某，作业现场监护职责履行不力，未及时发现并制止田某某违规作业行为，对事故发生负有管理责任，建议上海华冶钢材加工有限公司按照企业相关规定给予其相应处理，处理结果书面上报宝山区应急管理局。
3.上海华冶钢材加工有限公司设备部负责人王某某，未落实对设施设备安全防护装置隐患排查工作，未及时发现并消除生产安全事故隐患，对事故发生负有管理责任，建议上海华冶钢材加工有限公司按照企业相关规定给予其相应处理，处理结果书面上报宝山区应急管理局。
4.上海华冶钢材加工有限公司生产部负责人兼安全员陈某某，未严格落实监督、检查本单位的安全生产状况，检修及危险作业之前，未落实安全技术防范措施，未开展作业前安全教育，未及时发现并消除生产安全事故隐患，对事故发生负有管理责任，建议上海华冶钢材加工有限公司按照企业相关规定给予其相应处理，处理结果书面上报宝山区应急管理局。
5.上海华冶钢材加工有限公司总经理吴某某，未严格督促、检查本单位安全生产工作，未及时发现并消除生产安全事故隐患，对事故发生负有管理责任，建议宝山区应急管理局依法给予其行政处罚。
6.上海华冶钢材加工有限公司法定代表人徐万礼，未严格督促、检查本单位安全生产工作，未及时发现并消除生产安全事故隐患，对事故发生负有管理责任，建议宝山区应急管理局依法给予其行政处罚。
7.上海华冶钢材加工有限公司应根据公司相关规定，对涉及本起事故的相关人员给予相应的处理，处理结果书面上报宝山区应急管理局。
（二）对事故责任单位的责任认定及处理意见
上海华冶钢材加工有限公司未严格落实安全生产主体责任，未严格执行企业安全管理制度；未督促、落实从业人员严格执行本单位的安全操作规程并及时制止违规作业行为，未及时发现并消除生产安全事故隐患，对事故发生负有责任，建议宝山区应急管理局依法给予其行政处罚。
八、事故防范和整改措施
1.上海华冶钢材加工有限公司应按照“四不放过”的要求，召开事故专题会议，通报事故情况，举一反三，深刻吸取事故教训，认真分析事故原因，针对事故中暴露出的问题，采取整改措施，防范事故再次发生。
2.上海华冶钢材加工有限公司应进一步强化企业标准化建设，建立、健全并落实安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防工作机制，规范、落实企业安全管理制度及全员安全生产责任制，加强现场管理，落实企业相关负责人现场监督、检查安全生产工作，杜绝事故再发生。
3.上海华冶钢材加工有限公司应进一步开展事故应急预案演练，严格落实危险作业、特种作业审批制度，规范审批流程，严格审核操作人员作业资格，严格落实岗前教育，强化安全技术交底，确保各项安全保障措施执行到位。
4.杨行镇人民政府、杨行镇工业园区应依法开展安全生产日常监督检查，制定检查计划，明确监督检查的方式、重点行业和重点内容，并进一步加强对辖区生产企业、作业场所的安全监管，督促企业依法落实安全生产主体责任，加强安全管理，确保生产安全。
宝山区政府事故调查组
2023年9月4日