2021年10月11日14时55分左右，在宝山区兰岗路2号门上海善瑜实业有限公司发生一起物体打击事故,导致1名工人死亡。根据《中华人民共和国安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）、《上海市安全生产条例》和《上海市实施〈生产安全事故报告和调查处理条例〉的若干规定》等有关规定，成立了由宝山区应急管理局、宝山区公安分局、宝山区总工会、杨行镇人民政府等单位组成的事故调查组。现将事故调查、分析等情况报告如下：
一、事故基本情况
（一）事故相关单位情况
1.事故发生单位：上海善瑜实业有限公司
上海善瑜实业有限公司成立于2014年4月24日；经营期限：2014年4月24日至2064年4月23日；住所：上海市宝山区虎林路888号-8；企业类型：有限责任公司（自然人独资或控股）；法定代表人：王善云；统一社会信用代码：91310113301323014E; 证照编号：13000000201703280036；经营范围：建筑材料、钢材、电子产品、文化办公用品、家具、汽摩配件、化工产品（除危险化学品、监控化学品、烟花爆竹、民用爆炸物品、易制毒化学品）、日用百货、消防器材、五金交电、劳防用品、餐具、玉器古玩销售；金属材料加工；机械设备工具租赁；商务信息咨询；计算机网络工程；家电维修；物业管理；仓储（除危险品及专项规定）；集装箱租赁及销售。
2.场地租赁关系
上海善瑜实业有限公司与上海锋杨物流有限公司签订场地仓储合同，租赁期限为：2020年9月20日至2022年9月19日。租赁面积为5.5亩，每亩租金10万元/年，每6个月支付一次租金。2021年10月28日，上海善瑜实业有限公司已搬离该场地，不再租赁。
上海善瑜实业有限公司指派徐某红为现场负责人，周某为安全员。
（二）事故设备及事故钢筋卷情况
事故设备为通用门式起重机，起重机型号MG20/5-22，设备代码42103101132018120010。该起重机于2021年5月8日检测合格，报告编号：QD2021-00741-09。
事故钢筋卷产品名称：钢筋混凝土用热轧带肋钢筋，由盐城市联鑫钢铁有限公司生产，规格：直径10mm，重量：2319KG，生产日期：2021年9月12日。
二、事故发生经过和应急救援情况
2021年10月11日14时30分，驾驶员黄某某驾驶牌照号为：沪EP7857，挂车牌号为：沪L0993的重型半挂牵引车，将装有14件盘螺钢筋卷（总重31.498吨）运送至宝山区兰岗路2号门上海善瑜实业有限公司堆场处。上海善瑜实业有限公司现场负责人徐某红安排周某某（外聘）负责操作行车、由驾驶员黄某某负责在货车上挂钩，由装卸工朱某某站在盘螺钢筋堆垛上负责脱钩。行车驾驶员周某某在驾驶室操作行车，以每吊两卷的方式将盘螺钢筋吊运至堆垛区堆放，由朱某某站在堆垛上扶正并脱钩。事故发生前共吊运6吊，12个盘螺钢筋卷。
2021年10月11日14时55分许，行车驾驶员周某某在驾驶室操作行车吊运最后两卷盘螺钢筋时，因先前堆放的盘螺钢筋已堆放至四层，挡住行车吊运路线，故其操作行车将吊运中的盘螺钢筋绕过第四层堆垛。此时朱某某面朝行车，站立于第三层堆垛处，指挥行车并手扶盘螺钢筋卷欲放置于其面前第三层堆垛上时，吊运中的盘螺钢筋卷碰擦到其身旁的第四层钢筋堆垛，导致产生震动，第四层盘螺钢筋卷滑落，挤压在朱某某胸部。事故发生后，现场工人立即施救，周某某将压在朱某某身上的盘螺钢筋卷吊起，现场负责人徐某红与工人徐某龙将朱某某抬出，并拨打120电话，后送往吴淞医院，经抢救无效死亡。
三、事故造成的人员伤亡及直接经济损失
（一）人员伤亡情况
事故造成1人死亡。死者：朱某某，男，江苏省淮安市人，系上海善瑜实业有限公司装卸工人。
（二）事故直接经济损失
事故造成直接经济损失人民币125万元。
四、事故现场勘查情况
事故发生在宝山区兰岗路2号门上海善瑜实业有限公司堆场内，2021年10月11日14时55分，工人朱某某在盘螺钢筋卷堆放过程中，被滑落的盘螺钢筋卷挤压受伤导致死亡。事发现场为露天堆场，现场有两台行车、一辆大货车，地面堆放5排盘螺钢筋卷，堆垛最高为4层。事发钢筋卷名称为：钢筋混凝土用热轧带肋钢筋，直径为10mm，高约1米，重量约2.3吨。现场有朱某某使用过的安全帽、手套、套鞋。
五、事故发生的原因和性质
（一）直接原因
工人朱某某风险防范安全意识差，在安全措施未落实的情况下冒险作业，是事故发生的直接原因。
（二）间接原因
1.行车工周某某在吊运盘螺钢筋卷过程中，冒险作业碰擦到第四层钢筋堆垛，产生震动，导致盘螺钢筋卷滑落。
2.上海善瑜实业有限公司安全员周某，对工人安全交底不够，现场监管不严，未及时制止工人冒险作业的行为。
3.上海善瑜实业有限公司现场负责人徐某红，未严格督促落实企业相关安全管理制度，未及时消除生产安全事故隐患。
4.上海善瑜实业有限公司安全生产主体责任落实不够，安全生产管理不严，对生产作业现场督促检查不力，对冒险作业行为查处不严，未有效落实安全措施消除事故隐患。
（三）事故性质
综合上述分析，上海善瑜实业有限公司“10·11”物体打击事故是一起生产安全责任事故。
六、事故责任的认定和处理建议
（一）对事故责任者的责任认定和处理意见
1.工人朱某某安全风险防范意识差，在安全措施未落实的情况下冒险作业，对事故发生负有直接责任，因其在事故中已死亡，故不予追究。
2.行车工周某某在吊运盘螺钢筋卷过程中，冒险作业碰擦到第四层钢筋堆垛，产生震动，导致盘螺钢筋卷滑落，对事故发生负有责任，建议上海善瑜实业有限公司按照企业相关规定给与其相应处理，处理结果书面上报宝山区应急管理局。
3.上海善瑜实业有限公司安全员周某，对工人安全交底不够，现场监管不严，未及时制止工人违规作业的行为。对事故发生负有管理责任，建议上海善瑜实业有限公司按照企业相关规定给与其相应处理，处理结果书面上报宝山区应急管理局。
4.上海善瑜实业有限公司现场负责人徐某红，未严格督促落实企业相关安全管理制度，未及时消除生产安全事故隐患对事故发生负有管理责任，建议上海善瑜实业有限公司按照企业相关规定给与其相应处理，处理结果书面上报宝山区应急管理局。
5.上海善瑜实业有限公司应依据公司相关规定，对涉及本起事故的其他相关人员给予相应的处理，处理结果书面上报宝山区应急管理局。
（二）对事故责任单位的责任认定及处理意见
上海善瑜实业有限公司安全生产主体责任落实不够，安全生产管理不严，对生产作业现场督促检查不力，对冒险作业行为查处不严，未有效落实安全措施消除事故隐患，对事故发生负有责任，建议宝山区应急管理局依法给予其行政处罚。
七、事故防范和整改措施
1.上海善瑜实业有限公司应按照“四不放过”的要求，召开事故专题会议，通报事故情况，举一反三，深刻吸取事故教训，认真分析事故原因，针对事故中暴露出的问题，切实采取整改措施，防范事故再次发生。
2.上海善瑜实业有限公司应加强隐患排查治理,制定安全管理制度和操作规程,落实全员安全生产责任制，清理现场并实现对堆放场地的有效管理，落实对现场工人的安全交底与三级安全教育。
3.属地人民政府应进一步加强对辖区经营单位、作业场所的安全监管，督促企业依法落实安全生产主体责任，落实安全及整治措施，确保生产安全。
上海善瑜实业有限公司“10·11”物体打击事故调查组
2021年11月30日