2018年9月22日12时35分左右，在宝山城市工业园区排水改造工程项目工地，扬州华兴建筑劳务有限公司顶管施工过程中发生一起起重伤害事故，导致工人胡某死亡。根据《中华人民共和国安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）和《上海市安全生产条例》等有关规定，成立了由宝山区安全生产监督管理局、宝山区总工会、宝山区监察局、上海市公安局宝山分局、宝山城市工业园区管委会等单位组成的事故调查组，同时邀请宝山区人民检察院参加事故调查。现将事故调查、分析等情况报告如下：
一、事故基本情况
（一）事故相关单位情况
1.项目建设单位：上海宝山城市工业园区开发有限公司
上海宝山城市工业园区开发有限公司成立于1998年09月23日；住所：宝山区真陈路1000号。
2.项目总包单位：上海建工四建集团有限公司
上海建工四建集团有限公司成立于1993年6月9日；住所：中国（上海）自由贸易试验区耀华路251号。
3.项目分包单位：扬州华兴建筑劳务有限公司
扬州华兴建筑劳务有限公司成立于2010年3月16日；住所：高邮市车逻镇车逻村五组；法定代表人：陈连华；公司类型：有限责任公司（自然人独资）；统一社会信用代码：91321084552455142N；经营范围：砌筑、木工、抹灰、钢筋、模板、水暖安装，脚手架、油漆、混凝土作业，绿化养护，道路保洁。资质类别及等级：模板脚手架专业承包不分级。取得建筑施工安全生产许可证。
4.施工机械设备出租单位：上海水工建设工程有限公司
上海水工建设工程有限公司成立于1993年03月08日；住所：上海市金山区廊下镇金廊公路295弄159号3幢。
5.项目监理单位：上海宝钢工程咨询有限公司
上海宝钢工程咨询有限公司成立于1994年12月16日；住所：上海市宝山区上大路68号201室。
（二）项目工程概况
宝山城市工业园区排水改造工程地处蕰藻浜以南、老蕰藻浜中槎浦以东、园光路一区界以北、新槎浦以西。项目包括扩建、新建雨水泵站，总占地面积约为10981平方米，建筑面积约为2090平方米；新建、加排雨水、污水管道，总长度约为11780米；现有泵站改造等。
（三）项目承发包情况
宝山城市工业园区排水改造工程项目由上海宝山城市工业园区开发有限公司发包给上海建工四建集团有限公司总承包施工，2016年6月1日开工，计划于2018年5月20日竣工，并委托上海宝钢工程咨询有限公司负责项目监理。
上海建工四建集团有限公司租用上海水工建设工程有限公司的7台不同规格的顶管机和一台20T门式起重机设备（含设备操作人员）。
上海建工四建集团有限公司将该项目分包给扬州华兴建筑劳务有限公司施工，分包工程范围和内容：顶管井、开槽埋管、顶管、泵房土建等劳务施工。
上海建工四建集团有限公司在宝山城市工业园区排水改造工程工地设立施工项目部，委派祝某为项目经理。上海宝钢工程咨询有限公司委派张某为项目总监。扬州华兴建筑劳务有限公司委派张某其为分包项目负责人。
二、事故发生经过和应急救援情况
扬州华兴建筑劳务有限公司根据施工分包合同和上海建工四建集团有限公司施工项目部施工计划，于2018年3月上旬，组织工人进场施工，主要为排水改造工程开槽埋管、顶管等工作，施工至5月左右，完成了第一阶段的施工任务。8月上旬，扬州华兴建筑劳务有限公司再组织工人进行第二阶段施工。在排水改造工程丰翔路1555号顶管施工点，由班长顾某带班负责。按照施工工艺，每天可顶管8至10节钢筋混凝土管道（每节管道长2.5M，内径2.2M，重9.4T，以下简称“管道”）。9月22日上午11时左右，顾某班组9名工人完成了4节管道施工后离开工地吃午饭，此时一辆负责运送管道的货车到达施工现场，货车司机因急于卸货，于是叫班长顾某赶快安排午休工人来卸货。12时20分左右，班组行车工张某和指挥沈某接到班长顾某卸货通知后，到施工现场为货车吊卸管道。车上装载了3节管道，由张某操作20T门式起重机，沈某现场指挥，逐节把车上管道吊放到场地上由东往西摆放，12时35分左右，第3节管道被吊放到地面上时，管道晃动碰撞前面已摆放在地面第2节管道，使第2节管道向东滚动又碰到第1节管道，沈某连忙去查看管道是否被碰损时，发现在第1与第2节管道之间夹了一个人，此人是电焊工胡某。事故发生后，现场工人立即组织施救，拨打120求救电话，向施工项目部领导报告，张某把第3节管道吊离放到北侧后，连忙再去起吊第1节管道，把夹在管道之间的胡某救出。13时05分左右，120救护车赶到现场，医生诊断确认胡某颅脑损伤已当场死亡。
三、事故造成的人员伤亡及直接经济损失
（一）人员伤亡情况
事故造成1人死亡。死者胡某 ，男，46岁，江苏省宿迁市人。扬州华兴建筑劳务有限公司顶管班电焊工人。
（二）事故直接经济损失
事故造成直接经济损失人民币160万元。
四、事故现场勘查情况
事故发生在宝山城市工业园区排水改造工程项目工地，出事点位丰翔路1555号道路中间顶管工作井西侧管道堆放场地上。事发时，工人操作20T门式起重机为货车上装运的管道吊卸到地面摆放，车上共装载3节管道，前面2节已吊到地面上由东向西依次摆放，第1节管道下垫放了枕木，第2节管道下未放枕木，吊卸第3节管道放到地面时碰撞第2节管道，致使第2节管道向东滚动，再碰到第1节管道。此时，电焊工胡某正好从第1与第2节管道空挡中窜过被夹在中间。事故发生后，现场工人立即把第1节管道吊起，才把胡某救出，现场地面上和被挤压管道上都有血迹，还有一顶安全帽。
五、事故发生的原因和性质
（一）直接原因
工人胡某擅自闯入管道吊装作业区域，并冒险从二节管道缝隙中窜过，被滚动的管道挤压致颅脑损伤死亡，是事故发生的直接原因。
（二）间接原因
1.起重操作工张某和起重指挥沈某在吊卸第2节管道放到地面后，没有及时垫放枕木，未采取防止管道滚动安全措施，留下事故隐患。
2.起重操作工张某和起重指挥沈某为货车吊卸管道作业过程中，对起重作业环境观察不够，未及时发现和阻止现场工人进入吊卸危险作业区。
3.扬州华兴建筑劳务有限公司对顶管施工班组工人三级安全教育不到位，安全教育交底不深不细，工人缺乏安全意识和责任意识，存在违规违章作业行为。
4.上海建工四建集团有限公司施工项目部对分包单位扬州华兴建筑劳务有限公司协调管理和现场检查不够，未有效督促分包单位严格按照施工方案和安全规定施工，未及时有效消除事故隐患。
（三）事故性质
综合上述分析，扬州华兴建筑劳务有限公司“9·22”起重伤害事故是一起生产安全责任事故。
六、事故责任的认定和处理建议
（一）对事故责任者的责任认定和处理意见
1.扬州华兴建筑劳务有限公司电焊工胡某未严格执行操作规程，在行车吊运管道时，违规进入起重作业场所，导致其被滚动的管道挤压死亡，对事故发生负有直接责任，因其在事故中已死亡，故不予追究。
2.扬州华兴建筑劳务有限公司起重操作工张某和起重指挥员沈某在起重作业现场指挥和监护存在盲点，未及时发现人员进入起重机作业区域内，堆放管道时未在管道下垫放枕木，导致未固定的管道滚动，对事故发生负有责任，建议扬州华兴建筑劳务有限公司分别给予其相应的处理。
3.上海建工四建集团有限公司项目部安全员陆某、扬州华兴建筑劳务有限公司安全员陈某对起重作业现场监督检查不够，未及时发现工人违章作业行为和消除事故隐患，对事故负有相应管理责任，建议所在单位分别给予其相应的处理。
4.上海建工四建集团有限公司项目经理祝某、扬州华兴建筑劳务有限公司分包项目负责人张某其、上海宝钢工程咨询有限公司总监张某对事故发生负有管理责任，建议行业主管部门和所在单位分别给予其相应的处理。
5.上海建工四建集团有限公司、扬州华兴建筑劳务有限公司、上海宝钢工程咨询有限公司应按照有关规定，对涉及本起事故的其他相关责任人员给予相应的行政或经济处理。
（二）对事故责任单位的责任认定及处理意见
扬州华兴建筑劳务有限公司对工人三级安全教育不到位，安全教育交底不深不细，导致工人安全意识匮乏，违规进入起重机作业区域；吊卸摆放管道时，未在管道下垫放枕木，导致管道滚动。对事故发生负有责任，建议宝山区安全生产监督管理局给予其行政处罚。
七、事故防范和整改措施
1.上海建工四建集团有限公司、扬州华兴建筑劳务有限公司应按照“四不放过”的要求，召开事故专题会议，通报事故情况，举一反三，深刻吸取事故教训，认真分析事故原因，针对事故中暴露出的问题，切实采取整改措施，防范事故再次发生。
2.上海建工四建集团有限公司应进一步落实安全生产主体责任，强化落实项目部管理人员安全责任，严格施工管理，落实隐患排查机制和安全防护措施，督促分包单位规范施工，确保施工安全。
3.扬州华兴建筑劳务有限公司应严格落实分包单位安全管理责任，强化施工安全管理，切实做好工人安全教育和班前安全技术交底工作，督促工人规范操作，同时加强对作业现场安全检查，及时发现和消除事故隐患。
4.上海宝钢工程咨询有限公司应进一步加强对施工现场巡查和安全监理，落实责任，确保工程项目安全和质量。
5.建设行业主管部门和宝山城市工业园区应进一步加强对建设项目和建筑工地的安全监管，督促建设单位依法落实安全生产主体责任，严格安全管理，落实安全措施，确保施工安全。