为保证我区医院等级评审（二级乙等综合性医院及二级专科医院）工作能够科学、规范、有序进行，根据《上海市医院综合评审管理办法（试行）》和上海市卫生和计划生育委员会的工作要求，结合我区实际，制定本实施方案。
一、指导思想
以“以评促建、以评促改、评建并举、重在内涵”为方针，以“质量、安全、服务、管理、绩效”为核心，加强医院能力建设和医院管理，逐步健全完善医院管理各项制度，强化内涵建设，规范医院运行机制，促进医院可持续发展。
二、工作目标
通过医院评审，引导医疗机构科学发展，重视内涵建设，淡化硬件配置；严格依法准入，重视规范落实；坚持日常监管，重视动态考核，建立长效机制。
三、评审范围
用于本区内取得《医疗机构执业许可证》的拟申请评定为二级乙等综合医院及二级专科医院的医疗机构等。
四、评审原则
政府主导、分级负责、社会参与、循序渐进、动态管理。
五、实施步骤
按照市卫生和计划生育委员会的工作要求，评审分三阶段进行。
（一）动员部署与自查创评阶段（2014年6月-7月）
1、成立宝山区卫生和计划生育委员会“医院综合评价（评审）工作领导小组”（组成人员详见附件），确定医院评审工作实施方案和具体时间表。各医疗单位成立相应机构并制定工作方案。
2、召开医院等级评审动员会议进行宣传发动，并对医院“等评”工作进行具体部署。
3、组建医院等级评审专家组并进行医院等级评审业务培训。
4、各有关医疗机构对照《医院评价标准与细则（试行）》进行全面自查自评。评审申报书等须于7月30日前递交医政管理科。
5、区卫生和计划生育委员会对申请评审的医疗机构进行材料审核，列出评审工作日程。
（二）评审、公示、复核阶段（2014年8月-2014年11月）
1、区卫生和计划生育委员会负责组织实施辖区内二级乙等综合医院及二级专科医院的复核评审。
2、评审结果按参评时间顺序公示。
3、评审结论和等次经区“医院综合评价（评审）工作领导小组”研究讨论后，报上海市卫生和计划生育委员会。
4、上海市卫生和计划生育委员会对我区二级乙等医院及二级专科医院复核评审的结果进行抽查和复审。
（三）总结表彰阶段（2014年12月）
上海市卫生和计划生育委员会对评审合格的二级医院予以等次确认。各医院要及时对评审工作进行总结，宣传典型事迹，总结创评经验，对实施中的问题及时整改到位，同时把医院评审工作由集中评审转入日常医院管理，建立长效机制。
六、工作要求
1、加强领导，明确责任
医院评审工作是建立医院评价制度的长效机制，各单位要高度重视，切实加强组织领导，明确职责，层层发动，落实到人，要以务实的态度和饱满的热情把医院评审工作抓好抓实，全面提高医院服务能力建设。
2、强化宣传，营造氛围
各单位要充分利用各种形式宣传创评工作，广泛发动、层层动员，营造浓厚创评氛围，并通过媒体向社会积极宣传医院评审工作的目的、意义及与群众就医的关系，形成良好社会舆论导向。
3、精心组织，务求实效
各医院要按照我区医院评审工作实施方案的总体安排，结合实际制定本单位具体工作方案，统筹安排、精心布置，做好医院自查、行政初审、审核上报等各项工作。要认真组织对《医院评价标准与细则（试行）》及相关文件的培训与学习，积极做好自查自评工作。
4、长效管理，巩固成果
我委将组织对各单位评审工作进行督促、检查、指导。采取定期、不定期抽查复核的方式对被审定后的等级医院实行动态管理，建立医院管理长效机制，巩固医院评审工作成果。
5、规范操作，公正评审
各单位要以严肃认真的态度提出申请和接受评审，不得以虚假资料或以其他不正当手段干扰评审工作。我委各职能科室和评审组应坚持公平、公开、公正评审，不得利用工作之便收受财物或其他不正当利益。评审期间卫生行政部门和医院要设置举报箱和举报电话，接受社会监督。发现有违法违纪违规行为，按照有关规定给予严肃处理，并取消已评定的医院等级。
上海市宝山区卫生和计划生育委员会
2014年7月10日
附件：
宝山区卫生和计划生育委员会
医院综合评价（评审）工作领导小组
一、医院综合评价（评审）工作领导小组人员组成：
（一）组 长：
李晓惠 宝山区卫生和计划生育委员会 主任
陈国华 宝山区卫生和计划生育委员会 党委书记
（二）常务副组长：
罗文杰 宝山区卫生和计划生育委员会 副主任
（三）副组长：
桂志良 宝山区卫生和计划生育委员会 副主任
王秀忠 宝山区卫生和计划生育委员会 党委副书记
苏 玲 宝山区卫生和计划生育委员会 副主任
（四）成 员：
陈 琪 宝山区卫生和计划生育委员会医政管理科科长
何 凡 宝山区卫生和计划生育委员会疾控科科长
马树林 宝山区卫生和计划生育委员会组宣科科长
潘宇峰 宝山区卫生和计划生育委员会纪检监察科科长
郑友兴 宝山区卫生和计划生育委员会人事科主任科员
施为利 宝山区卫生和计划生育委员会卫生监督所所长
二、主要职能：
(一) 宝山区医院综合评价（评审）工作的领导、组织、指导、质量控制及监督管理工作。
(二) 审定宝山区医院综合评价（评审）工作专家委员会专家组成。
(三) 审定宝山区二级乙等综合医院及二级专科医院评价（评审）工作报告(包括评审工作概况；书面评价、医疗信息统计评价、现场评价和社会评价；被评审医院的总分和评审结论建议；被评审医院存在的主要问题、整改意见及期限；应当说明的其他问题等)
(四) 开展宝山区医院综合评价（评审）工作的纪律检查工作。
三、成立医院综合评价（评审）工作办公室：
（一）办公室常设在医政管理科，办公室主任由科长陈琪同志兼任。
（二）主要职能如下：
(1) 负责贯彻执行医院综合评价（评审）工作领导小组部署的各项工作任务。
(2) 负责宝山区医院评审工作的组织协调、统筹安排、指导实施。
(3) 负责组织制定宝山区医院评审有关工作制度。
(4) 负责研究确定被评审医院提交的医院评审申请书内容。
(5) 负责研究制定宝山区医院评审工作流程。
(6) 负责组建宝山区医院评审专家组。
(7) 负责审查、核实、修改宝山区医院评审工作报告，并报区卫计委办公会审议。