上海宏旷实业有限公司

“2·13”坍塌事故后评估工作报告

 

一、前言

2022年2月13日中午12时03分许，在宝山区顾村镇沪太路4308号泰祥建材市场上海宏旷实业有限公司仓库内，发生一起货物坍塌事故，导致1名工人死亡。

为督促事故相关单位切实开展责任追究，确保安全隐患整改措施真正得到落实，更好地推进安全生产主体责任的落实，上海市宝山区应急管理局根据《国务院办公厅关于加强安全生产监管执法的通知》（国办发〔2015〕20号）、《生产安全事故防范和整改措施落实情况评估办法》（安委办〔2021〕4号）、《上海市安全生产专项整治三年行动实施方案》（沪安委会〔2020〕（8）号）、《市安委会办公室关于做好重大生产安全事故整改措施落实情况“回头看”工作的通知》（沪安委办〔2020〕21号）、《宝山区应急管理局关于生产安全事故后评估工作指导意见》、《宝山区生产事故后评估工作方案》等文件的要求，对该起事故整改措施落实工作开展事故后评估，同时委托宝山区安全生产协会，就该起事故的问责工作以及整改措施落实情况等，开展了现场核查评估。

二、评估工作组织及开展情况

2023年3月9日，宝山区应急管理局、顾村镇人民政府、宝山区总工会、宝山区公安分局、宝山区安全生产协会，召开了评估工作启动会，部署了此次核查评估工作，并明确了此次工作的目的、意义和要求。

宝山区安全生产协会，根据宝山区应急管理局对此次工作计划的部署及时间节点要求，于2023年4月28日前，完成了资料收集、对涉事单位相关部门的座谈、人员访谈、资料核查等工作，对其举一反三落实整改措施情况进行追溯核查，并对涉事单位上海泰祥建材发展有限公司的安全管理现状进行全面安全生产隐患排查。在此基础上，于2023年5月10日配合评估工作组完成了评估报告的撰写。

三、事故善后及整改措施落实情况

（一）事故责任追究落实情况

1、事故直接责任人追究落实情况

 

根据上海市宝山区应急管理局《事故调查报告》和事故责任认定和处理建议 ，经《上海市宝山区人民政府关于同意区应急局<上海宏旷实业有限公司“2·13”坍塌事故调查处理意见的请示>的批复》（宝府[2022]41号）,事故直接责任人吴某某（身份证号：340***********2851）因事故中死亡，不予追究责任。

2、事故其他责任人责任追究落实情况

上海市宝山区应急管理局依据《上海市宝山区人民政府关于同意区应急局<上海宏旷实业有限公司“2·13”坍塌事故调查处理意见的请示>的批复》（宝府[2022]41号），下发了《事故责任落实（处理）告知书》（沪宝应急管告字[2022]事故012号），要求上海宏旷实业有限公司对本单位负有事故责任的人员进行处理，认真吸取事故教训，落实防范和整改措施，防止事故再次发生。

截止2023年4月11日，上海宏旷实业有限公司对“2·13”坍塌事故相关责任人作出了解除劳动合同或劝退的处理，有关人员均已离开现场。

（二）行政处罚落实情况

1. 事故责任单位行政处罚落实情况

上海市宝山区应急管理局针对违法事实及证据，依据《中华人民共和国安全生产法》第一百零九条（一）项，《生产安全事故报告和调查处理条例》第三条第一款（四）项的规定，2022年7月21日对事故责任单位上海宏旷实业有限公司出具了《行政处罚告知书》（沪宝）应急告[2022]事故012号）,2022年9月22号开具了《行政处罚决定书》（沪宝）应急罚[2022]事故012号），对上海宏旷实业有限公司作出处罚款人民币210000元（大写：贰拾壹万元整）的行政处罚。

2022年10月9日，上海宏旷实业有限公司将210000元（大写：贰拾壹万元整）的行政处罚，缴纳给上海市宝山区应急管理局指定的农业银行上海友谊支行。详见：№1800205452非税收入一般缴款书（回单）。

2.事故责任人行政处罚落实情况

（1）上海市宝山区应急管理局针对违法事实及证据，依据《中华人民共和国安全生产法》第九十二条（一）项的规定，2022年7月21日对事故责任人林某某出具了《行政处罚告知书》（沪宝）应急告[2022]事故013号）,2022年7月26号开具了《行政处罚决定书》（沪宝）应急罚[2022]事故013号），对林某某作出处罚款人民币9000元（大写：玖仟元整）的行政处罚。

2022年8月12日，林某某将9000元（大写：玖仟元整）的行政处罚，缴纳给上海市宝山区应急管理局指定的农业银行上海友谊支行。详见：№1800205431非税收入一般缴款书（回单）。

（2）上海市宝山区应急管理局针对违法事实及证据，依据《中华人民共和国安全生产法》第九十二条（一）项的规定，2022年7月21日对事故责任人杨某某出具了《行政处罚告知书》（沪宝）应急告[2022]事故014号）,2022年7月26号开具了《行政处罚决定书》（沪宝）应急罚[2022]事故014号），对杨某某作出处罚款人民币15600元（大写：壹万伍仟陆佰元整）的行政处罚。

2022年8月3日，杨某某将15600元（大写：壹万伍仟陆佰元整）的行政处罚，缴纳给上海市宝山区应急管理局指定的农业银行上海友谊支行。详见：№1800205414非税收入一般缴款书（回单）。

（三）事故防范和整改措施落实情况

1.事故单位：上海宏旷实业有限公司

针对此次事故，上海宏旷实业有限公司（以下简称：宏旷公司）已经停产停业，法人李桂欣、实际经营负责人陈某，两人为夫妻关系，公司在解散其他人员后，已无力继续经营，夫妻两人表示今后将改作其他工作，该公司将终止营业。

事故发生后，两人在接受政府有关部门的行政处罚后，增加了对《安全生产法》的学习，一方面提高自己的法治意识和安全意识，另一方面也能通过对安全法规的学习，给自己今后生活、工作上一道安全“紧箍咒”。

2、事故责任单位：上海泰祥建材发展有限公司

针对此次事故，上海泰祥建材发展有限公司（以下简称：泰祥公司）主要开展了以下安全整改工作：

（1）快速响应，妥善处置事故

事故发生后公司主要负责人和安全管理人员立即赶赴现场，第一时间协助宏旷公司开展抢救和救治受伤人员，连夜部署后续工作，帮助宏旷公司做好家属安富，快速妥善达成各项善后协议，最大化的减少损失和影响；

（2）一个月的专项整改整顿工作取得成效

泰祥公司在事故发生后，第一时间关停了宏旷公司在其经营场地上所承租的仓库，并从安全技术防范和安全队伍建设上“两手抓”，主要落实了以下工作，现已初有成效：

一是，完善制度与规程，风险前置，重在预防。

事发后，泰祥公司委托社会机构专业人员对企业原有的安全生产管理制度进行了梳理、修订和完善，根据国家安全生产标准化建设的规范要求，创建了包括“安全生产责任制管理制度”、“安全值班巡查管理制度”、“市场公共安全的管理制度”、“安全生产投入保障制度”、“安全生产教育培训管理制度”、“人防管理制度”、“市场内行驶车辆安全管理制度”、“租赁承包安全资质审查及管理制度”、“隐患排查治理管理制度”等各项安全生产规章制度23项，通过制度的完善和落实，将有效降低企业现场安全风险。

二是，加大安全队伍建设，增员扩编，加大现场巡查频次和力度。

针对“2·13”坍塌事故，泰祥公司一方面从汲取事故教训，防范事故再次发生，从队伍建设出发，从原先18名安全保卫人员扩增到23名专职安全保卫队员，扩编27%。泰祥公司通过对新进员工开展岗前培训，岗中应急训练等方式，努力使新增人员尽快适应当前工作环境，满足企业对安全工作的要求。目前23名安全保卫队员通过条块划分的方式，明确各自工作区域、工作目标和岗位职责，以每班至少14人在岗开展24小时不间断巡逻检查，确保库区整体安全。

另一方面，企业加大对现有安全技防技术的改造。

针对“2·13”坍塌事故现场无监视系统的情况，在事故调查和“四不放过”教育中，公司也意识并吸收了“安全监控盲区要不得”的防范理念，通过对现场的排摸检查，确认盲区29处，故障探头3处。公司采取了集中采购，统一更换的方法，一次性购置监控主机和数字夜间高清探头，并扩增存储硬盘，目前已完成技术升级改造，实现了132个高清探头全气候运行，实时监控的效果。

三是，改善现场环境，整理整顿库区。

宏旷公司事故发生后，泰祥公司一方面立即对该公司承租的仓库予以封存管理，另一方面对其原先搭建的违章建筑予以了拆除，确保了市场消防通道畅通。

泰祥公司对其他承租单位一方面加大监管力度，通过不间断进库巡查、督促仍有违章现象的承租单位限期整改，另一方面为了挽留客户，泰祥公司采取减免部分租金的方式，以降低“2·13”坍塌事故对整改市场经营氛围的负面影响。

2．属地人民政府：顾村镇人民政府

《上海宏旷实业有限公司“2·13”坍塌事故调查报告》要求属地人民政府应进一步加强对企业的安全监管，督促企业依法落实安全生产主体责任，落实安全措施，确保施工作业安全。

2022年2月17日至18日，顾村镇安管所组织力量对上海泰祥建材市场开展了全面安全检查和隐患排查工作，查处包括货物堆放、安全用电、火灾隐患等11项。2月20日，顾村镇对市场整改情况予以核实，形成整改情况汇报材料，确认11项隐患均已得到有效整改。

3．区政府及相关部门落实相关工作

（1）2022年2月13日，宝山区应急管理局发布第3期值班信息《上海市宝山区沪太路4308号“2·13”坍塌事故情况报告》，对事故发生经过和事故现场处置情况进行报告。

（2）2022年6月23日，由宝山区应急管理局、宝山区公安分局、宝山区总工会、顾村镇人民政府等单位组成的上海宏旷实业有限公司“2·13”坍塌事故调查组，经过一个多月详细调查，形成了《上海宏旷实业有限公司“2·13”坍塌事故调查报告》。

（3）2022年7月8日，宝山区人民政府对区应急局《上海宏旷实业有限公司“2·13”坍塌事故调查处理意见的请示》（宝应急事故报[2022]6号）进行批复，同意事故调查组对事故原因分析和对责任单位、责任人的处理建议。

（4）2022年7月21日，宝山区应急管理局依法对事故责任单位：上海宏旷实业有限公司下发了《事故责任落实（处理）告知书》（沪宝应急管告字[2022]事故012号），要求事故责任单位对本单位负有事故责任的人员进行处理，认真吸取事故教训，落实防范和整改措施，防止事故再次发生。

（5）2022年7月21日，宝山区应急管理局依法对事故责任单位上海宏旷实业有限公司下发了《行政处罚告知书》（沪宝）应急告[2022]事故012号），拟对事故责任单位进行行政处罚。

（6）2022年9月22号，宝山区应急管理局依法对事故责任单位上海宏旷实业有限公司开具了《行政处罚决定书》（沪宝）应急罚[2022]事故012号），对事故责任单位进行了行政处罚。

（7）2022年7月21日，宝山区应急管理局依法对事故责任人林某某下发了《行政处罚告知书》（沪宝）应急告[2022]事故013号），拟对林某某进行行政处罚。

（8）2022年7月26号，宝山区应急管理局依法对事故责任人林某某开具了《行政处罚决定书》（沪宝）应急罚[2022]事故013号），对林某某进行了行政处罚。

（9）2022年7月21日，宝山区应急管理局依法对事故责任单位上海泰祥建材发展有限公司安全主管杨某某，下发了《行政处罚告知书》（沪宝）应急告[2022]事故014号），拟对杨某某进行行政处罚。

（10）2022年7月26号，宝山区应急管理局依法对事故责任单位上海泰祥建材发展有限公司安全主管杨某某，开具了《行政处罚决定书》（沪宝）应急罚[2022]事故014号），对杨某某进行了行政处罚。

（11）2023年3月9日，宝山区应急管理局朱某某科长主持召开了“上海宏旷实业有限公司‘2·13’坍塌事故后评估工作启动会”，宝山区应急局、顾村镇人民政府、宝山区总工会、宝山区公安分局、宝山区安全生产协会参加会议。会上，朱某某科长阐述了此次工作核查评估工作的目的、意义和要求。

（四）其他事项（善后工作）落实情况

“2·13”坍塌事故共造成1人死亡，造成直接经济损失80万元人民币。事故发生后，上海宏旷实业有限公司全力以赴做好善后工作。截止到目前，事故善后工作已全部完成。社会影响面较小，目前已基本消除。

四、“2·13”坍塌事故责任单位管理现状评估

2023年4月11日、5月10日，后评估工作组对上海泰祥建材发展有限公司生产现场安全生产管理状况进行全面隐患排查，并结合事故整改措施落实情况和《安全生产法》第21条规定的生产经营单位的主要负责人对本单位安全生产工作负有的法定职责，得出目前管理现状评估结论：上海泰祥建材发展有限公司目前安全生产管理总体受控。

1．在“建立健全并落实本单位全员安全生产责任制，加强安全生产标准化建设”方面。

（1）上海泰祥建材发展有限公司现有安全责任制覆盖范围为公司总经理、部门主管，并与全体员工签订了岗位员工安全责任书。

（2）企业制定的总经理安全职责与《安全生产法》相关条款有不符；企业尚未将安全生产主体责任制分解为各岗位的“一岗一责一清单”。

建议：企业应根据《安全生产法》及其释义、《上海市安全生产条例》，应对不同管理岗位，不同操作岗位员工编制不同的岗位安全责任制，总经理安全职责中有关安全生产标准化的加强与推进的职责应有所体现，在全员安全责任书中，应根据具体岗位肩负的不同安全生产责任来编写，做到“一岗一责任一清单”，避免“千篇一律”毫无岗位特性的缺陷；

2、在“组织制定并实施本单位安全生产教育和培训计划”方面。

（1）上海泰祥建材发展有限公司对新员工培训整体不足，课时不能满足要求。

建议：上海泰祥建材发展有限公司认真开展安全教育培训工作，培训对象应包括公司领导、安全干部、生产负责人、特种作业人员、特种设备管理人员、生产一线工人、新员工和轮岗、换岗、复工人员等。培训实施记录应与计划时间节点基本一致，确实无法开展的培训计划，应做好计划的变更说明。

3、在“组织建立并落实安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防工作机制，督促、检查本单位的安全生产工作，及时消除生产安全事故隐患”方面。

（1）上海泰祥建材发展有限公司在事故发生后，针对危险源辨识开展了再次识别，增加了安全技防和人防的投入力量。

（2）上海泰祥建材发展有限公司编写的“风险辨识、评估及分级管控制度”中未对现有风险进行固有和控制两重辨识和分析控制，风险等级未确定。

建议：上海泰祥建材发展有限公司应根据《上海市企业安全风险分级管控实施指南的通知》（沪应急行规〔2019〕2 号）要求，尽快组织编写符合规范的企业安全风险分级管控文件，运用LS、LEC等分析工具对管理现状、设备设施（包括消防泵房、消防控制室、配电房等工作场所）开展风险辨识，制定固有风险清单和控制风险清单，以此作为企业开展隐患排查、安全检查的依据、评判和考核标准。加大日常安全检查频次和力度，对各类违章现象予以记录并统计分析，不断提高企业隐患排查的数量和质量，切实发挥“双重预防机制”作用，防范生产安全事故。

4、在“组织制定并实施本单位的生产安全事故应急救援预案”方面。

（1）上海泰祥建材发展有限公司现有“安全事故应急救援预案”分综合预案、专项预案和现场处置方案。预案格式基本符合要求。现场应及时公布企业安全生产领导小组组织机构即公司安全生产事故应急救援组织机构、公布应急联系方式、紧急疏散图等重要信息。

（2）企业分别在2021年5月15日组织开展了应急消防救援演练，但2022年因疫情影响，企业未开展应急演练，2023年截止5月10日，企业仍未开展应急演练。

建议：上海泰祥建材发展有限公司应进一步完善已有的应急预案内容，将专项应急预案和应急处置方案分开制定，尤其针对“2·13”坍塌事故经验教训，应制定坍塌事故应急处置方案，并及时向地方应急管理部门备案。预案的编写宜参考GB/T 29639-2020《生产经营单位生产安全事故应急预案编制导则》，预案的管理、训练和演练应执行《生产安全事故应急预案管理办法》（应急管理部令第2号）等文件要求，每年至少组织一次综合应急预案演练或专项应急预案演练，每半年至少组织一次现场处置方案演练。每三年应对所有专项应急预案和现场处置方案完成轮演一遍。

5、检查上海泰祥建材发展有限公司现场生产安全管理情况。

后评估工作组通过现场检查、作业人员交流，确认了上海泰祥建材发展有限公司在事发后所采取的安全技改措施真实有效。宏旷公司事故现场已经拆除。希望企业增加日常检查，确保已有的各项措施能持续发挥作用，切实阻断事故链。

五、评估结论

事故后评估工作组，通过座谈问询、资料审查、文件查询、走访核查、现场隐患排查等方式，对上海泰祥建材发展有限公司、顾村镇人民政府等事故相关方和区人民政府及相关部门，落实《上海宏旷实业有限公司“2·13”坍塌事故调查报告》相关建议要求情况，落实宝山区人民政府对区应急局《上海宏旷实业有限公司“2·13”坍塌事故调查处理意见的请示》批复落实情况，落实应急局《事故责任落实（处理）告知书》和《行政处罚决定书》中整改要求和处罚决定情况等，进行了详细核查评估，并做出如下评估结论：

围绕上海宏旷实业有限公司“2·13”坍塌事故各涉事单位在事故责任追究、整改措施落实、举一反三事故预防等方面工作，已全部落实到位：

1.事故直接责任人吴某某（身份证号：340***********2851）因事故中死亡，不予追究责任。

2．事故责任企业、个人的行政处罚/处理工作：

（1）上海宏旷实业有限公司《行政处罚决定书》（沪宝）应急罚[2022] 事故012号），已执行；

（2）林某某《行政处罚决定书》（沪宝）应急罚[2022] 事故013号），已执行；

（3）上海泰祥建材发展有限公司安全主管杨某某《行政处罚决定书》（沪宝）应急罚[2022] 事故014号），已执行；

3.上海宏旷实业有限公司、上海泰祥建材发展有限公司对涉及本起事故的相关责任人员处理，已得到落实，处理结果已上报宝山区应急管理局。

4.事故责任单位（上海泰祥建材发展有限公司）围绕事故防范及整改措施，认真开展了相关工作，相关措施得到了落实，整改工作取得了较好的成效，主要有如下方面：

（1）事故责任单位对本次整改措施落实情况后评估工作高度重视，主要领导亲自出面、认真协调，相关责任部门、责任人积极配合，资料提供真实、快捷；相关各方均对事故“回头看”工作持正面态度，认为推进事故“回头看”工作能够很好的提高各级管理人员安全责任意识。

（2）事故责任单位对此次事故教训认识深刻，均能围绕《事故调查报告》及其《批复》所明确的整改要求，不折不扣地完成相关整改工作。

（3）事故责任单位均能够从系统性、实效性、可考性制定针对性整改措施，整改措施不是流于形式和应付差事式的文字表述，均能结合自己的业务范围，深入剖析本单位管理短板与缺陷，完善相关制度，补齐管理短板，增加安全投入，且取得实绩。

（4）事故责任单位相关责任人员能够结合自己岗位职责，深入分析事故发生的直接、间接原因，从中吸取教训，安全工作理念、安全意识明显提高。

六、意见和建议

虽然上海宏旷实业有限公司“2·13”坍塌事故有关责任单位已经落实事故防范和整改措施，采取了切实有效的管控措施，但对照“安全生产标准化企业”管理要求，仍有较大差距，特提以下意见和建议：

应按照《安全生产法》严格落实主要负责人的七条法定职责，对标“企业安全生产标准化基本规范”要求，完善公司安全生产管理体系，规范公司安全生产管理流程。

1．追溯上海泰祥建材发展有限公司安全生产管理现状，公司原开展安全生产标准化工作与现有的安全管理水平有一定差距，公司隐患排查治理和风险分级管控“双重预防机制”建设未严格按照上海市有关要求落实，已经制定的应急预案与国家现行标准有较大出入，且专项预案和现场处置方案未分开编制，公司整体安全管理队伍及其管理水平尚有进一步提升的空间。

建议：上海泰祥建材发展有限公司，应加强学习2021年新实施的《安全生产法》、《上海市安全生产条例》，加强主要负责人的法定主体责任意识，落实前文“四、‘2·13’坍塌事故责任单位管理现状评估”中提出的5项建议,并在日常管理事务中，突出抓好安全生产标准化建设，“双重预防机制”建设，应急预案在内的应急管理体系建设等三项工作，切实履行法定职责，推进全员安全生产责任制的落地，确保“一岗一责一清单”，杜绝“千篇一律”形同虚设的安全责任书，加大对各管理层、安全保卫人员和各承租单位或承租户的全过程监管，构筑互相监督互帮互助的企业安全管理氛围。

2．追溯上海泰祥建材发展有限公司现场安全生产管理记录，记录不过全面，不能切实体现企业安全生产管理实际。

建议：上海泰祥建材发展有限公司对标安全生产标准化建设要求，继续完善公司相关管理制度和管理记录，不限形式开展全员辨识危险有害因素、全员管控风险、全员隐患排查、全员隐患治理。在修订完善现行的安全规章制度前提下，增加对承租单位的安全监督考核机制，并以文件形式发布，做好相关单位和人员的宣贯培训。

七、核查材料目录

  （一）区应急局

1、上海宏旷实业有限公司“2·13”坍塌事故调查报告

2、应急管理局值班信息第3期《上海市宝山区沪太路4308号 “2·13”坍塌事故情况报告》

3、上海市宝山区人民政府事故报告批复（宝府[2022]41号）

4、（宏旷）事故责任落实（处理）告知书（沪宝应急管告字[2022]）事故012号）

5、（宏旷）行政处罚告知书（沪宝）应急告[2022]事故012号

6、（宏旷）行政处罚决定书（沪宝）应急罚[2022]事故012号

7、（宏旷）非税收入一般缴款书（回单）№1800205452

8、（林某某）行政处罚告知书（沪宝）应急告[2022]事故013号

9、（林某某）行政处罚决定书（沪宝）应急罚[2022]事故013号

10、（杨某某）行政处罚告知书（沪宝）应急告[2022]事故014号

11、（杨某某）行政处罚决定书（沪宝）应急罚[2022]事故014号

12、（林某某）非税收入一般缴款书（回单）№1800205431

13、（杨某某）非税收入一般缴款书（回单）№1800205414

14、吴某某家属调解协议书

15、上海宏旷实业有限公司延期缴纳罚款申请书

16、上海宏旷实业有限公司法定代表人李桂欣承诺书（2022年7月28日）

17、上海宏旷实业有限公司法定代表人李桂欣承诺书（2022年8月30日）

18、顾村镇人民政府对上海宏旷实业有限公司法定代表人李桂欣承诺书（2022年8月30日）的背书

19、李桂欣、陈某借款证明（出借人李某、李某某、魏某某）

（二）顾村镇政府

1、沪太路4308号“2·13”坍塌事故事故现场会会议纪要（2022年2月13日）

2、安全隐患排查报告（2022年2月17日至18日）

3、关于泰祥建材集散中心隐患整改情况汇报（2022年2月20日）

（三）上海宏旷实业有限公司

1、（宏旷）事故相关人员问询记录（2人）

2、上海宏旷实业有限公司整改报告

3、（宏旷）营业执照

（四）上海泰祥建材发展有限公司

1、（泰祥）事故相关人员问询记录（2人）

2、（泰祥）营业执照

3、安全生产管理制度汇编

4、人防管理制度

5、安全事故应急预案（综合预案、专项预案、现场处置方案）

6、消防防火应急预案

7、消防演习记录

8、泰祥建材市场“2·13”坍塌事故后评估检查情况

9、2023年消防安全检查汇总

 

上海宏旷实业有限公司

“2·13”坍塌事故后评估工作组

2023年5月10日