2026年宝山区医疗保障工作要点
2026年，宝山区医疗保障工作将坚持以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，深入贯彻党的二十大和二十届历次全会精神，全面落实国家和上海市医疗保障工作各项部署，始终坚持人民立场，深化改革创新，统筹基金安全与使用效益，统筹民生保障与服务发展，以更高站位、更实举措、更优作风奋力推进宝山“十五五”事业良好开局，为宝山“一地三区”建设和“一核两翼”布局贡献医保力量。
一、着力筑牢多层次医疗保障
1.做实做细全民参保工作。全面落实基本医保参保长效机制，深化全民参保“一人一档”精准排摸机制，聚焦重点人群创新宣传推广模式，协同联动开展参保动员，完成年度参保目标，确保“应保尽保”。
2.规范完善医疗救助工作。严格执行《上海市城乡医疗救助基金管理办法》，配套区级管理流程制度。依托医疗救助信息平台及资金监管系统，推动医疗救助全流程闭环管理。做实因病致贫预警工作，确保“应救尽救”。
3.统筹做好多层次保障工作。进一步落实居保大病待遇直结，衔接优化经办服务，推进基本医保、大病保险、医疗救助“一站式”直接结算。进一步落实好各项生育保险政策，做好待遇申领“免申即享”。优化“出生一件事”办理，积极做好“沪惠保”宣传推广，构建多层次保障合力。
二、着力衔接长护险制度转型
4.平稳承接长护险制度转型。积极衔接国家长护险政策，紧跟上海市长护险制度转型部署，推动国家长护险服务项目目录平稳有序落地，进一步完善长护险待遇保障，确保长护险制度实施平稳衔接。
5.提升长护险评估管理质效。严格落实上海市长护险评估机构定点管理政策，推动优化长护险评估管理质控体系，推动国家标准与上海市评估标准在区级实操层面衔接统一。持续深化长护险期末评估“一件事”，提升期末评估便捷度和规范化水平。
6.规范长护险服务机构定点管理。加强长护险护理员队伍建设，选树典型、加大宣传，塑造良好护理队伍形象。贯彻落实长期照护师技能培训与培养培训要求，全面排摸区内长护险居家护理员年龄、学历、持证情况，分层分批组织培训及考证，优化服务供给。认真实施宝山百岁老人长护险自负补贴“免申即享”，畅通待遇享受绿色通道。
7.加强长护险各环节监管。结合长护险特点，推动建立融评估监管、服务过程实时监管、护理机构常态化监管、信息化智能监管、服务质量评价为一体的闭环监管体系。
三、着力加强医保精细化管理
8.深化医保支付方式改革。坚持医院协商协调机制，做好2026年度医保总额预算分配和2025年度清算工作。常态化开展医疗机构预算执行情况数据分析，加强风险评估和监测预警，压实定点医药机构基金管理主体责任。贯彻推进职工基本医保住院费用区域总额预算管理、居民医保总额预算管理、中医优势病种按疗效价值付费试点、按病种床日付费试点等支付改革，助力医疗机构健康发展。做好按病种付费特例单议评议及DIP病例评审等工作，优化预付金申报服务与管理。
9.有效落实医药阳光采购。严格落实药品、高值医用耗材集中带量采购中选结果应用，督促医疗机构按时完成约定采购用量并按期回款。强化阳光采购执行监控，重点监测议价异常、采购异常等行为，将采购执行情况、回款及时性纳入定点医疗机构年度考核。引导医疗机构优先选用质优价宜的中选产品，推动药耗价格合理回归。严格落实药品价格动态监测管理，引导定点药店合理规范定价。
10.强化医保定点机构管理。严格执行市医保定点管理要求，坚持保基本、强基层，注重区域平衡，严把“两定机构”准入关，支持高水平、特色化、多元化医药机构发展，优化区域医保定点资源配置。修订完善2026年度各类定点机构医保工作综合评价细则，强化评价结果与医保各项管理举措的联动运用，推动定点机构规范运行。
四、着力强化基金监管打击力度
11.持续深化重点领域专项整治。在保持医保基金监管高压态势基础上，加强长期护理保险、生育保险、医疗救助基金“全覆盖”监管。针对市、区集中整治“突击战”明确的4个突出整治问题开展重点整治。依托药品追溯码精准打击“回流药”产业链，严厉整治药店阴阳价格问题，严打长护险评估环节欺诈骗保、骗领生育津贴违法行为，坚决遏制违规收费等加重群众负担问题。固化跨部门联合执法、线索移送、信息共享机制，做深做实行行衔接、行纪衔接、行刑衔接。拓宽社会力量参与监管途径，落实举报奖励机制，加大典型案例警示宣传曝光力度。
12.推行分类分级精准监管。有序推进支付资格记分管理，建立健全以信用为基础的分级分类监管制度。规范加强涉企行政检查，全面推进“检查码”应用，强化医保年度评价结果与信用管理、检查频次有效结合，实施差异化激励约束。分类确定重点预警监测对象，按临床科室类型、同级同类执行水平分类管控。以典型共性问题为突破口，对重点机构开展预警跟踪与上门督导。以跨省卖药案为切入点，对重点机构、重点医师实施记分管理与动态监测。
13.推动事前监管走深走实。深入开展智能监管改革试点工作，积极推进定点医药机构接入超量开药智能监管事前提醒系统。推动机构加强“两个异常”重点关注人员门急诊就诊“事前预警”系统应用，发挥诊间风险提示作用，对异常诊疗及处方进行弹窗提醒或拦截。试点定点机构“康复理疗预警”系统及规则应用，探索治疗全流程实时精准监管，从源头减少违规操作发生。以处方管理为切入点，加强对互联网医院处方的监管。积极推动药品追溯码与AI药品库的深度应用，严打“回流药”。
14.攻坚涉第三人责任追偿工作。加强与区法院的协同联动，创新追偿方式，构建“医保主导、专业协同”追偿模式，建立“一案一档”动态管理台账，强化依法追偿与过程管控，确保基金损失“应追尽追”、责任落实“见底清零”。
五、着力提升医保便民服务温度
15.持续推进智慧赋能经办服务。扎实推进医保领域“高效办成一件事”重点事项，积极配合应用财票链，对接全国电子票据系统，推动“零星报销”等更多医保服务事项“一站式”办理。落实医保影像云建设工作，积极运用“医保数字人”等AI工具。深化拓展“医保码”就医购药全场景应用，扩大“一码付”“刷脸付”等便捷支付范围。开发建设定点零售药店协议管理信息平台，压实定点药店连锁公司主体责任。
16.擦亮“暖保宝”经办服务品牌。深入开展医保政策“六进”宣传，充分利用“上海宝山”“社区通”、街镇公众号等平台提升宣传实效，创新宣传方式，依托“宝你汇”直播间策划举办“医保十讲”直播活动，讲好医保故事。规范完善人民来信来访和12345热线工单办理机制，加强“苗头”问题分析研判，积极稳妥化解群众诉求。
17.深化“医保·医企面对面”服务。强化医疗、医保、医药协同发展和治理，搭建三方互动交流沟通平台，共同促进区内医疗机构和生物医药产业高质量发展。开展“医保·医企面对面”系列活动，做实上海市医疗保障局宝山生物医药产业服务工作站园区载体服务功能，持续推进医企走访及专家咨询等务实服务举措，以产学研联动加速科研成果向临床技术、医药产品转化，助力宝山生物医药产业发展。
六、着力加强党的建设和作风建设
18.深入推进政治机关建设。深学细悟笃行习近平新时代中国特色社会主义思想，坚决落实“第一议题”制度，持续深化“五强”党支部创建，拓展“医保·服务融”党建品牌内涵。深入推进党风廉政建设，持之以恒推进全面从严治党。深化“清廉医保”建设，紧盯关键岗位和重点领域，健全权力运行制约监督机制，完善廉政风险防控措施。积极开展树立和践行正确政绩观学习教育，深化整治形式主义为基层减负。强化意识形态工作，做好档案、保密、机要、网络信息安全等各项工作。
19.加强机关干部队伍建设。强化实干担当导向，深入开展“医保·青年荟”先锋培育计划，组织开展实地调研、政策研习等各类活动，激励青年党员干部在“回流药”治理、参保扩面、经办提效等攻坚任务中打头阵。深化“全岗通”轮岗锻炼，选送优秀年轻干部赴上级部门、基层单位等跟班学习，提升医保专业能力。
20.强化基层经办与定点机构医保队伍能力建设。启动新一轮街镇医保经办服务提升三年行动计划，建立业务骨干轮训常态化机制，促进医保基层经办服务规范化、标准化。深入落实《宝山区医保定点医疗机构医保管理人员轮训方案》，以“跟班学习+带教检查”模式实现三年内轮训全覆盖。扩展培训师资，选拔定点机构优秀医保管理人员参与分层分类专项培训。
上海市宝山区医疗保障局
2026年3月16日
