上海亚冉实业有限公司

“8·23”窒息事故后评估工作报告

 

一、前言

2021年8月23日12时30分，在宝山区蕰藻南路358号上海亚冉实业有限公司的混凝土搅拌站内，吴中经济开发区越溪瑞斯嘉机电经营部维修工人在对料斗进行疏通检修工作时，发生一起窒息事故,导致1名维修工人死亡。

为督促事故相关单位切实开展责任追究，确保安全隐患整改措施真正得到落实，更好地推进安全生产主体责任的落实，上海市宝山区应急管理局根据《国务院办公厅关于加强安全生产监管执法的通知》（国办发〔2015〕20号）、《生产安全事故防范和整改措施落实情况评估办法》（安委办〔2021〕4号）、《上海市安全生产专项整治三年行动实施方案》（沪安委会〔2020〕（8）号）、《市安委会办公室关于做好重大生产安全事故整改措施落实情况“回头看”工作的通知》（沪安委办〔2020〕21号）、《宝山区应急管理局关于生产安全事故后评估工作指导意见》、《宝山区生产事故后评估工作方案》等文件的要求，对该起事故整改措施落实工作开展事故后评估，同时委托宝山区安全生产协会，就该起事故的问责工作以及整改措施落实情况等，开展了现场核查评估。

二、评估工作组织及开展情况

2022年8月17日，宝山区应急管理局、淞南镇人民政府、宝山区总工会、宝山区公安分局、宝山区安全生产协会，召开了评估工作启动会，部署了此次核查评估工作，并明确了此次工作的目的、意义和要求。

宝山区安全生产协会，根据宝山区应急管理局对此次工作计划的部署及时间节点要求，于2022年9月10日前，完成了资料收集、对涉事单位相关部门的座谈、人员访谈、资料核查等工作，对其举一反三落实整改措施情况进行追溯核查，并对涉事单位上海亚冉实业有限公司、上海一钢建设有限公司、吴中经济开发区越溪瑞斯嘉机电经营部的安全管理现状进行全面安全生产隐患排查。在此基础上，于2022年9月18日配合评估工作组完成了评估报告的撰写。

三、事故善后及整改措施落实情况

（一）事故责任追究落实情况

1、事故直接责任人追究落实情况

 

根据上海市宝山区应急管理局《事故调查报告》和事故责任认定和处理建议 ，经《上海市宝山区人民政府关于同意区应急管理局<上海亚冉实业有限公司“8·23”窒息事故调查处理意见的请示>的批复》（宝府[2021]94号）,事故直接责任人江某某（身份证号：342***********243X）因事故中死亡，不予追究责任。

2、事故其他责任人责任追究落实情况

（1）上海市宝山区应急管理局，依据《上海市宝山区人民政府关于<上海亚冉实业有限公司“8·23”窒息事故调查报告>的批复》（宝府[2021] 94号），下发了《事故责任落实（处理）告知书》（沪宝应急管告字[2021]事故0033-1号），要求上海亚冉实业有限公司对本单位负有事故责任的人员进行处理，认真吸取事故教训，落实防范和整改措施，防止事故再次发生。

2021年8月24日，上海亚冉实业有限公司做出对“8·23”事故相关责任人处理意见，详见《上海亚冉实业有限公司“8·23”事故处理决定》：

① 给予工程技术部经理徐某作出记过处分，扣除当月奖金的50%、年终奖25%的处罚。详见：№1433469、№1433401的交款收据。

② 给予吴中经济技术开发区越溪瑞斯嘉机电经营部工程技术部设备主管谢某某1000元的处罚。详见：№1433402的交款收据。

③ 给予吴中经济技术开发区越溪瑞斯嘉机电经营部工程技术部设备修理工石某某500元的处罚。详见：№1433403的交款收据。

④ 给予安全监督部经理张某作出记过处分，扣除当月奖金的50%、年终奖25%的处罚。详见：№1433404、№1433470的交款收据。

⑤ 给予安全监督部当班安监员石某志作出口头警告处分，扣除当月奖金的10%的处罚。详见：№1433405的交款收据。

⑥ 给予铲车工简某某作出免职处分，扣除当月奖金的100%的处罚。详见：№1433406的交款收据。

⑦ 给予公司全体员工扣除当月奖金的30%的处罚。

⑧ 给予公司全体员工取消当月安全奖的处罚。

⑨ 鉴于吴中经济技术开发区越溪瑞斯嘉机电经营部设备组修理工江某某已在事故中死亡，免于追责和处罚。

⑩ 责成吴中经济开发区越溪瑞斯嘉机电经营部对事故责任人谢某某作出处理意见。

2021年9月18日，吴中经济开发区越溪瑞斯嘉机电经营部做出对“8·23”事故相关责任人处理意见，详见《“8·23”安全事故责任人处理决定》：给予谢某某1000元的处罚。详见：№8323491的交款收据。

（2）上海市宝山区应急管理局，依据《上海市宝山区人民政府关于<上海亚冉实业有限公司“8·23”窒息事故调查报告>的批复》（宝府[2021]94号），下发了《事故责任落实（处理）告知书》（沪宝应急管告字[2021]事故0033-2号），要求上海一钢建设有限公司对本单位负有事故责任的人员进行处理，认真吸取事故教训，落实防范和整改措施，防止事故再次发生。

2021年9月27日，上海一钢建设有限公司做出对“8·23”事故相关责任人处理意见，详见《关于对“8·23”事故处理的决定》（一钢建设办[2021]10号）：

① 给予公司分管安全生产副总经理卞某某3000元的处罚。详见：№1239521的交款收据。

② 给予公司安全质量部经理孟某某2000元的处罚。详见：№1239522的交款收据。

③ 给予公司专职安全生产管理员陶某某1000元的处罚。详见：№1239523的交款收据。

④ 给予上海亚冉实业有限公司50000元的处罚。详见：№1239526的交款收据。

⑤ 给予上海亚冉实业有限公司实际控制人石某新3000元的处罚。详见：№1239524的交款收据。

⑥ 给予上海亚冉实业有限公司现场负责人徐某1000元的处罚。详见：№1239525的交款收据。

（二）行政处罚落实情况

1. 事故责任单位行政处罚落实情况

上海市宝山区应急管理局针对违法事实及证据，依据《中华人民共和国安全生产法》第一百零九条（一）项，《生产安全事故报告和调查处理条例》第三条第一款（四）项的规定，2021年11月15日对事故责任单位上海亚冉实业有限公司出具了《行政处罚告知书》（沪宝）应急告[2021]事故0033号）,2021年11月18号开具了《行政处罚决定书》（沪宝）应急罚[2021]事故0033号），对上海亚冉实业有限公司作出处罚款人民币200000元（大写：贰拾万元整）的行政处罚。

2021年11月23日，上海亚冉实业有限公司将200000元（大写：贰拾万元整）的行政处罚，缴纳给上海市宝山区应急管理局指定的农业银行上海友谊支行。详见：№1800205321非税收入一般缴款书。

2.事故责任人行政处罚落实情况

上海市宝山区应急管理局针对违法事实及证据，依据《中华人民共和国安全生产法》第九十二条（一）项的规定，2021年11月15日对事故责任人徐某（上海亚冉实业有限公司现场负责人），出具了《行政处罚告知书》（沪宝）应急告[2021]事故0034号）,2021年11月18号开具了《行政处罚决定书》（沪宝）应急罚[2021]事故0034号），对徐某作出处罚款人民币25200元（大写：贰万伍仟贰佰元整）的行政处罚。

2021年11月23日，徐某将25200元（大写：贰万伍仟贰佰元整）的行政处罚，缴纳给上海市宝山区应急管理局指定的农业银行上海友谊支行。详见：№1800205322非税收入一般缴款书。

（三）事故防范和整改措施落实情况

1.事故单位：上海亚冉实业有限公司

针对此次事故，上海亚冉实业有限公司主要开展了以下安全整改工作：

（1）快速响应，妥善处置事故

事故发生后公司主要负责人和安全管理人员立即赶赴现场，第一时间抢救和救治受伤人员，连夜部署后续工作，同步做好家属安富，快速妥善达成各项善后协议，最大化的减少损失和影响；

（2）全面停产整顿

上海亚冉实业有限公司在事故发生后，经总经理办公会议决策，作出全面停产停业整顿，在全面停工整治期间，着力开展了以下专项治理工作，并取得初步成效，形成《上海亚冉实业有限公司“8·23”事故整改报告》,主要为：

一是，理顺安全管理脉络，突出现场生产部门的安全职责要求。

事发后，企业一方面通过修编规章制度、操作规程，确立了工程技术部作为现场生产安全的主体责任地位，有工程技术部组织开展机械单机维修安全规范的编制，日常安全任务的布置、分配，常规巡查、隐患排查和项目督查等安全管理工作，安监部对工程技术部的安全管理实施监督检查与考核，实现了企业内部安全管理“双驱动”。

另一方面，企业通过加大安全技改投入，打破“灯下黑”。企业根据《上海市企业安全风险分级管控实施指南》（沪应急行规〔2019〕2号）和GB/T 33000-2016《企业安全生产标准化基本规范》要求，事发后及时开展并更新了风险辨识内容，修订了风险防控分部图（四色图），通过风险辨识，对关键场所、关键设备、关键岗位等重点区域增加设置红外线影像监视设备，安监部负责制定视频监控系统使用的相关管理规定，确保有效利用视频实施和回放功能，加强现场安全监管。

（3）加大事故整改方案落实，推进本质安全

针对“8·23”窒息事故，亚冉公司一方面从检维修审批流程改造上下功夫，着重强调单机检维修的规范化，加强昼夜班维修计划和临时检维修任务的安全布置要求，突出书面审核流程，无签字审核不得实施检维修等要求。详见《上海亚冉实业有限公司‘8·23’事故整改报告》。

另一方面从本质安全出发，对当事设备及类似设备采取安全技改和标识化管理，除加装摄像探头外，对下料斗加装格栅网，确保人员无法从料斗进入仓底，彻底避免类似“8·23”窒息事故的再次发生；同时在危险区域增加安全警示标识、标牌，以醒目的安全色标来防范其他人员进入危险区域，提升现场作业人员安全防护意识和自我保护意识。详见“安全生产防范改造工作说明”。

（4）修订、完善生产安全事故应急预案，安全管理制度，多渠道广泛宣教

亚冉公司针对“8·23”窒息事故，修订、完善“生产安全事故应急救援预案”、“生产安全管理制度”，增加“有限空间作业安全管理制度”、“铲车工（叉车、装载机）岗位安全操作规程”等内容，并分别于2021年10、2021年12月发布；2022年3月10日，亚冉公司在二楼会议室组织开展了新版安全管理制度培训学习，公司总经理石某新、厂长徐某参加培训；2022年3月17日组织开展了消防救援演练，厂长徐某参加演练活动；2022年8月10日组织开展了心猝、昏迷应急演练，总经理石某新、厂长徐某参加演练活动。详见“会议记录”、“有限空间作业安全管理制度”、“铲车工（叉车、装载机）岗位安全操作规程”、“生产安全事故应急救援预案”及相关演练记录。

（5）结合新安法、新安全生产条例的实施，开展安全责任制培训并签署安全协议，落实考核

2022年1月5日，公司在石某新总经理的主持下，组织各级管理人员签订新一年的安全生产目标责任书、组织全体从业人员签订员工安全、环保责任书；与主要服务商吴中经济技术开发区越溪瑞斯嘉机电经营部签订搅拌设备维修及保养合同、安生生产管理协议书等文件。详见相关目标责任书、协议书等文件。

2022年3月10日，公司组织全体干部、员工学习安全生产责任制与员工安全生产责任书，总经理石某新、厂长徐某参加宣贯和学习。详见“会议记录”。

2022年7月5日，公司根据责任制考核要求，对总经理石某新、各级管理人员2022年上半年安全生产主体责任制落实情况进行了考核。详见“安全生产责任制落实情况的考核记录”。

2．事故单位：上海一钢建设有限公司

（1）2021年8月24日，上海一钢建设有限公司总经理王某安主持召开全公司“8·23”窒息事故专题会议，对事故情况进行通报、对事故原因进行分析。详见“会议纪要”。

（2）2021年10月28日，上海一钢建设有限公司总经理王某安主持召开“8·23”窒息事故“四不放过”教育培训，通报了宝山区应急管理局作出的“上海亚冉实业有限公司‘8·23’窒息事故调查报告”、上海一钢建设有限公司关于对“8·23”事故处理的决定，组织学习新编制的安全管理制度和岗位操作规程。详见“会议签到”表、“关于对‘8·23’事故处理的决定”等。

（3）修订完善安全生产责任制，2021年12月31日，上海一钢建设有限公司总经理王某安主持召开安全生产责任制培训会议，通报公司2021年度公司安全责任状兑现情况、安全生产责任制落实情况的考核结果，学习新修订的安全生产责任制。详见“会议签到”、“2021年度公司安全责任状兑现情况”、“安全生产责任制落实情况的考核记录”、“安全生产责任制”等文件。

（4）自2021年9月起，通过每月对搅拌站的安全检查，加大了对相关方的日常安全监管力度，截至2022年7月，共排查隐患17项，完成整改17项，完成率100%。详见每月“安全检查记录表”。

3．事故单位：吴中经济技术开发区越溪瑞斯嘉机电经营部

事故发生后，吴中经济开发区越溪瑞斯嘉机电经营部在积极配合上海亚冉实业有限公司落实事故处理意见和整改措施的同时，根据企业自身的经营实际，对照事故中存在的管理漏洞，对检修工岗位安全操作规程进行了补充和完善，对驻外场服务明确了工艺安全管理和安全生产操作规程管理的内容。详见“瑞斯嘉机电安全生产管理制度”、“瑞斯嘉机电安全生产操作规程”等文件。

4．属地人民政府：淞南镇人民政府

《上海亚冉实业有限公司“8·23”窒息事故调查报告》要求属地人民政府应进一步加强对企业的安全监管，督促企业依法落实安全生产主体责任，落实安全措施，确保施工作业安全。

(1) 2021年8月26日, 淞南镇安全管理事务所对上海一钢建设有限公司开展安全监督检查，详见检查意见书（宝淞安字[2021-8]第340号）、一钢公司整改报告及整改照片。

（2）2022年1月1日，淞南镇人民政府组织辖区企业分别签订“淞南地区2022年安全生产工作目标管理责任书”、“二O二二年淞南地区消防安全目标管理责任书”和“2022年淞南地区安全生产承诺书”，上海一钢建设有限公司总经理王某安代表一钢建设与淞南镇人民政府分别签订了上述责任书和承诺书。

（3）2022年7月13日，淞南镇陈某副镇长带队，对“8·23”事故现场蕴藻南路358号一钢建设有限公司开展“回头看”专项检查，淞南镇安全管理事务所一起参与检查。详见检查意见书（宝淞安字[2022-7]）、一钢公司整改报告及整改照片。

5．区政府及相关部门落实相关工作

（1）2021年8月24日，宝山区应急管理局发布第22期值班信息《蕴藻南路358号“8·23”事故情况报告》，对事故发生经过和事故现场处置情况进行报告。

（2）2021年10月19日，由宝山区应急管理局、宝山区公安分局、宝山区总工会、淞南镇人民政府等单位组成的上海亚冉实业有限公司“8·23”窒息事故调查组，经过一个多月详细调查，形成了《上海亚冉实业有限公司“8·23”窒息事故调查报告》。

（3）2021年10月21日，宝山区应急管理局向宝山区人民政府递交《上海亚冉实业有限公司“8·23”窒息事故处理意见的请示》（宝应急事故报[2021]15号）。

（4）2021年10月27日，宝山区人民政府对区应急局《上海亚冉实业有限公司“8·23”窒息事故调查处理意见的请示》进行批复，同意事故调查组对事故原因分析和对责任单位、责任人的处理建议。

（5）2021年11月15日，宝山区应急管理局依法对事故责任单位：上海亚冉实业有限公司和上海一钢建设有限公司分别下发了《事故责任落实（处理）告知书》（沪宝应急管告字[2021]事故0033-1号）和《事故责任落实（处理）告知书》（沪宝应急管告字[2021]事故0033-2号），要求两个事故责任单位对本单位负有事故责任的人员进行处理，认真吸取事故教训，落实防范和整改措施，防止事故再次发生。

（6）2021年11月15日，宝山区应急管理局依法对事故责任单位上海亚冉实业有限公司和现场负责人徐某，下发了《行政处罚告知书》（沪宝应急告[2021]事故0033号）和《行政处罚告知书》（沪宝应急告[2021]事故0034号），拟对责任单位及其现场负责人进行行政处罚。

（7）2021年11月18号，宝山区应急管理局依法对事故责任单位上海亚冉实业有限公司和现场负责人徐某，开具了《行政处罚决定书》（沪宝应急罚[2021]事故0033号）和《行政处罚决定书》（沪宝应急罚[2021]事故0034号），对责任单位和责任单位现场负责人进行了行政处罚。

（8）2022年8月17日，宝山区应急管理局徐某某副局长主持召开了“上海亚冉实业有限公司‘8·23’窒息事故后评估工作启动会”，宝山区应急局、淞南镇人民政府、宝山区总工会、宝山区公安分局、宝山区安全生产协会参加会议。会上，徐某某副局长阐述了此次工作核查评估工作的目的、意义和要求。

（四）其他事项（善后工作）落实情况

“8.23”窒息事故共造成1人死亡，造成直接经济损失150万元人民币。事故发生后，上海亚冉实业有限公司全力以赴做好善后工作。截止到目前，事故善后工作已全部完成。社会影响面较小，目前已基本消除。  

四、“8·23”窒息事故责任单位管理现状评估

（一）上海亚冉实业有限公司

2022年8月31日、9月20日，后评估工作组对上海亚冉实业有限公司生产现场安全生产管理状况进行全面隐患排查，并结合事故整改措施落实情况和《安全生产法》第21条规定的生产经营单位的主要负责人对本单位安全生产工作负有的法定职责，得出目前管理现状评估结论：上海亚冉实业有限公司目前安全生产管理总体受控，但主要负责人安全职责履行不到位，有待进一步提高主要负责人对其履职的重视程度。

1．在“建立健全并落实本单位全员安全生产责任制，加强安全生产标准化建设”方面。

（1）亚冉公司现有安全责任制覆盖范围为公司总经理、厂长、各二级管理部门负责人，与全体员工签订了安全生产责任书。

（2）企业尚未开展安全生产标准化创建工作

建议：一是，企业根据《上海市安全生产条例》及《安全生产法》释义，应对不同管理岗位，不同操作岗位员工编制不同的岗位安全责任制，实现“一岗一责任一清单”，岗位责任制的编写应避免“千篇一律”毫无岗位特性的缺陷；

二是，“一钢建设”和“亚冉实业”作为两个不同的法定主体，“一钢建设”的标准化证书不能适用于亚冉公司经营活动，亚冉公司应尽快组织开展安全生产标准化创建工作，以标准来规范企业的安全生产活动。

2、在“组织制定并实施本单位安全生产规章制度和操作规程”方面。

亚冉公司在事故发生后，对原有的安全管理制度和安全操作规程进行了修订、补充和完善。原有安全管理制度12项，安全操作规程16项，新增有限空间管理制度1项，铲车（叉车、装载机）岗位安全操作规程1项。

建议：以上管理制度和操作规程基本满足企业日常安全生产需要，但在安全投入保障、隐患排查治理、设备设施检维修作业等方面未建立相应的管理制度，需要予以进一步完善。

3、在“组织制定并实施本单位安全生产教育和培训计划”方面。

（1）亚冉公司编写的“2022年度亚冉公司职工安全教育培训计划”未明确培训对象和培训效果评估方式，对装载机操作工、电焊气割工、电工等特殊工种岗位未建立内部培训机制。

（2）亚冉公司实际开展的培训形式为公司月度例会、班组班前会、专题培训、应急训练等方式，培训实施记录无法与培训计划作出呼应。

建议：亚冉公司认真开展安全教育培训工作，培训对象应包括公司领导、安全干部、生产负责人、特种作业人员、特种设备管理人员、生产一线工人、新员工和轮岗、换岗、复工人员等。培训实施记录应与计划时间节点基本一致，确实无法开展的培训计划，应做好计划的变更说明。

4、在“保证本单位安全生产投入的有效实施”方面。

亚冉公司在本次事故后用于安全技改费用已达15万元，但因为企业未建立保障安全投入的管理制度，财务部门未对安全投入进行分项统计。

建议：亚冉公司应尽快制定保障安全投入的管理制度，明确每个财年按规定足额计提安全投入费用，并按国家财政部、应急管理部等有关规定的范围内使用，财务部门应做好费用的分项统计。

5、在“组织建立并落实安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防工作机制，督促、检查本单位的安全生产工作，及时消除生产安全事故隐患”方面。

（1）亚冉公司在事故发生后，针对危险源辨识开展了再次识别，修订了“危险源识别与风险分级管控”文件，制定了“需要控制风险（危险源）清单”和风险分布“四色图”。

（2）亚冉公司通过每月至少一次的安全检查，针对现场发现的问题提出整改要求，并对整改情况开展复查工作。2021年8月至2022年7月，检查发现隐患17项，复查完成整改17项。

建议：亚冉公司应根据《上海市企业安全风险分级管控实施指南的通知》（沪应急行规〔2019〕2 号）要求，尽快组织编写符合规范的企业安全风险分级管控文件，运用LS、LEC等分析工具对管理现状、设备设施开展风险辨识，制定固有风险清单和控制风险清单，以此作为企业开展隐患排查、安全检查的依据、评判和考核标准。加大日常安全检查频次和力度，对各类违章现象予以记录并统计分析，不断提高企业隐患排查的数量和质量，切实发挥“双重预防机制”作用，防范生产安全事故。

6、在“组织制定并实施本单位的生产安全事故应急救援预案”方面。

（1）亚冉公司现有“生产安全事故应急救援预案”为企业综合应急预案，预案中明确企业安全生产组织机构即公司事故应急救援领导小组，预案中公布了应急联系方式、应急救援响应流程图、事故风险评价、内部应急资源和外部应急资源等内容。

（2）企业分别在2022年3月17日组织开展了应急消防救援演练、2022年8月10日组织开展了心猝昏迷应急演练，公司总经理、厂长等主要领导参加了两次演练活动。

建议：亚冉公司应进一步完善已有的应急预案内容，增加专项应急预案和应急处置方案，尤其针对“8·23”窒息事故经验教训，应制定有限空间专项应急预案和应急处置方案，并及时向地方应急管理部门备案。预案的编写宜参考GB/T 29639-2020《生产经营单位生产安全事故应急预案编制导则》，预案的管理、训练和演练应执行《生产安全事故应急预案管理办法》（应急管理部令第2号）等文件要求。

7、在“及时、如实报告生产安全事故”方面。

事故发生后，企业及时组织人员抢救、现场保护工作，并在规定的时间内向政府相关部门报告，基本履行了“及时、如实报告生产安全事故”的法定职责，企业制定的“事故调查处理制度”对此也做了明确要求。

8、抽查亚冉公司日常对相关方单位吴中经济技术开发区越溪瑞斯嘉机电经营部工作人员的监管情况。

上海亚冉实业有限公司对吴中经济技术开发区越溪瑞斯嘉机电经营驻场人员纳入班组统一管理，通过现场检查，对违章现象予以及时制止，2022年3月20日、2022年7月5日分别对该公司机修工辛军波、铲车工夏贯波的违章作业行为作出经济处罚。

建议：亚冉公司在对吴中经济技术开发区越溪瑞斯嘉机电经营部驻场人员纳入班组实施统一管理的前提下，对该公司人员的安全奖惩应通报吴中经济技术开发区瑞斯嘉机电经营部，责成该经营部对相关人员作出进一步的处理，督促该经营部履行其安全生产主体责任，避免出现“以包代管”的违法违规现象。

9、检查亚冉公司现场生产安全管理情况。

后评估工作组通过现场检查、作业人员交流，确认了亚冉公司在事发后所采取的安全技改措施真实有效。目前事故发生所在地已经在下料口增设了密目格栅网，现场周围增加了警示标识和视频探头，在主机房，工作人员可通过视频摄像探头，对下料斗采取无死角监视，对人员误操作或违章进入现场的情况作出及时提醒，同时通过增加格栅网的方式，确保即使人员误入料斗也不会发生进入料仓的情况。

（二）上海一钢建设有限公司

2022年8月31日，后评估工作组对上海一钢建设有限公司工作现场进行了全面隐患排查，并结合事故整改措施落实情况，得出目前管理现状评估结论：上海一钢建设有限公司工作现场安全生产总体受控。

后评估工作组通过检查文件资料、核对现场记录、查验人员持证情况等，确认上海一钢建设有限公司在事故发生后，一方面理顺企业安全主体责任，加大安全教育培训，另一方面加大对相关方安全监管与考核，并对现场违章现象作出经济处罚，检查中未发现较大和重大隐患。

五、评估结论

事故后评估工作组，通过座谈问询、资料审查、文件查询、走访核查、现场隐患排查等方式，对上海亚冉实业有限公司、上海一钢建设有限公司、吴中经济技术开发区越溪瑞斯嘉机电经营部、淞南镇人民政府等事故相关方和区人民政府及相关部门，落实《上海亚冉实业有限公司“8·23”窒息事故调查报告》相关建议要求情况，落实宝山区人民政府对区应急局《上海亚冉实业有限公司“8·23”窒息事故调查处理意见的请示》批复落实情况，落实应急局《事故责任落实（处理）告知书》+《行政处罚决定书》中整改要求和处罚决定情况等，进行了详细核查评估，并做出如下评估结论：

围绕上海亚冉实业有限公司“8·23”窒息事故各涉事单位在事故责任追究、整改措施落实、举一反三事故预防等方面工作，已全部落实到位：

1.事故直接责任人维修工人江某某（身份证号：342***********243X）因事故中死亡，不予追究责任。

2．事故责任企业、个人的行政处罚/处理工作：

（1）上海亚冉实业有限公司《行政处罚决定书》（沪宝应急罚[2021] 事故0033号），已执行；

（2）上海亚冉实业有限公司现场负责人徐某《行政处罚决定书》（沪宝应急罚[2021] 事故0034号），已执行；

3.上海亚冉实业有限公司对涉及本起事故的相关责任人员处理，已得到落实，处理结果已上报宝山区应急管理局。

4.上海一钢建设有限公司对事故相关责任人处理，已得到落实，处理结果已上报宝山区应急管理局。

5.吴中经济技术开发区越溪瑞斯嘉机电经营部对事故相关责任人处理，已得到落实，处理结果已上报宝山区应急管理局。

6.事故责任单位（上海亚冉实业有限公司、上海一钢建设有限公司、吴中经济技术开发区越溪瑞斯嘉机电经营部）围绕事故防范及整改措施，认真开展了相关工作，相关措施得到了落实，整改工作取得了较好的成效，主要有如下方面：

（1）事故责任单位对本次整改措施落实情况后评估工作高度重视，主要领导亲自出面、认真协调，相关责任部门、责任人积极配合，资料提供真实、快捷；相关各方均对事故“回头看”工作持正面态度，认为推进事故“回头看”工作能够很好的提高各级管理人员安全责任意识。

（2）事故责任单位对此次事故教训认识深刻，均能围绕《事故调查报告》及其《批复》所明确的整改要求，不折不扣地完成相关整改工作。

（3）事故责任单位均能够从系统性、实效性、可考性制定针对性整改措施，整改措施不是流于形式和应付差事式的文字表述，均能结合自己的业务范围，深入剖析本单位管理短板与缺陷，完善相关制度，补齐管理短板，增加安全投入，且取得实绩。

（4）事故责任单位相关责任人员能够结合自己岗位职责，深入分析事故发生的直接、间接原因，从中吸取教训，安全工作理念、安全意识明显提高。

六、意见和建议

虽然上海亚冉实业有限公司“8·23”窒息事故相关责任单位，均已经认真落实事故防范和整改措施，采取了切实有效的管控措施，但对照“安全生产标准化企业”管理要求，仍有较大差距，特提以下意见和建议：

（一）上海亚冉实业有限公司

应按照《安全生产法》严格落实主要负责人的七条法定职责，对标“企业安全生产标准化基本规范”要求，完善公司安全生产管理体系，规范公司安全生产管理流程。

1．追溯上海亚冉实业有限公司安全生产管理现状，公司尚未建立并开展安全生产标准化工作，现有的安全工作尚未形成有效的管理体系，公司隐患排查治理和风险分级管控“双重预防机制”建设尚未按照上海市有关要求切实开展，已经制定的应急预案与国家现行标准有较大出入，且未制定专项预案和现场处置方案，公司整体安全管理队伍建设仍然较为薄弱，管理水平尚处于基础建设阶段。

建议：上海亚冉实业有限公司，应加强学习2021年新实施的《安全生产法》、《上海市安全生产条例》，加强主要负责人的法定主体责任意识，落实前文“四、‘8·23’窒息事故责任单位管理现状评估”中对上海亚冉实业有限公司提出的7项建议,并在日常管理事务中，突出抓好安全生产标准化建设，“双重预防机制”建设，应急预案在内的应急管理体系建设等三项工作，切实履行法定职责，推进全员安全生产责任制的落地，确保“一岗一责一清单”，杜绝“千篇一律”形同虚设的安全责任书，加大对各管理层、班组长、安全管理人员和全体作业人员的过程监管，构筑互相监督互帮互助的企业安全管理氛围。

2．追溯上海亚冉实业有限公司现场安全生产管理记录，记录以碎片化方式呈现，尚未形成规范。

建议：上海亚冉实业有限公司，应结合本公司产业特点、面临风险，对标安全生产标准化建设要求，完善公司相关管理制度和管理记录，实现随时随地，不限形式开展全员辨识危险有害因素、全员管控风险、全员隐患排查、全员隐患治理。在修订完善现行的安全规章制度前提下，增加安全投入、双重预防机制、设备设施检维修等管理制度，并以文件形式发布，做好全员宣贯培训与考核。

（二）上海一钢建设有限公司

应规范开展安全生产标准化自评工作，强化公司业务相关方在公司安全生产监管。

1．追溯上海一钢建设有限公司提供相关制度、文件等资料， 基本符合安全生产标准化的规范要求。

建议：上海一钢建设有限公司为国家安全生产标准化三级达标企业，根据安全生产标准化持续改进的要求，企业应在事故发生后及时组织开展体系适宜性评审工作，并根据评审结果制定改进计划，确保改进事项的落实，实现持续改进的目标。

2．追溯上海一钢建设有限公司相关方管理、业务沟通等相关方监管工作，现场未见一钢公司督促亚冉公司对临时进场人员开展安全教育的查验复核记录。

建议： 上海一钢建设有限公司应规范相关方管理，制定相关方安全监管制度，定期对相关方落实日常安全管理要求、开展安全教育活动、安全检查和隐患排查工作实施监督性复核检查，不断督促相关方单位落实安全生产各项法律法规、标准规范， 共同推进相关方单位安全生产标准化创建工作，切实履行现场监管职责。

（三）吴中经济技术开发区越溪瑞斯嘉机电经营部

应配合甲方单位，加大驻外人员安全管理，并落实严格的考核制度。

追溯吴中经济技术开发区越溪瑞斯嘉机电经营部提交的材料，现场缺乏有效的安全管理记录。

建议：吴中经济技术开发区越溪瑞斯嘉机电经营部应制定驻外项目组安全管理责任制，落实每位现场人员的安全责任，配合甲方（派驻地）单位，做好日常安全检查、奖惩和责任制考核工作，相关记录均应形成书面记录并留档备案。

七、核查材料目录

  （一）区应急局

1、应急管理局值班信息第22期《蕴藻南路358号“8·23”事故情况报告》

2、上海亚冉实业有限公司“8·23”窒息事故调查报告

3、《上海亚冉实业有限公司“8·23”窒息故调查处理意见的请示》宝应事故报[2021]15号

4、上海市宝山区人民政府事故报告批复（宝府[2021]94号）

5、（亚冉）事故责任落实（处理）告知书（沪宝）应急管告字[2021]）事故0033-1）

6、（亚冉）行政处罚告知书（沪宝）应急告[2021]事故0033号

7、（亚冉）行政处罚决定书（沪宝）应急罚[2021]事故0033号

8、（亚冉）非税收入一般缴款书（回单）№1800205321

9、（徐某）行政处罚告知书（沪宝）应急告[2021]事故0034号

10、（徐某）行政处罚决定书（沪宝）应急罚[2021]事故0034号

11、（徐某）工资收入证明（2020年11月--2021年10月）

12、（徐某）非税收入一般缴款书（回单）№1800205322

13、（一钢）事故责任落实（处理）告知书（沪宝）应急管告字[2021]）事故0033-2）

（二）淞南镇政府

1、淞南镇安全管理事务所对上海一钢建设有限公司安全监督检查意见书（宝淞安字[2021-8]第340号）

2、上海一钢建设有限公司整改报告（2021年8月29日）及整改照片

3、淞南镇陈某副镇长赴一钢建设“回头看”

4、淞南镇安全管理事务所对上海一钢建设有限公司安全监督检查意见书（宝淞安字[2022-7]）

5、上海一钢建设有限公司整改报告（2022年7月16日）及整改照片

6、淞南地区2021年安全生产工作目标管理责任书

7、二O二一年淞南地区消防安全目标管理责任书

8、2021年淞南地区安全生产承诺书

9、淞南地区2022年安全生产工作目标管理责任书

10、二O二二年淞南地区消防安全目标管理责任书

11、2022年淞南地区安全生产承诺书

12、淞南镇委托宝山区安全生产协会对上海一钢建设有限公司开展综合安全检查记录（2021年4月、2021年8月、2022年7月）

（三）上海亚冉实业有限公司

1、亚冉公司事故相关人员问询记录（2人）

2、（亚冉）事故责任落实（处理）告知书（沪宝）应急管告字[2021]）事故0033-1）

3、（亚冉）行政处罚告知书（沪宝）应急告[2021]事故0033号

4、（亚冉）行政处罚决定书（沪宝）应急罚[2021]事故0033号

5、（亚冉）非税收入一般缴款书（回单）№1800205321

6、（徐某）行政处罚告知书（沪宝）应急告[2021]事故0034号

7、（徐某）行政处罚决定书（沪宝）应急罚[2021]事故0034号

8、（徐某）工资收入证明（2020年11月--2021年10月）

9、（徐某）非税收入一般缴款书（回单）№1800205322

10、亚冉公司“关于‘8·23’事故的处理决定”

11、（处理结果）对徐某、张某、石某志、简某某、江某某、石某某、谢某某处罚凭证及简某某辞职报告和手续（工资结清证明）

12、亚冉公司“8·23”事故整改报告

13、亚冉公司“8·23”事故安全生产防范改造工作说明

14、亚冉公司“8·23”事故整改落实凭证（重点设备安全技改图片说明）

15、亚冉公司新增安全管理制度和操作规程（有限空间作业安全管理制度、铲车工（叉车、装载机）岗位安全操作规程）

16、亚冉公司8·23事故后培训教育记录（班组安全活动记录）

17、亚冉公司8·23事故后整改后情况验证（2021年9月29日生产复工现场评审专题会议纪要）

18、淞南镇安管所、一钢建设公司检查记录及亚冉公司整改报告

19、江某某谅解书

20、江某某工亡赔偿协议书

21、亚冉公司2021年度安全考核目标指标完成情况

22、亚冉公司2021年度职工教育培训统计分析

23、亚冉公司2022年度安全生产目标责任书

24、亚冉公司2022年度安全生产、环境保护目标责任书（员工）

25、亚冉公司与吴中经济技术开发区越溪瑞斯嘉机电经营部的“搅拌设备维修及保养合同”、“安全生产管理协议”

26、亚冉公司安全生产管理制度、安全责任制、全员责任制培训学习记录（会议记录、会议签到表、员工安全生产责任书）

27、亚冉公司安全生产责任制落实情况的考核记录（2022年7月5日分别对总经理石某新、二级管理人员徐某、陈某某、李某的考核记录）

28、亚冉公司2022年风险分级管控文件和记录

1）危险源识别与风险分级管控文件

2）需要控制风险（危险源）清单

3）风险分布图（四色图）

29、亚冉公司生产安全事故应急救援预案

30、亚冉公司2022年应急演练记录

1）安全生产应急消防救援演练计划、签到、演练图片、总结；

2）心猝、昏迷应急急救预案及计划、演练步骤、签到、演练图片、总结

3）防汛防台风应急演练方案

31、亚冉公司2022年度职工安全教育培训计划

32、亚冉公司员工三级安全教育记录（教育卡、答卷、员工安全责任书）

33、2022年组织机构和职责

34、2022年度安全生产管理制度

35、亚冉公司2021年-2022年安全生产工作例会记录

1）2021年11月工作例会记录、签到、照片

2）2021年12月工作例会记录、签到、照片

3）2021年12月安全生产年终会记录、签到、照片

4）2022年7月工作例会记录、签到、照片

5）2022年8月工作例会记录、签到、照片

36、亚冉公司2021年安全生产检查记录（6月~12月）

37、亚冉公司2021年安全生产检查汇总分析

38、亚冉公司2022年安全生产检查记录（1月~7月）

39、亚冉公司2022年安全生产检查汇总分析

40、亚冉公司安全教育、处罚决定书、处罚凭证（2022年3月20日，吴中公司辛军波；2022年7月5日，公司员工夏贯波）

41、亚冉公司2022年度生产检修计划表

（四）上海一钢建设有限公司

1、一钢公司事故相关人员问询记录（1人）

2、（一钢）事故责任落实（处理）告知书（沪宝）应急管告字[2021]）事故0033-2）

3、2021年8月24日，一钢公司关于“8·23”事故专题会会议纪要、会议签到表

4、2021年9月27日，一钢公司“关于对 ‘8·23’事故处理的决定”（一钢建设办[2021]10号）、会议签到表

5、（处理结果）对卞某某、孟某某、陶某某、徐某、石某新及亚冉实业公司的处罚凭证

6、2021年10月28日，一钢公司开展“8·23”事故“四不放过”培训会议签到表、照片

7、一钢公司安全生产标准化证书（建材）三级

8、一钢公司安全网络图

9、一钢公司2021年安全生产目标责任书

1）总经理王某安与淞南镇政府签订的“淞南地区安全生产工作目标管理责任书”

2）分管副总经理卞某某与公司签订的2021年度安全生产目标责任书

3）分包租赁公司经理徐某与公司签订的2021年度安全生产目标责任书

4）安质部长孟某某与公司签订的2021年度安全生产目标责任书

5）安全员陶某某与公司签订的2021年度安全生产目标责任书

6）各承包商与一钢建设签订的“综合安全、环保责任协议”

10、一钢公司安全生产责任制培训会议记录（会议签到、培训内容）

11、一钢公司2021年度公司安全责任状兑现情况

12、一钢公司2021年对亚冉公司的安全生产责任制落实情况的考核记录

13、一钢公司2022年对亚冉公司的安全生产责任制落实情况的考核记录

14、一钢公司安全例会会议纪要（2021年10月~2022年8月）

15、一钢公司2022年度安全培训实施记录

1）一钢公司2022年度安全培训计划表

2）一钢公司2022年度安全培训统计表

3）一钢公司2022年度第一季度安全培训教育效果评价报告

4）一钢公司2022年度第三季度安全培训教育效果评价报告

16、一钢公司安全检查记录表（2021年9月~2022年8月）

17、一钢公司安全教育、处罚决定书（2022年3月20日，亚冉公司辛军波）及处罚凭证

18、一钢公司质量、环境、职业健康安全管理制度汇编、新增管理制度（有限空间作业安全管理制度、铲车工[叉车、装载机]岗位安全操作规程）

19、一钢公司2021年法律法规、规章制度、操作规程适宜性评审报告

20、一钢公司危险源辨识与风险评价结果一览表（2021版）

21、一钢公司危险源辨识与风险评价结果一览表（2022版）

22、一钢公司应急预案及管理文件

23、一钢公司厂区平面示意图

24、一钢公司应急逃生疏散示意图

25、一钢公司工会高温慰问品发放清单

26、一钢公司安全技改情况说明及整改落实情况说明

（五）吴中经济技术开发区越溪瑞斯嘉机电经营部

1、吴中经济技术开发区越溪瑞斯嘉机电经营部事故相关人员问询记录（1人）

2、“8·23”安全事故责任人处理决定、处罚凭证

3、“8·23”安全事故整改报告和落实情况报告

4、瑞斯嘉机电安全生产管理制度

5、瑞斯嘉机电安全生产操作规程

 

上海亚冉实业有限公司

“8·23”窒息事故后评估工作组

2022年9月18日