2021年11月20日12时30分左右，位于宝山区沪太路1933号宝山日月光中心，浙江青龙消防安装有限公司杭州分公司在为F楼311号MUE.沐懿店铺进行装修过程中发生一起其他伤害事故,导致1人死亡。根据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）《上海市安全生产条例》和《上海市实施〈生产安全事故报告和调查处理条例〉的若干规定》等有关规定，成立了由宝山区应急管理局、宝山区公安分局、宝山区总工会、大场镇人民政府等单位组成的事故调查组。现将事故调查、分析等情况报告如下：
一、事故基本情况
（一）事故相关单位情况
1.装修施工单位：浙江青龙消防安装有限公司杭州分公司
浙江青龙消防安装有限公司杭州分公司成立于2011年7月8日；住所：浙江省杭州市江干区新城广场商贸套间9F-944室；公司类型：有限责任公司分公司（自然人投资或控股）；负责人：廖兴如；统一社会信用代码：91330104577330178A（1/1）；经营范围：服务：消防设施、建筑智能化设备、机电设备、暖通设备安装、建筑装修装饰工程的施工；批发：消防成套设备，建筑材料，纺织原料，化工原料，（除化学危险品及一类易制毒化学品），暖通设备。
2.商户单位：上海水积春塘商务服务有限公司
上海水积春塘商务服务有限公司成立于2021年10月27日，住所：上海市宝山区沪太路1933号三层F-311；公司类型：有限责任公司（自然人独资）；法定代表人：蒲彩玉；统一社会信用代码：91310113MA7B95NGXP；经营范围：许可项目：洗浴服务；一般项目：个人商务服务；企业管理；企业形象策划；市场营销策划；品牌管理；信息咨询服务；广告设计、代理；广告发布；广告制作；技术服务、技术开发、技术咨询、技术交流、技术转让、技术推广；组织文化艺术交流活动；健康咨询服务（不含诊疗服务）；母婴用品、日用品、玩具、动漫及游艺用品、消毒剂（不含危险化学品）销售；服装服饰、化妆品、文具用品零售。
3.物业管理单位:上海鼎祺物业管理有限公司
上海鼎祺物业管理有限公司成立于2015年1月19日，住所：上海市徐汇区钦州路772号160室；公司类型:有限责任公司（自然人投资或控股的法人独资）；法定代表人：苏震南；统一社会信用代码：9131010432448506U；经营范围：物业管理，房地产经纪，建筑装修装饰建设工程专业设计与施工，风景园林及古建筑建设工程专项设计与施工，智能化建设工程专业设计施工，清洁服务，停车服务，仓储（除危险品），家政服务（不得从事职业中介、医疗、餐饮、住宿等前置性行政许可事项），展览展示服务，会务服务，商务咨询（除经纪），市场营销策划，电脑图文设计、制作。
（二）日月光中心概况
宝山日月光中心位于上海市宝山区沪太路1933号与江场西路交叉口。该项目总建筑面积17.5万平方米，规划为B1至4F的纯商业项目，可租赁面积为7.8万平方米，计划招租300家商户。该项目于2021年12月18日正式营业。
（三）物业服务关系
上海鼎尧置业发展有限公司投资建设宝山日月光中心后，与上海鼎祺物业管理有限公司于2021年5月18日签订《物业服务合同》，合同期限自合同生效之日起至2030年12月31日止。
（四）商户承租关系
2021年9月26日，上海鼎尧置业发展有限公司与自然人蒲彩云签订了《宝山日月光中心房屋租赁合同》，租赁部位为宝山日月光中心商场三层F311号，租赁面积为：262.5平方米，租赁期限：自开业日期起至5个计租年度届满之日止。签订合同时，上海水积春塘商务服务有限公司营业执照尚未办理完成。
（五）装修施工情况概况
2021年10月8日自然人蒲彩云与浙江青龙消防安装有限公司杭州分公司签订了《施工合同》，施工地点为：宝山日月光中心F楼311号。浙江青龙消防安装有限公司杭州分公司指派方某某为现场负责人，并组织施工人员进场装修作业。签订合同时，上海水积春塘商务服务有限公司营业执照尚未办理完成。
按《施工合同》计划开工日期：2021年10月8日，计划竣工日期：2021年12月8日，计划施工工期60日历天。实际开工日期：2021年10月11日。事故发生时，F楼311号正进行内部装修吊顶作业。
（五）事故工具情况
事故现场有射钉枪一把，长约3.5M，由枪头、若干不锈钢连杆连接而成，枪头长约30CM，枪杆由4根长约80CM的连杆相连接并连接枪头。事故发生时，枪头与连接杆呈分离状态。根据相同类型射钉枪数据参考：枪头处可安装一枚炮钉，炮钉底部塑料管内有粉末状物质，枪头内设枪针及弹簧装置，并根据需吊顶高度，枪头与若干不锈钢连杆相连接，在吊顶作业时，自下而上击打连杆底部，使枪头内的枪针打击炮钉底部塑料管内粉末状物质产生爆炸并将枪钉射出，钉入顶部楼板。
二、事故发生经过和应急救援情况
2021年11月20日8时，施工现场负责人方某某带领吴某、刘某某、张某某、吴某某（该四人与二次装修人员登记单所登记人员情况不符），共5人至宝山日月光中心F楼311号开始进行装修作业。方某某、吴某负责装修测量，刘某某负责木工，张某某负责水电、吴某某负责射钉枪吊顶。射钉枪由吴某带进施工现场，上午因缺少射钉枪的炮钉，未进行吊顶施工作业，期间吴某对射钉枪进行拆解并清理杂质。
2021年11月20日11时许，炮钉及其他材料送到施工现场后，于12时30分，吴某某使用射钉枪开始吊顶作业，因射钉枪打不响，不能正常使用，故吴某某将枪头取下，在查看和维修枪头过程中，原先装在射钉枪中的一枚炮钉突然射出，击中吴某某胸部，炮钉穿过其胸部从背后露出，吴某某随即倒地。事故发生后，现场负责人方某某立即拨打120电话，120到场后，将吴某某送往同济医院抢救，后经抢救无效死亡。
三、事故造成的人员伤亡及直接经济损失
（一）人员伤亡情况
事故造成1人死亡。死者：吴某某，男，31岁，系方某某雇佣的临时工人。
（二）事故直接经济损失
事故造成直接经济损失人民币137万元。
四、事故现场勘查情况
事故发生在宝山区沪太路1933号宝山日月光中心F楼311号。2021年11月20日12时30分左右，浙江青龙消防安装有限公司杭州分公司装修工人吴某某在为MUE.沐懿店铺进行装修时，其在维护射钉枪时，枪钉射出并击中其胸部导致死亡。事故现场为宝山日月光中心F楼311号，建筑面积约262.5平方米，钢筋混凝土结构，门口张贴宝山日月光中心物业服务中心核发的《装修许可证》，发证日期：2021年10月12日。事故发生时，该室内正在内装修施工过程中，部分屋顶吊杆、管道已安装完成，地面有吊顶、吊杆、射钉等安装材料若干，地面有一台电动切割机，有一把射钉枪（不锈钢材质，长约3.5米，由多根不锈钢连杆相连接，枪头与连杆已分离），现场地面有血迹。
五、事故发生的原因和性质
（一）直接原因
装修工人吴某某在查看维修射钉枪枪头时，枪钉射出击中其胸部，是事故发生的直接原因。
（二）间接原因
1.装修工人吴某某，安全风险防范意识不强，对已安装炮钉枪头的维修与作业行为，危险性辨识不足。
2.现场负责人方某某，安全教育未落实，装修作业现场管理不严，未及时消除事故隐患。
3.上海鼎祺物业管理有限公司法定代表人苏震南，企业安全管理制度落实不够，对进场装修人员审核把关不严，致使未登记在册的工人进入装修现场。
4.浙江青龙消防安装有限公司杭州分公司安全生产主体责任落实不够，企业安全管理不严，未落实对施工人员的安全生产教育和培训，未及时发现并消除事故隐患。
（五）事故性质
综合上述分析，浙江青龙消防安装有限公司杭州分公司“11·20”其他伤害事故是一起生产安全责任事故。
六、事故责任的认定和处理建议
（一）对事故责任者的责任认定和处理意见
1.装修工人吴某某，安全风险防范意识不强，对已安装炮钉枪头的维修作业行为，危险性辨识不足，对事故发生负有直接责任，因其在事故中死亡，故不予追究。
2.现场负责人方某某，装修作业现场管理不严，未及时消除事故隐患，对事故发生负有责任，建议宝山区应急管理局依法给予其行政处罚。
3.上海鼎祺物业管理有限公司法定代表人苏震南，企业安全管理制度落实不够，对进场装修人员审核把关不严，致使未登记在册的工人进入装修现场，对事故发生负有管理责任，建议上海鼎祺物业管理有限公司根据企业相关规定，给与其相应处理，处理结果书面上报宝山区应急管理局。
4.浙江青龙消防安装有限公司、浙江青龙消防安装有限公司杭州分公司、上海鼎祺物业管理有限公司应依据企业相关规定，对涉及本起事故的其他相关责任人员进行处理，处理结果书面上报宝山区应急管理局。
（二）对事故责任单位的责任认定及处理意见
浙江青龙消防安装有限公司杭州分公司安全生产主体责任落实不够，企业安全管理不严，未落实对施工人员的安全生产教育和培训，未及时发现并消除事故隐患，对事故发生负有责任，建议宝山区应急管理局依法给予其行政处罚。
七、事故防范和整改措施
1.浙江青龙消防安装有限公司杭州分公司、上海鼎祺物业管理有限公司应按照“四不放过”的要求，召开事故专题会议，通报事故情况，举一反三，深刻吸取事故教训，认真分析事故原因，针对事故中暴露出的问题，切实采取整改措施，防范事故再次发生。
2.浙江青龙消防安装有限公司杭州分公司应进一步落实安全生产主体责任，落实企业管理制度及安全生产责任制，提高生产经营单位本质安全，及时消除事故隐患。
3.上海鼎祺物业管理有限公司应落实企业安全管理制度，加强对商户单位统一协调管理，强化装修作业安全要求和监督措施，并落实安全检查及事故隐患排查机制。
4.行业监管部门和属地人民政府应进一步加强对企业的安全监管，督促企业依法落实安全生产主体责任，落实安全措施，确保施工作业安全。
浙江青龙消防安装有限公司杭州分公司
“11·20”其他伤害事故调查组
2022年3月15日