2024年宝山区医疗保障工作要点
2024年，宝山区医疗保障工作总体要求是：坚持以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，深入贯彻落实习近平总书记考察上海重要讲话精神和对上海工作重要指示要求，全面贯彻落实党的二十大和二十届二中全会精神，按照上海市医疗保障局全年工作部署要求以及宝山区第八届委员会第七次全体会议精神，始终围绕“惠民生”和“助发展”，推动医疗保障事业高质量发展，为宝山加快推进“北转型”、建设“一地两区”作出医保新的更大的贡献。
一、立足“稳提升”，强化多层次医疗保障衔接，落实落细医保政策
1.推进医保待遇保障落实。稳步推进职工医保年度待遇标准调整，优化居民医保筹资结构。关注重点特殊困难人群，坚持居民“应保尽保”，困难群众“应救尽救”。做好生育保险政策落地。有序开展城乡居民集中参保、大学生医保参保、市民社区互助帮困参保登记工作。强化门诊共济保障制度的宣传，推广医保电子凭证应用。聚焦市民保障需求，协同做好“沪惠保”的保障升级和宣传工作。
2.加强长护险规范管理。加强长护险培训和业务指导，依托长护e安三级管理平台2.0，发挥街镇统筹作用，完善居家护理机构考核，建立评估机构考核机制。继续开展长护险居家护理示范机构、星级机构、最佳站长、“百里挑一”最美护理员评选，进一步促进全区面上护理服务水平提升。
3.夯实医疗救助托底保障功能。不断巩固“医保e助”平台建设，实施医疗救助个人清算机制。采取实时+年度双模式清算，确保救助资金精准发放。探索建立“因病致贫返贫监测预警机制”，实现精准帮扶、及时救助，确保医疗救助“兜住底、兜好底”。完善医疗救助制度规范，细化优化医疗救助经办管理服务规程，深化医疗救助专项检查“闭环”作用。
二、围绕“重实效”，强化规范化管理水平，深化医保重点领域改革
4.规范定点机构管理。注重区域平衡，补齐短板资源，以方便就医购药的原则，优化医保定点布局，有序扩大定点机构覆盖面。支持高水平、特色化、多元化医药机构，将符合条件的医药机构纳入医保定点。进一步完善定点机构管理办法，做实机构定点协议履约考核，强化考核结果运用，与日常监管、不定时飞检等工作紧密衔接。
5.深化医保支付方式改革。坚持总额预算管理引导约束作用，强化分层分类培训，持续落实住院区域点数法总额预算管理下的按病种分值付费常态化工作机制。有序扩大中医优势病种按疗效价值付费试点范围，积极落实推动按病种分值付费等多元复合支付改革衔接融合。落实加强家庭医生签约服务质量管理。
6.有效落实医药阳光采购。加强药品带量采购、医疗器械阳光采购和议价异常监控等管理，强化监督医疗机构按规定采购、使用、回款情况。通过通报、自查、整改等形式，加强区域内定点医疗机构的督查。组织落实新批次全国药品、耗材集采，促进医疗机构优先采购和使用中选产品，确保群众切实享受到改革成果。
三、持续“提水平”，强化服务效能，提高群众获得感和幸福感
7.拓展惠企利民服务领域。落实本市完善多元支付机制支持创新药械发展的若干措施，常态化开展“医保·医企面对面”系列活动，做实上海市医疗保障局宝山生物医药产业服务工作站在国盛药谷、北郊未来产业园、南大合成生物产业园三家园区载体的服务功能，持续推进医企走访及专家咨询等务实服务举措。叫响宝山医保“暖保宝”服务品牌，推进“进社区、进园区、进企业、进校园”的医保政策“四进”活动，拓展服务“进大厅、进家门”，为共建社区、科创双结对企业开展志愿服务，解读医保惠民政策。
8.改善群众医保经办服务体验。贯彻落实《社会保险经办条例》，全面落实新版医保经办政务服务事项清单，落实市医保局“提升医保经办服务能力三年行动计划”要求，按照宝山区医保经办服务能力建设之“规范年”要求，开展街镇医保经办服务能力业务知识竞赛，组织区医保中心经办窗口服务明星评比。紧盯线下办件群众个性化需求，持续优化经办流程，提升办事效率和适老适特水平。探索医疗救助管理标准化，建立经办服务标准体系。做好年度转换工作。持续优化生育保险经办“电话沟通补正”服务机制，建立“二级咨询”和“值班长”全员轮岗等制度。
9.提升医保信息化应用水平。建成并启用“智慧e保”系统，促进经办服务效率的提升，助推医保服务的数字化转型和医保管理的智能化升级。探索建立医保定点管理、履约考核智能化系统，优化长效工作机制。进一步扩大“电子医保码”、移动支付等便捷就医服务使用率，深化医保电子处方应用。落实区域内定点医疗机构信息安全检查全覆盖，保障医保结算能力。做好定点医药机构全量业务迁移至国家平台，进一步配合完善相关接口改造工作。
四、紧盯“防风险”，强化高压态势，筑牢医保基金监管安全底线
10.健全协同监管机制。完善医保部门主导、多部门参与的监管联动机制，落实打击欺诈骗保专项整治工作。继续推进部门联合“双随机、一公开”检查，提升监管效能。推进综合监管结果协同运用，落实医保医师“双记分”和药店信用分级分类管理。做实做深行刑衔接工作，落实行纪衔接工作机制。积极落实长三角地区基金监管合作框架协议，常态化实施飞地定点医疗机构联合检查机制。
11.常态化开展反欺诈宣传。开展医保基金主题宣传月系列活动，围绕医保基金安全举办主题论坛活动、医保知识竞赛。对违法违规使用医保基金的反面典型，及时公开曝光，发挥警示震慑作用；对合规使用医保基金的先进典型，要加大正面宣传。组织医保定点机构开展医保政策法规培训，促进各机构医保工作更加规范合理。充分发挥媒介平台作用，加强医保基金监管政策宣传解读。
12.强化日常基金监管。完成区域内定点机构市区两级各类季度及专项监督检查全覆盖。加强对定点机构信用评价结果运用，积极引导机构落实整改。发挥社会监督员的作用，全面落实医保举报奖励制度。持续推进医保监督执法标准化建设。依托“智慧e保”智能监督管理系统的“宝山区医药机构医保费用智能监管系统”，探索开展医保大数据筛查分析监测。
五、深化“优作风”，强化聚力赋能，以依法行政助推法治政府建设
13.加强思想理论武装。坚持不懈用党的创新理论凝心铸魂，深入学习贯彻习近平总书记考察上海重要讲话精神和关于医疗保障工作的重要论述，持续巩固拓展主题教育成果。深化落实党组中心组“一学一报”制度。运用“三会一课”等党的组织生活制度，抓实党员经常性学习教育，开展“党员先锋行动”，用党的创新理论武装头脑、指导实践、推动工作。充分利用新媒体等渠道，讲好医保故事，守牢意识形态主阵地。
14.推进党风廉政建设。牢固树立和践行正确政绩观，夯实全面从严治党“四责协同”“一岗双责”机制，坚决贯彻中央八项规定精神，驰而不息纠“四风”、树新风，为医保改革发展提供坚强政治保障。持续抓好区委巡察整改工作，支持纪检派驻组开展工作，自觉接受监督检查。开展“体验式、解剖式、蹲点式、联动式”调研，办好民生实事。坚持政府过“紧日子”，提高财政资金使用效益。加强医保基金监管廉洁文化建设。
15.推动党建业务深度融合。坚持以党建工作为统领，做到党建工作和业务工作同部署、同推进、同考核。不断开展丰富多样的党建主题活动，打造“医保·服务融”党建品牌。注重年轻干部培养教育，开展“医保·青年荟”系列活动。强化医保干部队伍建设，加强关心关爱和正向激励。
16.深化法治政府建设。自觉运用法治思维和法治方式，深化改革、推动发展、维护稳定。推动“十四五”规划任务目标落地。做好“八五”普法工作，提高宣教的针对性和实效性。全面落实政务公开，将日常监督贯穿于各方面、全过程。充分发挥政府法律顾问作用，提升依法决策能力。加强法治队伍建设，深入学习贯彻新修订《行政复议法》。加大对关键岗位、重点环节监督管理力度。积极稳妥处理各类人民来信来访和12345热线工单。高质量做好档案、保密、机要、网络信息安全、统战等各项工作。
上海市宝山区医疗保障局
2024年3月4日
