2026年5月9日,位于宝山区杨行镇铁山路129号(米其林轮胎地块)拆除项目现场发生一起一般物体打击事故,导致1名工人死亡,直接经济损失235万元。
根据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》(国务院令第493号)《上海市安全生产条例》和《上海市实施〈生产安全事故报告和调查处理条例〉的若干规定》等有关规定,成立了由宝山区应急管理局、宝山公安分局、宝山区房管局、宝山区总工会、杨行镇人民政府等单位组成的事故调查组,并邀请宝山区检察院参加事故调查。调查组坚持“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”原则,通过调查询问、现场勘查、调查取证、技术鉴定、综合分析等工作,查明事故原因,认定事故性质和责任,提出对有关责任人员、责任单位的处理以及事故防范和整改措施建议。
经调查认定,宝山杨行铁山路129号(米其林轮胎地块)拆除项目“5∙9”一般物体打击事故是一起因企业未严格落实施工现场安全监管职责,项目主要负责人未严格履职,工人冒险施工而发生的一般生产安全责任事故。现将事故调查、分析等情况报告如下:
一、事故相关单位情况
(一)建设单位:上海吴淞开发建设有限公司
上海吴淞开发建设有限公司(以下简称“吴淞开发公司”)成立于2021年1月18日;住所:上海市宝山区同济路669弄2号楼1706室;企业类型:有限责任公司(非自然人投资或控股的法人独资);法定代表人:卓斌;统一社会信用代码:91310113MA1GPU8P7E。经营范围:许可项目:各类工程建设活动;房地产开发经营。(依法须经批准的项目,经相关部门批准后方可开展经营活动,具体经营项目以相关部门批准文件或许可证件为准)一般项目:园区、城区、社区开发建设、运营和管理等。
(二)总承包单位:上海二十冶建设有限公司
上海二十冶建设有限公司(以下简称“二十冶公司”)成立于2003年9月25日;住所:上海市宝山区牡丹江路1325号403室A座;企业类型:有限责任公司(非自然人投资或控股的法人独资);法定代表人:高健;统一社会信用代码:91310113754778652X。经营范围:许可项目:各类工程建设活动;建设工程设计;特种设备安装、改造、修理等。
(三)拆除专业分包单位:上海银河拆除工程有限公司
上海银河拆除工程有限公司(以下简称“银河公司”)成立于2001年3月14日;住所:浦东新区老港镇良欣路456号2幢460室;企业类型:有限责任公司(自然人投资或控股);法定代表人:朱秀萍;统一社会信用代码:9131011570316065XW。经营范围:建设工程施工;城市建筑垃圾处置(清运);建筑物拆除作业(爆破作业除外)等。
二、项目承发包关系
(一)建设工程施工合同。2026年3月11日,吴淞开发公司与二十冶公司签订了《建设工程施工合同》。工程名称:上海市宝山区铁山路129号(米其林地块)拆除工程。项目占地面积78570平方米,项目范围内拆除房屋建筑面积30085.49平方米。拆除工程包括但不限于红线范围内所有建筑物、构建物(含烟囱等)、管道、设备、垃圾等拆除及清运等。二十冶公司指派郭某为项目经理,后变更为李某某。
(二)建设工程施工专业分包合同。2026年4月,二十冶公司与银河公司签订《建设工程施工专业分包合同》。工程名称:上海市宝山区铁山路129号(米其林地块)拆除专业分包工程。分包工程承包范围:拆除钢混结构房屋、拆除砖混结构房屋、拆除排架厂房、拆除夹芯板房/彩钢板房、红线内室外钢砼地面凿除、绿化转移、拆除烟囱水塔、清除室内外附属构件。涉及群体工程的,详见《分包工程一览表》。计划开工日期:2026年4月30日,计划完工日期:2026年6月30日。银河公司指派刘某为项目经理。
三、项目施工管理情况
(一)招投标、合同、方案等审核情况
2026年4月17日,银河公司以招投标方式中标二十冶公司拆除项目的专业分包,后与二十冶公司签订《建设工程施工合同》,并同时签订了《安全生产管理协议》。银河公司投标文件中的附件1-5投标报价清单与《建设工程施工合同》中工程量清单内容一致,均对施工相关内容进行了明细罗列及报价(含设备拆除明细、报价)。
根据施工要求,银河公司分别在2026年3月30日、4月7日制定了《上海市宝山区铁山路129号(米其林地块)拆除工程施工方案》及《上海市宝山区铁山路129号(米其林地块)拆除工程烟囱/水塔拆除工程危大工程专项施工方案》。后由银河公司将涉及工程的资料、方案、施工组织架构、施工人员名单等报宝山区住房保障和房屋管理局(以下简称“区房管局”)备案。
根据合同约定,2026年4月9日开始,二十冶公司在其评审系统内对两个专项方案进行评审,由总包单位项目副经理陈某某于4月10日将方案评审修改意见通过微信方式告知银河公司安全科科长张某,要求银河公司对方案进行修改。后银河公司未对方案进行修改,二十冶公司根据评审意见要求,结合施工实际情况对方案进行修改,根据施工铭牌及工程概况牌增加了双方的施工管理组织架构人员名单等。4月24日由陈某某再次以微信方式,将修改后的专项施工方案发给张某并要求打印一式三份。方案经银河公司审核后,在修改后的专项方案上加盖公司公章,并在施工进度表一栏再次加盖公章确认后送予二十冶公司。
(二)拆除项目组织架构
2026年4月21日,银河公司根据区房管局工作要求,在施工前设置施工铭牌及五牌一图。项目经理刘某根据要求制作“工程概况牌”和“施工铭牌”,确认了银河公司施工组织架构:项目经理为刘某、专职安全管理员为陈某(施工前准备阶段未进场参与管理)、技术负责人为梁某、文明施工专管员为侯某某。根据刘某的询问笔录,其确认“工程概况牌”和“施工铭牌”为其亲笔书写并确认。
(三)拆除施工前检查工作
2026年4月21日下午,区房管局至铁山路129号拆除项目开展施工前准备工作的检查,并对当日检查情况进行拍照记录。根据区房管局提供的相关资料,二十冶公司在铁山路129号入口处已架设了施工管理的五牌一图,明确了总包单位施工管理人员组织架构;银河公司项目部已悬挂“工程概况牌”等“五牌一图”,并确认了专业分包单位施工管理人员组织架构,同时配备了施工必须的相关物资。
(四)项目施工管理情况
2026年4月23日,二十冶公司项目部对银河公司拆除工人进场前的准备工作开展了三级安全教育及安全技术交底,并由陈某某组建了“米其林拆除工程施工群”(以下简称“施工群”)的微信群,该群共8人,包括银河公司的项目经理刘某、文明施工专管员侯某某等人,直至事故发生前,该微信群人员未发生变动。自4月24日至5月9日施工期间,在该施工群内,陈某某布置了安全管理的相关事项和工作提示,对上报的施工情况和发现的隐患要求及时整改;侯某某将每日拆除施工详细情况的水印照片及每日安全教育记录、组织班前教育照片等情况均反馈在施工群内。在银河公司与项目经理刘某确认施工管理人员的情况后,在实际拆除作业期间,项目经理刘某对侯某某带班施工及每日反馈情况均无任何管理行为的痕迹。根据水印照片记载,拆除施工人员均穿戴印有“银河拆除”标识的反光背心。在事故调查期间,银河公司相关负责人均反映,其公司未出借施工资质,也无挂靠的施工单位情形。
四、事故设备情况
(一)事故设备品名及使用状态情况
事故设备品名为:“满液式蒸发器”,产品编号:WV15211237,制造商:麦克维尔空调制冷(武汉)有限公司,制造日期:2015年7月30日;工作介质:管程H2O,壳程R134a。该设备许可证编号为:容15沪M00992(19),于2025年11月14日经申请变更,已处于注销状态。
(二)事故设备基本结构
事故设备(制冷机组)主要由压缩机、控制屏、蒸发器、冷凝器等组成。压缩机与蒸发器、冷凝器之间均通过管道连接,管道主要用于制冷剂流通。事故点位于压缩机管道接口与连接蒸发器端管道连接处(靠近压缩机端)。
五、事故发生经过和应急救援情况
(一)事故发生经过
2026年4月24日至5月9日期间,银河公司文明施工员侯某某带领工人在铁山路129号场地开始前期拆除准备工作,主要拆除建筑物附属结构、废弃变电站、设备等。5月8日侯某某通知废品回收人员梁某某安排一组人员拆除制冷机组,后梁某某安排田某某、徐某某(5月7日进场)两人于5月9日上午至冷冻房拆除制冷机组设备。
2026年5月9日7时左右,田某某、徐某某携带气割枪等设备进入冷冻房开始拆除设备,由田某某负责动火切割紧固螺栓、螺帽,徐某某负责剥离管道保温层。至8时40分左右,将冷冻房内北侧一台制冷机组拆除完毕,后开始拆除事故制冷机组。于9时20分许,田某某将压缩机侧管道与蒸发器侧管道接口处抱箍上的紧固螺栓切割完毕,随后徐某某站在管道下方储罐上剥离管道外黑色保温层,此时,田某某走至冷冻房外喝水,约2分钟后,冷冻房内传出巨响,田某某随即进入冷冻房,看见房屋内有白色雾状烟雾,后即消失。随后发现徐某某躺在西侧靠墙处。事故发生后,现场工人拨打120电话,将徐某某送往宝山区吴淞中心医院抢救,后经抢救无效死亡。
(二)事故现场勘查情况
事故发生在宝山区铁山路129号拆除施工现场。事故点位于“全场建筑平面图”中的BLDG-125冷冻房内。事故点建筑呈南北走向,建筑内有冷冻设备若干。发生事故的“满液式蒸发器”由储罐、管道等部件组成。黑色储罐上方的管道接口已错位,固定管道接口的抱箍已被拆除。储罐下方及周围地面留有被拆除的抱箍一对及被热切割用于固定抱箍的螺栓,抱箍和螺栓上有明显的切割熔融痕迹。事故点西侧墙面留有血迹,地面有黄色安全帽一顶及被切割的螺栓若干,东侧墙面靠门处有大量喷射状残留物。
(三)事故人员伤亡和直接经济损失
1.人员伤亡情况
死者:徐某某,男,51岁,系银河公司临时拆除工人。
2.事故直接经济损失
事故造成直接经济损失人民币235万元。
(四)应急处置评估
事故发生后,现场相关人员立即开展救援工作,将徐某某送往宝山区吴淞中心医院抢救,后经抢救无效于2026年5月9日10时38分宣告死亡。
事故发生后,涉事单位立即组织施救,开展现场救援工作,拨打120电话,将伤者送往医院治疗。经评估,事故信息报送及时,应急响应迅速,程序正确,现场救援处置合理有效,救援工作措施得当,未造成次生、衍生事故。根据善后工作的要求,由总包单位牵头开展事故善后处理工作,并于2026年5月11日与家属签订《赔偿协议书》,完成善后处置工作,减少了社会影响。
六、司法鉴定及技术分析
(一)司法鉴定意见书
事故发生后,于2026年5月10日委托复旦大学司法鉴定中心对死者进行尸表检验,2026年5月18日出具《司法鉴定意见书》,鉴定意见:徐某某符合事故中钝性外力致颅脑损伤死亡。
(二)技术鉴定
事故发生后,为查明事故原因,2026年5月14日委托上海市特种设备监督检验技术研究院有限公司对事故设备开展技术分析及取样检测,于8月21日出具了《宝山区铁山路129号(米其林轮胎地块)拆除项目“5·9”一般物体打击事故技术分析报告》。
1.事故原因技术分析
(1)管道本体情况分析
未发现涉事管道存在明显本体缺陷,涉事管道位置变化、截面形状变化及管口处的内陷判断为拆除过程中压力瞬间释放所致,排除管道本体损坏导致制冷剂突发泄漏的可能性。
(2)制冷机组压力状况分析
停机状态下,由于制冷机组内留存制冷剂且系统封闭,系统内存在一定压力,结合事发后现场管道错位及墙体喷溅物状况,可以推断施工过程中存在制冷剂突发泄漏的情况。
(3)拆除作业过程分析
根据相关规定,含制冷剂制冷机组拆除作业时首先要进行制冷剂回收,未完成回收严禁拆解管路、切割机组。本次拆除作业过程中,作业人员未事先对制冷剂进行回收,带压拆除作业过程违规。
2.分析意见
作业人员在开展制冷机组拆除施工过程中,未严格遵守相关要求,未提前对制冷机组系统内的制冷剂进行合规回收,制冷剂的存在导致制冷机组系统内存在一定压力,带压拆除过程中发生制冷剂瞬间泄漏,引发作业人员头部遭受钝性物体打击死亡是导致本次事故的直接因素。
七、事故原因分析
(一)直接原因分析
银河公司在拆除设备前,未组织对制冷机组系统内的制冷剂进行合规回收,未及时发现制冷机组系统内存在压力。工人冒险违规带压作业,致使制冷机组系统内制冷剂瞬间泄漏,导致徐某某头部遭受钝性物体打击致死是事故发生的直接原因。
(二)事故暴露出的问题
1.银河公司作为施工专业分包单位,未进行全面的安全交底,未及时发现制冷机组系统内存在压力,未组织对制冷机组系统内的制冷剂进行合规回收,未严格督促项目负责人落实对每日施工情况的安全监管,未及时发现并消除生产安全事故隐患,未严格落实安全生产主体责任。
2.二十冶公司作为施工总承包单位,未进行全面的安全交底,虽履行了日常的安全监管和提醒责任,但对专业分包单位施工前准备阶段的作业现场缺乏针对性的督促与巡查。
3.银河公司项目经理刘某,对施工群内每日报送的施工作业报备情况疏于监管,未落实项目安全生产管理职责。事故调查过程中,在证据确凿的情况下,拒不承认自身未依法履行安全管理职责的相关事实。
根据事故原因调查和事故责任认定,依据有关法律法规,对事故有关责任人员和责任单位提出处理意见:
(一)免予追究责任建议
徐某某,男,系银河公司临时拆除工人。安全风险意识不强,在未确认设备安全状态的情况下,冒险带压施工导致事故发生,对事故发生负有直接责任。鉴于其已在事故中死亡,故免予追究。
(二)行政处罚建议
1.银河公司,未进行全面的安全交底,未及时发现制冷机组系统内存在压力,未组织对制冷机组系统内的制冷剂进行合规回收,未严格督促项目负责人落实对每日施工情况的安全监管,未及时发现并消除生产安全事故隐患,对事故发生负有责任,建议宝山区应急管理局依法给予其行政处罚。
2.张某,男,银河公司安全科科长。作为公司级安全管理负责人,未组织开展施工项目的危险源辨识和评估,未检查单位的安全生产状况,未及时排查并消除生产安全事故隐患,对事故发生负有管理责任,建议宝山区应急管理局依法给予其行政处罚。
3.侯某某,男,银河公司施工员。虽履行了每日施工情况上报及组织开展每日班前安全教育并完成安全教育记录,但在组织现场施工前,对被拆除的设备安全情况掌握不清,安全风险意识不强,未及时排查并消除生产安全事故隐患,对事故发生负有管理责任,建议宝山区应急管理局依法给予其行政处罚。
4.田某某,男,银河公司临时拆除工人。安全风险意识不强,在未确认被拆除设备安全状态的情况下动火作业,引发事故发生,对事故发生负有责任,建议宝山区应急管理局依法给予其行政处罚。
(三)移交司法机关
刘某,男,银河公司项目经理、直接责任人。对施工群内每日报送的施工作业报备情况疏于监管,在实际拆除施工过程中未落实安全教育交底,动火作业流程审批不规范,未履行项目安全生产管理职责。事故调查过程中,在证据确凿的情况下,拒不承认自身未依法履行安全管理职责的相关事实,对事故发生负有直接责任,建议移交司法机关依法处理。
(四)其他处理建议
1.银河公司、二十冶公司、吴淞开发公司应根据相关规定,及时完善相关安全管理制度,厘清管理责任,并对涉及本起事故的其他相关人员给予相应的处理,处理结果书面上报宝山区应急管理局。
2.建议宝山区应急管理局对银河公司、二十冶公司、吴淞开发公司开展警示约谈。
九、事故防范和整改措施
1.银河公司、二十冶公司、吴淞开发公司应按照“四不放过”的要求,召开事故专题会议,通报事故情况,举一反三,深刻吸取事故教训,认真分析事故原因,针对事故中暴露出的问题,加强安全生产投入,采取整改措施,防范事故再次发生。
2.银河公司应进一步落实安全生产主体责任,建立健全企业管理制度,规范内部合同和方案的审核流程,严格执行施工管理规定,强化施工现场监管责任落实,加强对施工管理人员日常履职情况的监督管理,严防在岗不履职等问题再次发生。
3.二十冶公司应进一步强化对专业分包单位的准入管理,督促相关施工单位履行安全管理责任,及时识别分包作业中的违规违章行为,对不符合安全管理要求的分包作业内容责令限期整改,跟踪闭环整改情况,同时要结合本次事故教训完善分包安全管理机制,避免同类事故重复发生。
4.吴淞开发公司应进一步强化落实协调管理责任,关注项目施工总体状态,及时跟进并督促相关责任主体完成整改,推动安全生产责任链条压实到施工一线,切实保障施工项目安全有序开展。
5.行业主管部门、杨行镇人民政府应进一步加强企业的日常监管,督促企业依法落实安全生产主体责任,增强安全责任意识,提升安全管理水平。
宝山区政府事故调查组
2026年9月16日