2020年7月2日9时25左右，位于宝山区罗泾镇新川沙路507号，上海宝山标准件厂为钢结构厂房屋顶更换防火夹芯板过程中，发生一起高处坠落事故，导致一名安装工人死亡。根据《中华人民共和国安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）、《上海市安全生产条例》、《上海市实施〈生产安全事故报告和调查处理条例〉的若干规定》等有关规定，成立了由宝山区应急管理局、上海市公安局宝山分局、宝山区总工会、宝山区罗泾镇人民政府等单位组成的事故调查组（因机构体制改革，宝山区监察局、宝山区人民检察院暂不参加事故调查）。现将事故调查、分析等情况报告如下：
一、事故发生基本情况
事故发生单位为上海宝山标准件厂，该厂成立于1990年1月31日；住所：上海市宝山区沪太路8885号（生产经营地址：宝山区新川沙路506号-509号）；法定代表人：沈进桃；公司类型：股份合作制；统一社会信用代码：913101131334111100；经营范围：紧固件制造加工；农业机械修理。
二、厂房概况、租赁关系
上海宝山标准件厂以新川沙路划分为南北二个厂区。南厂区新川沙路506号，占地面积7075平方米，生产经营紧固件加工制造，农业机械维修。北厂区新川沙路507号，占地面积3033平方米，厂房七十年代建造，砖木结构，2009年改建为钢结构厂房。自1993年开始，上海宝山标准件厂就将新川沙路507号北区其中约2000平方米土地（厂房1100平方米、露天场地900平方米）租赁给李某某（自然人，）使用，租赁合同自2010年1月1日开始重新续签有有效期至2024年12月31日，年租金6.5万元。李某某1993年至2010年经营木材加工，2010年后改为转租经营。
三、事故发生经过和应急救援情况
2019年12月，消防部门对新川沙路507号厂房进行了监督检查，并提出该厂房屋顶材料为泡沫夹芯板，不符合防火安全条件，为此约谈了承租方李某某和厂房产权方沈某某，并于2020年5月19日正式发出消防检查意见书。根据消防部门提出的问题，李某某、沈某某商量对厂房进行整改，决定购买防火夹芯板更换原先的泡沫夹芯板，更换材料和安装费用由承租方李某某支付。为此，李某某找到多年一直与自己合作的陆某来承包安装。因今年新冠疫情，李某某回江西老家后一直未回上海，于是叫陆某直接去上海宝山标准件厂找厂房受托管理人沈某某商谈安装施工事宜。沈某某与陆某口头商谈后，以安装每平方米85元（包括材料费、人工费）的价格，承包给陆某安装。陆灿带领3名安装人员于2020年6月29日进厂施工。
安装屋面板材由陆某从宝安公路2448号上海鑫固钢结构有限公司购买，材料进场后用吊车将其吊至屋顶。更换屋面板流程：手枪钻拧开泡沫夹芯板固定螺丝→将原板材从屋面抬出→推至屋檐处→从屋檐处将板材推下至地面，再将更换的防火夹芯板覆盖在拆除位置→螺丝固定。2020年7月2日早晨7时，陆某带领陆某某、杨某某、刘某某3名工人上屋顶安装防火夹芯板。工作分工：4人分二组，杨某某、刘某某一组负责量尺寸、切割板材；陆某、陆某某负责搬运板材；拆卸和固定螺丝由陆某某操作。4名工人在屋面自北向南安装防火夹芯板，方法是拆除一跨、安装一跨，事故发生前已经安装至第三间。
2020年7月2日9时25分左右，陆某与陆某某抬出一块长约13米的泡沫夹芯板，陆某某准备将这块拆除的泡沫夹芯板推向檐口处，前进过程中，踏入采光天窗内跌落至地面（坠落高度约7.2米）。事故发生后，陆某某被120救护车送往罗店医院，后转送宝钢医院，经医生抢救无效，于2020年7月3日凌晨3点死亡。
三、事故造成的人员伤亡及直接经济损失
（一）死亡人员情况
事故造成1人死亡。死者陆某某，男31岁，安徽省蒙城县利仓镇寺塘村人。
（二）事故直接经济损失
事故造成直接经济损失人民币150万元。
四、事故现场勘查情况
事故发生在宝山区新川沙路507号上海宝山标准件厂钢结构厂房内。2020年7月2日，工人陆某某在钢结构厂房自北向南第三间屋面拆除泡沫夹芯板过程中，从采光天窗内跌落至地面（坠落高度7.2米）导致死亡。厂房钢结构建筑，共计七间，面积约1100平方米，屋面覆盖泡沫夹芯板，屋顶堆放防火夹芯板若干，厂房空地处堆放已拆除的泡沫夹芯板若干。厂房自北向南第三间一跨泡沫夹芯板已拆除，事故发生处有采光天窗（长、宽约1米）。屋面有陆某某使用过的手枪钻，地面有夹芯板被切割的剩余部分及陆某某使用过的手套，事故现场地面有血迹。
五、事故发生的原因和性质
（一）事故直接原因
陆某组织工人更换厂房屋面板时，未落实高空作业安全措施，工人陆某某在拆除泡沫夹芯板时，对屋面情况观察不够，踩踏采光天窗直接坠落至地面，导致死亡是事故发生的直接原因。
（二）事故间接原因
1.安装承包人陆某无营业执照，无施工安装相应资质，未按施工规范制定《施工组织设计方案》，未按高空作业规定，落实安全保障措施。
2.厂房经营承包人李某某，把厂房屋面施工项目发包给无安装相应资质的个人陆某施工,未督促陆某落实施工项目的相关安全管理责任。
3.厂房产权方法定代表人兼厂房受托管理人沈某某，未落实施工项目的安全管理和安全巡查。
4.上海宝山标准件厂安全生产主体责任落实不够，施工管理不严格，对施工项目、施工人员督促和协调管理不够，安全保障措施未落实。
（三）事故性质
综合上述分析，上海宝山标准件厂“7·2”高处坠落事故是一起生产安全责任事故。
六、事故责任的认定和处理建议
（一）对事故责任者的责任认定和处理意见
1.施工安装承包人陆某无营业执照，无施工安装资质，未制定《施工组织设计方案》，登高作业场所未落实安全措施，对事故发生负有主要责任，建议移交司法机关追究刑事责任。
2.厂房经营承包人李某某，把厂房屋面施工项目发包给无安装相应资质的个人陆某施工,未督促陆某落实施工项目的相关安全管理责任，对事故发生负有责任，建议宝山区应急管理局给予其行政处罚。
3.厂房产权方法定代表人兼厂房受托管理人沈某某，未落实施工项目的安全管理和安全巡查，对事故发生负有责任，建议宝山区应急管理局给予其行政处罚。
4.建议上海宝山标准件厂根据有关规定，对涉及本起事故的其他责任人员给予相应处理。
（二）对事故责任单位的责任认定及处理意见
上海宝山标准件厂安全生产主体责任落实不够，施工管理不严格，对施工项目、施工人员督促和协调管理不够，安全保障措施未落实。对事故发生负有责任，建议宝山区应急管理局给予其行政处罚。
七、事故防范和整改措施
1.上海宝山标准件厂应按照“四不放过”要求，召开事故专题会议，向全体员工通报事故情况，剖析原因，举一反三，深刻吸取事故教训，防范事故再次发生。
2.厂房承租人李某某，项目施工必须签订相关合同，严格审查施工单位和施工人员资质，督促落实相关安全责任，杜绝违章违规行为。
3.上海宝山标准件厂应进一步落实安全生产主体责任，严格施工管理，加强对承租单位、外来施工队伍状况进行督促和协调，加强安全巡查，保障施工安全
4.罗泾镇人民政府应进一步加强对辖区内施工企业、生产作业场所的安全监管，督促企业依法落实安全生产主体责任，加强安全管理，落实安全措施，确保生产安全。
上海宝山标准件厂“7·2”高处坠落事故调查组
2020年8月19日