上海育辉建筑工程有限公司“3·14”物体打击事故
整改措施落实情况后评估报告
一、前言
2022年3月14日20时50分左右，位于宝山区江杨南路2288号1220仓库内，上海育辉建筑工程有限公司发生一起物体打击事故,导致1名工人死亡。
为督促事故相关单位切实开展责任追究，确保安全隐患整改措施真正得到落实，更好地推进安全生产主体责任的落实，上海市宝山区应急管理局根据《国务院办公厅关于加强安全生产监管执法的通知》（国办发〔2015〕20号）、《生产安全事故防范和整改措施落实情况评估办法》（安委办〔2022〕4号）、《市安委会办公室关于做好重大生产安全事故整改措施落实情况“回头看”工作的通知》（沪安委办〔2020〕21号）、《宝山区应急管理局关于生产安全事故后评估工作指导意见》、《宝山区生产事故后评估工作方案》等文件的要求，对该起事故整改措施落实工作开展事故后评估，同时委托宝山区安全生产协会，就该起事故的问责工作以及整改措施落实情况等，开展了现场核查评估。
二、评估工作组织及开展情况
2023年5月5日，宝山区应急管理局、淞南镇人民政府、宝山区总工会、宝山区公安分局、宝山区安全生产协会，召开了“3·14”物体打击事故后评估工作启动会，部署了此次核查评估工作，并明确了此次工作的目的、意义和要求。
宝山区安全生产协会，根据宝山区应急管理局对此次工作计划的部署及时间节点要求，于2023年5月25日前，完成了资料收集、对涉事单位相关部门的座谈、人员访谈、资料核查等工作，对其举一反三落实整改措施情况进行追溯核查，并对涉事单位上海育辉建筑工程有限公司目前安全管理现状进行全面安全生产隐患排查。在此基础上，于2023年6月5日配合评估工作组完成了评估报告的撰写。
三、事故善后及整改措施落实情况
（一）事故责任落实处理情况
上海市宝山区应急管理局，依据《上海市宝山区人民政府关于同意区应急局<上海育辉建筑工程有限公司“3.14”物体打击事故调查处理意见的请示>的批复》（宝府【2022】43号），下发了《事故责任落实（处理）告知书》（沪宝应急告字【2022】）事故018-1），要求上海育辉建筑工程有限公司对本单位负有事故责任的人员进行处理，认真吸取事故教训，落实防范和整改措施，防止事故再次发生。
2022年3月24日上海育辉建筑工程有限公司给予现场负责人兼班长孙某某罚款9000元（大写：九仟元整）、指挥工胡某某罚款9000元（大写：九仟元整）、行车工徐某5000元（大写：伍仟元整）的处理。详见：孙某某、胡某某、徐某罚款收缴收据（收据编号：3900107、3900105、3900103）。
上海育辉建筑工程有限公司杨南路2288号1220仓库已于2023年3月搬迁。详见：淞南镇镇政府提供的关于育辉公司搬迁的《情况说明》。
（二）行政处罚落实情况
事故责任单位行政处罚落实情况：
上海市宝山区应急管理局针对违法事实及证据，依据《中华人民共和国安全生产法》第一百零九条（一）项，《生产安全事故报告和调查处理条例》第三条第一款（四）项的规定，2022年7月19日对事故责任单位上海育辉建筑工程有限公司出具了《行政处罚告知书》（沪宝应急告【2022】事故018号）,2022年7月22号出具了《行政处罚决定书》（沪宝 应急罚[2022]事故018号），对事故责任单位上海育辉建筑工程有限公司作出罚款人民币350000元（大写：叁拾伍万元整）的行政处罚。
2022年7月25日，上海育辉建筑工程有限公司依据《行政处罚决定书》（沪宝 应急罚[2022]事故018号），将人民币350000元（大写：叁拾伍万元整）的行政罚款，缴纳给上海市宝山区应急管理局指定的中国建设银行。详见：《非税收入一般缴款书（回单）》（单号码：NO:1800205409）。
（三）事故调查报告处理建议对其它责任人处理意见落实情况
1. 理货员王某某风险防范意识差，对库区吊卷作业可能引发的安全风险认识不足，违规进入吊卷作业中的钢卷垛距通道，对事故发生负有责任，因其在事故中死亡，故不予追究。
2. 上海育辉建筑工程有限公司指挥工胡某某、行车工徐某在吊卷作业前，未对第53排钢卷堆垛安全防护措施进行检查，对事故发生负有管理责任，建议宝山区应急管理局给予指挥工胡某某行政处罚；建议上海育辉建筑工程有限公司根据企业相关管理规定给予行车工徐某相应处理。
上海市宝山区应急管理局针对违法事实及证据， 2022年7月19日对事故责任单位上海育辉建筑工程有限公司指挥胡某某出具了《行政处罚告知书》（沪宝应急告【2022】事故020号）,2022年7月22号出具了《行政处罚决定书》（沪宝 应急罚[2022]事故020号），对上海育辉建筑工程有限公司指挥工胡某某作出处罚款人民币9000元（大写：九仟元整）的行政处罚。
2022年7月25日，上海育辉建筑工程有限公司指挥工胡某某依据《行政处罚决定书》（沪宝 应急罚[2022]事故020号），将人民币9000元（大写：九仟元整）的行政罚款，缴纳给上海市宝山区应急管理局指定的中国建设银行。详见：《非税收入一般缴款书（回单）》（单号码：NO:1800205411）。
上海育辉建筑工程有限公司按照公司相关规定给予徐某5000元（大写：伍仟元整）罚款处理。详见：徐某罚款收缴收据（收据编号： 3900103）。
3. 上海育辉建筑工程有限公司法定代表人胡某柱，督促、检查本单位的安全生产工作不到位，未及时消除生产安全事故隐患，对事故发生负有管理责任，建议宝山区应急管理局给予其行政处罚。
上海市宝山区应急管理局针对违法事实及证据， 2022年7月19日对事故责任单位上海育辉建筑工程有限公司法定代表人出具了《行政处罚告知书》（沪宝应急告【2022】事故019号）,2022年7月22号出具了《行政处罚决定书》（沪宝 应急罚[2022]事故019号），对上海育辉建筑工程有限公司法定代表人作出处罚款人民币43000元（大写：肆万叁仟元整）的行政处罚。
2022年7月25日，上海育辉建筑工程有限公司法定代表人胡某柱依据《行政处罚决定书》（沪宝 应急罚[2022]事故020号），将人民币43000元（大写：肆万叁仟元整）的行政罚款，缴纳给上海市宝山区应急管理局指定的中国建设银行。详见：《非税收入一般缴款书（回单）》（单号码：NO:1800205410）。
4. 上海育辉建筑工程有限公司应根据公司相关规定，对涉及本起事故的其他相关责任人员给予相应处理。
上海育辉建筑工程有限公司按照公司相关规定给予白班班组长孙某某9000元（大写：九仟元整）罚款处理。详见：孙某某罚款收缴收据（收据编号： 3900107）。
（四）事故调查报告处理建议对事故责任单位的处理意见落实情况
上海育辉建筑工程有限公司督促从业人员严格执行本单位安全生产规章制度和安全操作规程不够，未及时发现并消除安全事故隐患，对事故发生负有责任，建议宝山区应急管理局依法给予其行政处罚。
上海市宝山区应急管理局已依法对上海育辉建筑工程有限公司作出罚款人民币350000元（大写：叁拾伍万元整）的行政处罚，《行政处罚决定书》（沪宝 应急罚[2022] 事故018号）。2022年7月25日，上海育辉建筑工程有限公司将350000元（大写：叁拾伍万元整）的行政罚款，缴纳给上海市宝山区应急管理局指定的中国建设银行。详见：详见：《非税收入一般缴款书（回单）》（单号码：NO:1800205409）
（五）事故防范和整改措施落实情况
1.事故发生单位： 上海育辉建筑工程有限公司
（1）2022年3月16上海育辉建筑工程有限公司吸取“3.14”事故教训，针对安全管理的薄弱环节，开展全员安全教育。详见：2022.3.16日“3.14”事故全员安全教育白班、夜班签到及照片。
（2）2022年3月18日起，上海育辉建筑工程有限公司对现场钢卷吊装作业安全防护设施进行整改。详见：现场整改照片。
（3）2022年6月7-21日起，上海育辉建筑工程有限公司针对不同工种对岗位规程掌握的程度不够，组织开展岗位规程学习。详见：6月7日-6月21岗位规程学习签到表。
（4）2022年6月17日起，上海育辉建筑工程有限公司开展1220仓库周安全检查活动，对钢卷吊装、堆放隐患进行全覆盖检查，对查出隐患进行整改。详见：周安全检查记录表。
（5）2022年6月19日，上海育辉建筑工程有限公司针对“3.14”安全事故惨痛教训，组织召开“3.14“安全事故反思会，会议由公司法人代表胡某柱主持，相关负责人和事故责任人参加会议。会议对事故进行深刻反省，对现场操作安全问题和后续整改方案进行讨论。会议要求胡某某、孙某某、徐某事故责任人进行深刻反思，并要求写反思报告，在会议后一周内提交。详见： 2022年6月19日事故反思会签到表。
（6）6月20日，上海育辉建筑工程有限公司针对钢卷垫带使用标准不统一、不规范、不科学的问题，出台《1220库区垫带使用标准》，制定了垫带标准，要求库区严格执行。
（7）2022年6月25日，胡某某、孙某某、徐某事故责任人经过认真反省，深刻反思，按要求提交反思报告。详见：胡某某、孙某某、徐某《3.14事故反思报告》。
（8）2022年7月21日, 上海育辉建筑工程有限公司组织开展周末课堂活动，对现场作业进行安全隐患检查，对检查结果进行通报，以周末课堂的形式，对检查隐患和整改结果进行分析和讲解，以提高员工对安全隐患的认知能力和整改能力。详见：周末课堂—安全检查通报签到表。
（9）2022年8月5日, 上海育辉建筑工程有限公司对旧安全操作规程一些不适合条款进行剔除，对部分内容进行更新，发布第二版《安全操作规程体系文件》。详见：《安全操作规程体系文件》行车工篇、成品综合工篇。
（10）2022年9月28日，上海育辉建筑工程有限公司召开安全周例会--学习新《安全法》。详见： 2022年9月28日安全周例会学习内容及签到表。
2．属地人民政府：淞南镇人民政府
（1）2022年3月15日，淞南镇镇安监所沈某某主持召开“关于配合区应急管理局事故调处，并推进上海育辉建筑工程有限公司江杨南路仓库3.14事故整改专题会”。详见：《3.14事故专题会议纪要》。
（2）2022年3月15日，淞南镇安全管理事务所对上海育辉建筑工程有限公司江杨南路1220仓库组织开展安全生产检查，并要求受检单位出具隐患整改报告。详见:《淞南镇安全监督检查意见书及整改报告》。
（3）2023年5月9日，淞南镇安全管理事务所出具关于上海育辉建筑工程有限公司搬离原库区的《情况说明》，上海育辉建筑工程有限公司已经搬离该仓库，详见：《情况说明》。
3．区政府及相关部门落实相关工作
（1）2022年6月23日，由宝山区应急管理局、宝山区公安分局、宝山区总工会、淞南镇人民政府等单位组成的上海育辉建筑工程有限公司“3.14”物体打击事故调查组，经过一个多月详细调查，形成了《上海育辉建筑工程有限公司“3.14”物体打击事故调查报告》。
（2）2022年7月4日，区应急局针对上海育辉建筑工程有限公司“3.14”物体打击事故调查处理意见，向宝山区人民政府进行请示。
（3）2022年7月8日，宝山区人民政府对区应急局《上海育辉建筑工程有限公司“3.14”物体打击事故调查处理意见的请示》进行批复，同意事故调查组对事故原因分析和对责任单位、责任人的处理建议。
（4）2022年7月19日，宝山区应急管理局依法对事故责任单位：上海育辉建筑工程有限公司，下发了《事故责任落实（处理）告知书》（沪宝应急管告字[2022]事故018-1号），要求事故责任单位对本单位负有事故责任的人员进行处理，认真吸取事故教训，落实防范和整改措施，防止事故再次发生。
（5）2022年7月19日，宝山区应急管理局依法对事故责任单位上海育辉建筑工程有限公司及相关责任人，下发了《行政处罚告知书》（沪宝 应急告[2022]事故018、019、020号），拟对责任单位和相关责任人进行行政处罚。
（6）2022年7月22号，宝山区应急管理局依法对事故责任单位上海育辉建筑工程有限公司及相关责任人，开具了《行政处罚决定书》（沪宝 应急罚[2022]事故018、019、020号），对责任单位和相关责任人进行了行政处罚。
（7）2023年5月5日，宝山区应急管理局应急指挥科科长朱某某主持召开了上海育辉建筑工程有限公司“3.14”物体打击事故后评估工作启动会，宝山区应急局、淞南镇人民政府、宝山区总工会、宝山区公安分局、宝山区安全生产协会参加会议。会上，朱某某阐述了此次工作核查评估工作的目的、意义和要求。
（六）其他事项（善后工作）落实情况
“3.14”物体打击事故共造成1人死亡，事故发生后，上海育辉建筑工程有限公司全力以赴做好善后工作。截止到目前，事故善后工作已全部完成。
四、“3.14”物体打击事故责任单位管理现状评估
2022年5月20日，后评估工作组对上海育辉建筑工程有限公司目前安全生产管理现状进行全面隐患排查，得出目前管理现状评估结论：上海育辉建筑工程有限公司目前安全生产管理总体受控，过程管理基本规范。
1．上海育辉建筑工程有限公司目前全面退出仓储业务管理工作，现在主要是承包施工一些劳务工程。
2. 5月20日抽查海育辉建筑工程有限公司位于宝山区盘古路1021号材料临时堆场，现场安全防护设施、管理措施基本到位。
（1）定期召开安全生产例会。2022年6月27日起，上海育辉建筑工程有限公司定期召开安全例会，总结分析日常吊装作业活动中的安全隐患问题，提出整改措施和意见，督促整改落实，安排部署下一阶段安全管理工作。
（2）组织开展安全风险辨识、评估。2022年7月28日，上海育辉建筑工程有限公司法定代表人胡某柱组织开展公司安全风险辨识、评估，分行业领域全面开展安全风险辨识，科学评定安全风险等级，实施安全风险公告警示，有效管控安全风险，并形成《上海育辉建筑工程有限公司危险源辨识、风险评价、风险控制管理规定》。
（3）健全公司安全管理体系，重建公司安全管理组织机构。2022年10月10日，在深刻吸取3.14安全事故教训的基础上，认真反省公司安全管理体系缺陷，重建公司安全管理组织机构，形成《公司安全管理组织机构》体系图，划分各层级安全管理职责，为安全管理提供组织保障。
（4）强化各层级安全生产责任制。2022年10月11日，在建立健全公司安全管理组织机构的基础上，结合公司安全管理现状，重新编制并发布公司《安全生产责任制度》，明确各级安全生产职责，为安全生产提供责任制度保障。
（5）重新对公司制度进行修订。2022年下半年，上海育辉建筑工程有限公司对公司相关安全管理制度进行修订，新制定《消防安全管理规定》、《劳防用品管理规定》、《员工安全生产教育培训管理规定》、《隐患排查与治理管理制度》等安全管理制度，并分别于2022年10月11日、15日、19日、22日发布，进一步健全公司制度体系。
（6）开展安全生产责任制等制度学习培训。2022年10月22日，上海育辉建筑工程有限公司组织员工开展《安全生产责任制》等制度学习培训，进一步强化安全管理制度的学习，夯实公司各层级安全生产责任，加强公司安全生产责任体系建设。
（7）定期组织开展安全检查。2022年10月30日，为强化《安全生产责任制度》、《隐患排查与治理管理制度》等制度的执行，落实《安全生产责任制度》《隐患排查与治理管理制度》实施，公司法人代表定期组织安全生产大检查，对大临场地安全隐患进行排查治理，对发现隐患立查立改，取得良好实效。
（8）每周组织召开安全例会。2022年11月7日，公司持续开展安全周例会活动，组织对触电、火灾安全事故案例的学习，通过一个个生动鲜活的案例，增加员工对安全管理的警示和教育效果。
（9）组织开展应急演练。2022年11月9日，公司组织开展消防演练，并对演练情况进行评估总结，有效提高全员安全意识，增强公司安全防控能力，减少火灾事故发生，提高公司应急反应能力。
五、评估结论
事故后评估工作组，通过座谈问询、资料审查、文件查询、走访核查、现场隐患排查等方式，对上海育辉建筑工程有限公司、淞南镇人民政府等事故相关方和区人民政府及相关部门，落实《上海育辉建筑工程有限公司“3.14”物体打击事故调查报告》相关建议要求情况，落实宝山区人民政府对区应急局《上海育辉建筑工程有限公司“3.14”物体打击事故调查处理意见的请示》批复落实情况，落实应急局《事故责任落实（处理）告知书》、《行政处罚决定书》中整改要求和处罚决定情况等，进行了详细核查评估，并做出如下评估结论：
围绕上海育辉建筑工程有限公司“3.14”物体打击事故各涉事单位在事故责任追究、整改措施落实、举一反三事故预防等方面工作，已全部落实到位：
1. 上海育辉建筑工程有限公司理货员王某某风险防范意识差，对库区吊卷作业可能引发的安全风险认识不足，违规进入吊卷作业中的钢卷垛距通道，对事故发生负有责任，因其在事故中死亡，故不予追究。其他相关责任人《行政处罚决定书》（沪宝 应急罚[2022] 事故019、020号），已执行。
2．事故责任企业行政处罚/处理工作：
上海育辉建筑工程有限公司《行政处罚决定书》（沪宝 应急罚[2022] 事故018号），已执行。
3.上海育辉建筑工程有限公司对涉及本起事故的相关责任人员处理，已得到落实。
4．事故责任单位上海育辉建筑工程有限公司围绕事故防范及整改措施，认真开展了相关工作，相关措施得到了落实，整改工作取得了较好的成效，主要反映在如下方面：
（1）事故责任单位对本次整改措施落实情况后评估工作高度重视，主要领导亲自出面、认真协调，相关责任部门、责任人积极配合，资料提供真实、快捷；相关各方均对事故“回头看”工作持正面态度，认为推进事故“回头看”工作能够很好的提高各级管理人员安全责任意识。
（2）事故责任单位对此次事故教训认识深刻，均能围绕《事故调查报告》及其《批复》所明确的整改要求，不折不扣地完成相关整改工作。
（3）事故责任单位均能够从系统性、实效性、针对性制定各项整改措施，整改措施不流于形式，均能结合自己的业务范围，深入剖析本单位管理短板与缺陷，完善相关制度，补齐管理短板，且取得实效。
（4）事故责任单位相关责任人员能够结合自己岗位职责，深入分析事故发生的直接、间接原因，从中吸取教训，安全工作的责任理念、安全意识明显提高。
六、意见和建议
虽然上海育辉建筑工程有限公司“3.14”物体打击事故相关责任单位，均已经认真落实事故防范和整改措施，采取了切实有效的管控措施，但对照“安全生产标准化企业”管理要求，仍有一定差距，特提以下意见和建议：
1、建议：按照《企业安全生产标准化基本规范》要求，进一步完善公司安全生产管理体系、责任体系、制度体系、考核体系，规范公司安全生产管理流程。
（1）追溯上海育辉建筑工程有限公司安全管理组织体系建立，成立以总经理、分管副经理、各班组长为代表组成的“公司安全生产管理组织机构”。详见：2022年公司安全管理组织机构图。
建议：上海育辉建筑工程有限公司，应结合本公司性质、特点，完善公司安全生产管理体系，成立以企业法人为主任、职工代表参加的，贯穿企业各层级的安全生产委员会。安委会应定期召开安全工作会议，分析总结安全管理中出现的问题，解决安全管理难题，安排部署下一阶段的安全工作。
（2）追溯上海育辉建筑工程有限公司安全生产责任体系建立， 建立了安全生产责任制，但针对性差，未建立全员安全生产责任清单。
建议：上海育辉建筑工程有限公司，应按照公司组织架构，结合本公司性质、特点，将各层级、各岗位安全生产职责清单化，建立全员安全生产责任清单，并逐级分层开展交底，使每一个员工熟悉掌握自己安全生产职责；同时，建立以责任清单为依据基础的考核体系，对履职不到位，给企业造成不良影响职工，严格按照责任清单开展考核。
2、 建议：按照公司制定的《员工安全生产教育培训管理规定》持续开展形式多样的安全管理制度学习和安全教育培训活动，通过现场测评检验的方式，检验培训实效，以更进一步增强全员安全意识，提高安全管理技能，达到全员参与安全管理，层层落实安全责任，防止安全事故发生的效果。
七、核查材料目录
（一）上海育辉建筑工程有限公司
1. 事故责任落实（处理）告知书《沪宝应急管告字【2022】事故018-1号》
2. 行政处罚告知书（沪宝）应急告【2022】事故018号
3. 行政处罚告知书（沪宝）应急告【2022】事故019号
4. 行政处罚告知书（沪宝）应急告【2022】事故020号
5. 行政处罚决定书（沪宝）应急罚【2022】事故018号
6. 行政处罚决定书（沪宝）应急罚【2022】事故019号
7. 行政处罚决定书（沪宝）应急罚【2022】事故020号
8. 非税收一般缴款书（回单）（单号码：NO： 1800205409）
9. 非税收一般缴款书（回单）（单号码：NO： 1800205410）
10. 非税收一般缴款书（回单）（单号码：NO：1800205411）
11. 孙某某罚款收缴收据（收据编号：3900107）
12. 胡某某罚款收缴收据（收据编号：3900105）
13. 徐某罚款收缴收据（收据编号：3900103）
14. 2022年3月16日“3.14”事故全员安全教育记录（签到及照片）
15. 2022年3月18日现场持续整改记录照片
16. 2022年6月7-21日岗位规程学习记录签到表
17. 2022年6月17-7月21日安全周检查记录表
18. 2022年6月19日 “3.14”事故反思会签到表
19. 2022年6月20日发布《1220库区垫带使用标准》
20. 2022年6月25日，胡某某、孙某某、徐某事故责任人提交《3.14事故反思报告》
21. 2022年6月27日1220库区安全检查表
22. 2022年7月22日周末课堂—安全检查及通报
23. 2022年8月5日发布《安全操作规程体系文件—行车工篇》
《安全操作规程体系文件—成品综合工篇》
24. 2022年9月28日安全周例会—新《安全法》学习记录
25. 2022年6月12现场整改完成照片
26. 2022年6月27日安全例会签到表
27. 2022年7月28日发布上海育辉建筑工程有限公司《危险源辨识、风险评价、风险控制管理规定》
28. 2022年10月10发布《公司安全管理组织机构图》
29. 2022年10月11发布《安全生产责任制》、《消防安全管理规定》
30. 2022年10月15日发布《劳防用品管理规定》
31. 2022年10月19日发布《员工安全生产教育培训管理规定》
32. 2022年10月22日发布《隐患排查与治理管理制度》
33. 2022年10月22日组织对新版制度的学习培训记录
34. 2022年10月30日开展安全隐患排查治理检查表
35. 2022年11月7日开展安全周例会—事故案例学习记录
36. 2022年11月9日开展消防月应急救援演练记录
（二）淞南镇人民政府
1. “3.14”事故专题会议纪要
2. 淞南镇安全监督检查意见书（淞宝安字（2022-03）及整改报告
3. 关于上海育辉建筑工程有限公司搬离库区的《情况说明》
（三）区政府及相关部门
1. 《上海育辉建筑工程有限公司“3.14”物体打击事故调查报告》
2. 《上海育辉建筑工程有限公司“3.14”物体打击故调查处理意见的请示》宝应事故报【2022】8号
3. 《上海市宝山区人民政府事故报告批复》（宝府【2022】43号）
4. 事故责任落实（处理）告知书（沪宝应急告知【2022】）事故018-1号）
5. 行政处罚告知书（沪宝）应急告【2022】事故018、019、020号
6. 行政处罚决定书（沪宝）应急罚【2022】事故018、019、020号
7. 非税收入一般缴款书（回单）NO： 1800205409、NO：1800205410、NO： 1800205411）