2020年3月23日16时30分，在宝山区新顾城（顾村大型社区拓展区）共有产权保障住房项目0419-01地块项目工地，上海奔发机电工程有限公司拆卸塔式起重机过程中，发生一起高处坠落事故，造成一名工人死亡。根据《中华人民共和国安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）、《上海市安全生产条例》和《上海市实施〈生产安全事故报告和调查处理条例〉的若干规定》等有关规定，成立了由宝山区应急管理局、上海市公安局宝山分局、宝山区建设管理委员会、宝山区总工会、顾村镇人民政府等单位组成的事故调查组（因机构体制改革，宝山区监察局、宝山区人民检察院暂不参加事故调查）。现将事故调查、分析等情况报告如下：
一、事故基本情况
（一）事故相关单位情况
1.项目建设单位：上海欣福置业有限公司
上海欣福置业有限公司成立于2016年12月26日；住所：上海市宝山区顾北东路365号A区701；法定代表人：唐梁；公司类型：有限责任公司（非自然人投资或控股的法人独资）；统一社会信用代码：91310113MA1GL8TH3H；营业范围：房地产开发；房地产信息咨询；物业管理；房产经纪；建筑建设工程施工；普通机械设备及配件安装、维修；建材、金属材料、木材、五金交电、电动工具、日用百货、化工原料及产品（除危险化学品、监控化学品。烟花爆竹、民用爆炸物品、易制毒化学品）、汽车配件批兼零。
2.项目总包单位：上海朝兴建设有限公司
上海朝兴建设有限公司成立于1997年7月25日；住所：石龙路95弄25号；法定代表人：张汉铭；公司类型：有限责任公司(自然人投资或控股)：统一社会信用代码: 913101046307542962；经营范围：房屋建设工程施工、水利水电建设工程施工、市政公用建设工程施工、地基与基础建设工程专业施工、建筑装修装饰建设工程专业施工、钢结构建设工程专业施工、机电设备安装建设工程专业施工，绿化养护、自有设备租赁、建筑材料的销售。
上海朝兴建设有限公司持有中华人民共和国住房和城乡建设部颁发的建筑工程施工总承包壹级资质证书（证书编号：D131111290）和上海市住房和城乡建设管理委员会颁发的安全生产许可证（编号沪JZ安许证字[2016]016018）。
3.项目分包单位：上海奔发机电工程有限公司
上海奔发机电工程有限公司成立于2004年4月15日；住所：上海市奉贤区柘林镇立新路1002号A；法定代表人：李汉兰；公司类型：有限责任公司（自然人投资或控股）；统一社会信用代码：91310120761191462L；经营范围：机电设备安装建设工程专业施工，起重设备安装建设工程专业施工，市政公用建设工程施工，地基与基础建设工程专业施工，建筑装修装饰建设工程专业施工，钢结构建设工程专业施工，机电设备、机械设备（除特种设备、农业机械）安装，机械设备租赁（不得从事金融租赁）、批发、零售，建筑装饰材料、机电产品、五金交电、电子产品、通讯器材（除卫星电视广播地面接收设施）、电线电缆、卫生洁具、木材、木制品批发、零售。
上海奔发机电工程有限公司持有上海市住房和城乡建设管理委员会颁发的起重设备安装工程专业承包二级资质证书（证书编号：D231240168）和安全生产许可证（编号沪JZ安许证字[2015]190782-01）。
4.项目监理单位：上海万国建设工程项目管理有限公司
上海万国建设工程项目管理有限公司成立于1997年3月7日；住所：青浦区练塘镇章练塘路588弄15号1幢2层V区218室；法定代表人：俞美玲；公司类型：有限责任公司(自然人投资或控股)；统一社会信用代码：91310118133711156N；经营范围：建设工程项目管理，工程招标代理（甲级），工程监理（甲级），工程技术咨询。
（二）项目概况、承发包关系
新顾城（顾村大型居住社区拓展区）共有产权保障住房项目0419-01地块建设项目，由上海欣福置业有限公司开发建设，由上海朝兴建设有限公司总承包建设，上海朝兴建设有限公司将项目施工使用的塔式起重机租赁、安装、拆卸业务分包给了上海奔发机电工程有限公司。上海欣福置业有限公司委托上海万国建设工程项目管理有限公司为项目监理。
工程项目占地面积约5.6万平方米，总建筑面积15.6万平方米，其中地上面积11.7万平方米，地下面积3.9万平方米。包括12栋高层住宅、1个配套公建及1个集中地下车库等建筑单体，并辅以门卫、垃圾房、变配电站等辅助设施；建筑总包合同总价人民币5.7亿元。该项目共计使用11台塔式起重机，使用费用：每月64.5万元，所有起重机安装、拆卸、进退场费用共计83.5万元，事故塔式起重机为：QTZ160 XG160C(7017L-10),安装日期为2018年12月，起重机操作工费用均由上海朝兴建设有限公司支付，每月1.3万元；项目计划工期2018年6月29至2021年5月31日，塔式起重机施工周期自2018年9月至2019年8月。
上海朝兴建设有限公司指派高某某为项目经理，何某某为现场负责人，段某某为安全员；上海奔发机电工程有限公司指派崔某某为项目经理，李某某为现场负责人，李某某为安全员；上海万国建设工程项目管理有限公司指派黄某某为项目总监理工程师。
二、事故发生经过和应急救援情况
按照施工计划，2020年3月21日起，上海奔发机电工程有限公司安排工人陆续拆除项目工地内的11台塔式起重机（以下简称塔吊）。3月23日下午13时左右，已经拆除了11#楼的塔吊。按原计划，工人将于3月24日开始拆除6#塔吊，因工人拆除塔吊计件领取工资，3月23日14时左右，工人开始拆除6#楼塔吊，现场分工为：李某某为现场监护，负责地面脱钩和指挥，邓某为塔吊司机，顾某某、顾某某、张某某、鲁某某为塔吊拆除工。16时30分左右，顾某某站在6#楼约13层高的塔机平台上，拆除附墙杆与塔吊标准节之间的连接插销，因为拆除附墙杆需要在塔机平台上走动，身挂安全绳会导致行动不便，所以顾某某未将安全绳另一端的安全扣系挂在塔吊上，在第二根附墙杆插销脱离时，塔吊机身产生震动，导致塔机平台上的顾某某失稳坠落至底部基坑处，坠落高度约36米，事故发生后，现场工人立即组织施救并拨打120急救电话，医生到场查看后，宣布顾某某已当场死亡。
三、事故造成的人员伤亡及直接经济损失
（一）人员伤亡情况
事故造成1人死亡。死者顾某某，男，47岁，江苏省盐城市人。
（二）事故直接经济损失
事故造成直接经济损失人民币113万元。
四、事故现场勘查情况
事故发生在宝山区顾村镇新顾城（顾村大型社区拓展区）共有产权保障住房项目0419-01地块项目工地。2020年3月23日，6#楼塔吊拆除作业时，工人顾某某安全带未系扣在塔吊上，在拆除塔吊附墙杆过程中发生高处坠落事故导致死亡（坠落高度约36米）。事故发生设备（型号QTZ160XG160C塔式起重机），事故发生前自上而下已拆卸4节标准节。塔吊高度第13节（6#楼13层）部位设置3根支撑杆，第1根已拆除，第2根正在拆除过程中。事故现场有顾某某使用过的安全帽、铁锤、手套，安全带等工具，事故现场地面及塔吊基坑底部有大量血迹。
五、事故发生的原因和性质.
（一）直接原因
工人顾某某在6#楼塔吊13层高度部位拆除塔吊支撑杆过程中，未按规定系挂安全带，导致从塔机平台跌落地面死亡，是事故发生的直接原因。
（二）间接原因
1.工人顾某某安全风险意识不强，存在侥幸心理，贪图方便，为事故的发生埋下隐患。
2.在拆除附墙杆时，未严格按照施工方案进行作业。
3.上海奔发机电工程有限公司安全员李某某，安全巡查不细致，未及时发现和制止工人未系挂安全带违章高处作业的行为。
4.上海奔发机电工程有限公司安全生产主体责任落实不够，施工现场安全管理不严格，现场安全巡查检查不到位，未及时发现和制止工人违章作业行为。工人未严格按照施工方案组织施工，施工现场安全防护措施未落实，工人安全防范风险意识不强。
（三）事故性质
综合上述分析，上海奔发机电工程有限公司“3·23”高处坠落事故是一起生产安全责任事故。
六、事故责任的认定和处理建议
（一）对事故责任者的责任认定和处理意见
1.上海奔发机电工程有限公司工人顾某某贪图方便，未严格按照施工方案进行施工，在塔吊平台上拆除塔吊附墙杆时，身上的安全带未系扣在塔吊上，导致事故发生，因其在事故中已死亡，故不予追究。
2.上海奔发机电工程有限公司安全员李某某，安全巡查不细致，未及时发现和制止工人未系挂安全带违章高处作业的行为，对事故发生负有管理责任，建议上海奔发机电工程有限公司按企业相关规定对其进行处理，处理结果上报宝山区应急管理局。
3.上海奔发机电工程有限公司现场负责人李某某，现场监护不到位，作业时未严格按照施工方案进行操作，对事故发生负有管理责任，建议上海奔发机电工程有限公司按企业相关规定对其进行处理，处理结果上报宝山区应急管理局。
4.上海奔发机电工程有限公司项目经理崔某某，未按规定对工程项目统一协调管理，对塔吊拆除施工现场督促检查不够，未及时消除事故隐患，对事故发生负有管理责任，建议上海奔发机电工程有限公司按企业相关规定对其进行处理，处理结果上报宝山区应急管理局。
5.上海朝兴建设有限公司、上海奔发机电工程有限公司、上海万国建设工程项目管理有限公司应按企业相关规定，对涉及本起事故的其他相关责任人员进行处理，处理结果上报宝山区应急管理局。
（二）对事故责任单位的责任认定及处理意见
上海奔发机电工程有限公司安全生产主体责任落实不够，施工现场安全管理不严格，现场安全巡查检查不到位，未及时发现和制止工人违章作业行为，未严格按照施工方案组织施工，施工现场安全防护措施未落实，工人安全风险防范意识不强，对事故发生负有责任，建议宝山区应急管理局依法给予其行政处罚。
七、事故防范和整改措施
1.上海朝兴建设有限公司、上海奔发机电工程有限公司、上海万国建设工程项目管理有限公司应按照“四不放过”的要求，召开事故专题会议，通报事故情况，举一反三，深刻吸取事故教训，认真分析事故原因，针对事故中暴露出的问题，切实采取整改措施，防范事故再次发生。
2.上海奔发机电工程有限公司应进一步落实安全生产主体责任，加强施工现场管理，严格按照施工方案组织施工，全面排查事故隐患，落实安全防护措施，加强对工人安全知识培训，落实班前安全教育和交底，增强工人安全风险防范意识，杜绝违规作业行为。
3.上海朝兴建设有限公司应加强对分包企业督促和管理，加强安全巡查频次，落实隐患排查制度，督促分包单位严格执行《施工方案》，规范施工。
4.上海万国建设工程项目管理有限公司应进一步加强对施工现场巡查和安全监理，落实责任，确保施工项目安全和质量。
5.建设行业主管部门和属地人民政府应进一步加强对建设项目和建筑工地的安全监管，督促建设施工单位依法落实安全生产主体责任，严格安全管理，落实安全措施，确保施工安全。
上海奔发机电工程有限公司“3·23”高处坠落事故调查组
2020年5月12日