宝山顾村大型居住社区BSP0-0103单元0308-02地块项目“11·22”一般起重伤害
事故调查报告
2025年11月22日，位于宝山顾村大型居住社区BSP0-0103单元0308-02地块项目发生一起起重伤害事故，导致1名工人死亡，2名工人受伤，直接经济损失192万元。根据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）《上海市安全生产条例》和《上海市实施〈生产安全事故报告和调查处理条例〉的若干规定》等有关规定，成立了由宝山区应急管理局、宝山公安分局、宝山区建设和管理委、宝山区总工会、顾村镇人民政府等单位组成的事故调查组，并邀请宝山区检察院参加。
经调查认定，宝山顾村大型居住社区BSP0-0103单元0308-02地块项目“11ž22”一般起重伤害事故是一起因工人违章作业，现场监管缺位而发生的一般生产安全责任事故。现将事故调查、分析等情况报告如下：
一、事故相关单位情况
（一）建设单位：上海招潘置业有限公司
上海招潘置业有限公司（以下简称“招潘置业公司”）成立于2024年7月19日；住所：上海市宝山区顾北东路365、367、377号1-2层；企业类型：其他有限责任公司，法定代表人：祁彦龙；统一社会信用代码：91310113MADRA84314；经营范围：许可项目：房地产开发经营；住宅室内装饰装修。【依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动，具体经营项目以相关部门批准文件或许可证件为准】一般项目：信息技术咨询服务；专业设计服务；园林绿化工程施工；房地产经纪；停车场服务；物业管理；非居住房地产租赁；住房租赁；本市范围内公共租赁住房的建设、租赁经营管理。【除依法须经批准的项目外，凭营业执照依法自主开展经营活动】
（二）施工单位：上海泾东建筑发展有限公司
上海泾东建筑发展有限公司（以下简称“泾东建筑公司”）成立于2005年6月29日；住所：上海市徐汇区钦州路201号443室；企业类型：有限责任公司（自然人投资或控股）；法定代表人：张晗风。统一社会信用代码：91310104777129081J；经营范围：许可项目：建设工程施工；住宅室内装饰装修；施工专业作业。【依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动，具体经营项目以相关部门批准文件或许可证件为准】一般项目：住宅水电安装维护服务；园林绿化工程施工；物业管理；建筑材料销售；五金产品批发；五金产品零售；房地产经纪。【除依法须经批准的项目外，凭营业执照依法自主开展经营活动】
上海泾东建筑发展有限公司持有上海市住房和城乡建设管理委员会颁发的《安全生产许可证》，编号：（沪）JZ安许证字（2006）090094；许可范围：建筑施工；有效期至2028年10月27日。持有住建部颁发的《建筑业企业资质证书》，证书编号：D131110512；资质类别及等级：建筑工程施工总承包壹级；有效期至：2030年5月12日。
（三）劳务分包单位：上海财立丰建筑劳务工程有限公司
上海财立丰建筑劳务工程有限公司（以下简称“财立丰劳务公司”）成立于2023年3月8日；住所：上海市徐汇区建国西路598号B全幢101室；企业类型：有限责任公司（自然人投资或控股），法定代表人：任晓良；统一社会信用代码：91310104MACAAMLG7Y；经营范围：许可项目：建筑劳务分包；建设工程设计；建设工程施工；施工专业作业；住宅室内装饰装修。【依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动，具体经营项目以相关部门批准文件或许可证件为准】一般项目：室内木门安装服务；金属门窗工程施工；建筑材料销售；金属材料销售；五金产品零售；电子元器件与机电组件设备销售；机械设备销售；电子专用设备销售。【除依法须经批准的项目外，凭营业执照依法自主开展经营活动】
上海财立丰建筑劳务工程有限公司持有上海市住房和城乡建设管理委员会颁发的《安全生产许可证》，编号：（沪）JZ安许证字（2023）090326；许可范围：建筑施工；有效期至2026年7月13日。持有《建筑业企业资质证书》，证书编号：D231802460；资质类别和等级：施工劳务企业资质劳务分包不分级（备案）；有效期：至2028年7月11日。
（四）专业分包单位：上海庞源机械施工有限公司
上海庞源机械施工有限公司（以下简称“庞源机械公司”）成立于2010年2月26日；住所：上海市青浦区华腾路1288号1幢3层E区392室；企业类型：有限责任公司（自然人投资或控股的法人独资），法定代表人：王红星；统一社会信用代码：9131011855153309XA；经营范围：机械设备安装工程，建筑机械租赁，销售机电配件、五金交电、化工产品及原料（除危险、监控、易制毒化学品，民用爆炸物品），金属结构件加工，机械配件加工、修理，装卸搬运服务，起重设备安装工程。【依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动】
（五）塔吊劳务单位：池州金蜜蜂建筑劳务分包有限公司
池州金蜜蜂建筑劳务分包有限公司（以下简称“池州金蜜蜂公司”）成立于2020年7月23日；住所：安徽省池州市青阳县新河镇工业园区；企业类型：有限责任公司（自然人独资），法定代表人：吴凤阁；统一社会信用代码：91341723MA2W1NHL8F（1-1）；经营范围：许可项目：建筑劳务分包；城市配送运输服务（不含危险货物）；道路货物运输（不含危险货物）【依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动】一般项目：装卸搬运；信息咨询服务（不含许可类信息咨询服务）；信息技术咨询服务；人力资源服务（不含职业中介活动、劳务派遣服务）；企业管理咨询；咨询策划服务；在保险公司授权范围内开展专属保险代理业务（凭授权经营）【除许可业务外，可自主依法经营法律法规非禁止或限制的项目】
（六）监理单位：上海智通建设发展股份有限公司
上海智通建设发展股份有限公司（以下简称“智通建设公司”）成立于2001年8月22日；住所：上海市静安区广延路359-367号，371-385号（单）623室；企业类型：股份有限公司（非上市、自然人投资或控股），法定代表人：胡继军；统一社会信用代码：91310000703453874M；经营范围：工程项目管理，工程建设监理，建设工程咨询、工程造价咨询，工程设备监理，招投标代理，建材销售，建筑工程专业领域内的技术开发、技术转让、技术服务、技术咨询。 【依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动】
上海智通建设发展股份有限公司持有住建部颁发的《工程监理资质证书》，证书编号：E131007999；资质等级：房屋建筑工程监理甲级；市政工程监理甲级；有效期：至2030年3月17日。
二、建设工程承发包关系
（一）建设工程施工合同：2024年10月，招潘置业公司与泾东建筑公司签订《建设工程施工合同》，工程名称：宝山区顾村大型居住社区BSP0-0103单元0308-02、0314-05地块项目（除桩基工程）。工程地点：宝山区顾村镇，东至0314-06地块（公共绿地），西至0308-01地块（公共绿地），南至0314-06地块（公共绿地），北至言观路。工程内容：总建筑面积200012.05平方米，其中地上建筑面积147062.05平方米，地下建筑面积52950平方米；建设内容主要包括住宅、地下车库、停车楼、配套用房及室外总体（除桩基）等红线内所有工程内容。计划开工日期：2024年10月25日，计划竣工日期：2027年8月22日，计划合同工期总日历天数1032天。同时签订《安全生产责任协议书》，明确了双方的安全生产管理责任。招潘置业公司委派杨某某为项目负责人，泾东建筑公司委派金某某为项目经理。
（二）建筑工程施工分包（劳务）合同：2024年10月，泾东建筑公司与财立丰劳务公司签订了《建筑工程施工分包（劳务）合同》，分包工程范围和内容：混凝土结构砌筑结构施工及相应配套施工。涉及的工种有模板工（木工）、混凝土工、钢筋工、砌筑工、水暖电工、防水工等及其他零星用工。工程期限自2024年10月25日起至2027年8月22日止全部完成。同时签订了《建筑施工安全生产协议》，明确了双方的安全生产管理责任。财立丰劳务公司委派李某某为项目经理，丁某某负责安全管理工作。
（三）机械分包合同：2024年10月，泾东建筑公司与庞源机械公司签订《机械分包合同》，承包范围：塔式起重机租赁、安拆，合同费用组成包含：月租费、进出场费、人工费。根据合同约定，由庞源机械公司根据塔式起重机转运工作情况，提供并配备足够的持证操作人员。同时签订了《建筑施工安全生产协议》，明确了双方的安全生产管理责任。庞源机械公司指派郭某某为项目经理。
（四）塔吊劳务分包合同：2024年6年1月庞源机械公司与池州金蜜蜂公司签订《劳务分包合同》1，合同期限至2027年5月31日止。
（五）建设工程监理合同：2024年10月21日，招潘置业公司与智通建设公司签订了《建设工程监理合同》，监理范围：对项目在施工质量、建设工期、建设资金使用和安全文明施工等方面，代表委托人实施监督。监理合同服务期限：暂定2024年8月1日至2027年12月31日止，同时签订了《建设工程监理安全协议书》，明确了双方的安全生产管理责任。智通建设公司指派谢某某为总监理工程师，后报批更改总监理工程师为王某某。
三、电梯井道钢平台设计及井道防坠物硬隔离架设情况
2018年12月29日，泾东建筑公司向国家知识产权局申请电梯井钢平台专利，并获得国家知识产权局颁发的《实用新型专利证书》，证书号第9546895；实用新型名称：一种高层电梯井内定型工具式操作平台；专利号：ZL2018 2 2273782.2；授权公告日期：2019年10月29日。电梯井道钢平台经验算：合格。
经调查，泾东建筑公司在该施工项目中，对所有在建商品房井道内均以每3层（约9米）架设一道井道防坠硬隔离措施，由钢板及钢管拼接将井道上下封堵。
四、事故发生经过和应急救援情况
（一）事故发生经过
2025年11月22日，在宝山区顾村大型居住社区BSP0-0103单元0308-02、0314-05地块项目，财立丰公司木工班工人刘某法、刘某猛和向某某3名工人6点开工。7时56分左右，3名工人在17号楼第14层东侧电梯井道内的钢制平台上，进行拆、安装铝模支模板作业。事故发生前，17号塔吊小车吊钩下悬挂两根起吊钢丝绳，钢丝绳上分别挂一个U型卸扣。刘某猛站在钢制平台东北角处使用工具撬井道墙面的一块铝模板并挂钩，向某某和刘某法站在西北角处扶着铝模板，后由刘某法给17号塔吊驾驶员白某某起吊信号，将铝模板向上吊至15层准备安装铝模板。在塔吊起吊过程中，其中一根挂空钩的U型卸扣挂到钢平台操作架西北角的脚踏板上，并将钢平台提升，后钢平台东侧下方卡在13层楼板的“牛腿”自东向西移动并腾空，3名工人与钢平台自井道上方一同坠落，期间经过第12、9、6、3层防坠硬隔离设施的缓冲后坠落至2层。坠落后，刘某猛与向某某自电梯井道门处爬出，后发现刘某法仍在井道内。事故发生后，泾东建筑公司立即启动应急预案，并将刘某法从井道内移出，同时拨打120电话，并将3名伤者送往华山医院北院医治、抢救。经诊断，刘某猛皮肤擦伤；向某某轻伤，住院治疗，刘某法经抢救无效死亡。
（二）事故现场勘查情况
事故发生在宝山顾村大型居住社区BSP0-0103单元0308-02地块项目17号楼。楼南侧有一台工地编号为17号的塔式起重机。事故点位于该楼第14层东侧电梯井处。电梯井上方有黄色塔吊小车吊钩，吊钩下悬挂2根起吊用钢丝绳，其中一根钢丝绳上悬吊铝模板一块，另一根钢丝绳悬挂一个U型卸扣。电梯井宽约2100mm，长约1900mm，墙体上附着铝模支模板，电梯井钢平台已坠落至该楼第二层。经勘查，该楼第12、9、6、3层电梯井楼层处设置由钢板加钢管组成的防高坠平台，已被坠落的钢平台层层压塌。二层电梯井处遗留已坠落的钢平台结构，钢平台左侧靠墙体处留有大量血迹。
（三）人员伤亡和直接经济损失
事故造成1人死亡，2人受伤。
1.死者：刘某法，男，身份证：513***********299X，系财立丰劳务公司工人。
2.轻伤：向某某，男，身份证：513***********5193，四川省巴中市人，系财立丰劳务公司工人，目前已出院。
3.皮肤擦伤者：刘某猛，男，身份证：513***********2991，系财立丰劳务公司工人，于事故发生当日出院。
2.事故直接经济损失
事故造成直接经济损失人民币192万元。
（四）应急救援处置评估
事故发生后，泾东建筑公司、财立丰劳务公司立即启动应急响应，组织现场救援工作，措施得当，未造成次生、衍生事故。经评估，“11·22”事故信息报送及时，应急响应迅速，程序正确，现场救援处置合理有效。
（五）事故善后情况
事故发生之后，涉事单位积极配合事故调查，快速开展善后工作，通知死者家属，安抚家属情绪，减少了社会影响。于2025年11月24日与家属签订《工亡补偿协议书》，完成善后处置工作。
五、事故原因分析
（一）直接原因分析
庞源机械公司塔吊驾驶员白某某，在无信号司索工指挥的情况下，接受非指挥人员财立丰劳务公司木工班工人刘某法的指挥起吊作业，起吊过程中U型卸扣挂到电梯井平台操作架，致使平台提升后坠落。
（二）间接原因分析
1.财立丰劳务公司木工班工人刘某法，违反财立丰公司《建筑施工各工种安全技术操作规范》，超越其工作职责，无信号司索工作业证，擅自指挥塔吊实施起重作业。
2.庞源机械公司塔吊驾驶员白某某，未严格按照《建筑机械使用安全技术规程》2（JGJ33-2012），接受非指挥人员的信号实施起重作业。
3.招潘置业公司未严格督促总包、监理单位落实现场监管责任，未严格管控参建单位落实建设工程安全生产相关行业标准。
4.泾东建筑公司未严格督促分包单位执行《建筑机械使用安全技术规程》及施工安全管理规范，对分包单位的现场管理失管失察。
5.财立丰劳务公司未严格落实企业内部安全管理规范的执行，缺乏有效的安全监督机制和风险防控措施。未能通过巡查手段，及时发现并纠正木工班工人存在的违章指挥和违规作业行为。
6.庞源机械公司未严格要求随机配备的塔吊驾驶员、信号工遵守项目施工安全管理规范，对塔吊作业人员的日常安全教育和培训不足，导致部分作业人员安全意识淡薄，在塔吊作业过程中，缺乏有效的现场监督和管理机制，未能及时发现并制止违规作业行为。
六、有关责任单位存在的主要问题
（一）招潘置业公司未按建设工程安全管理规范，严格督促各施工单位、监理单位落实现场管理职责，督促检查力度不足。
（二）泾东建筑公司虽采取了一定的安全防护措施，减少事故的发生，但施工现场的督促、检查未严格落实，未及时巡查并发现作业现场监管缺位及违章作业行为。
（三）财立丰劳务公司未严格执行施工作业安全管理要求，未巡查发现并及时制止工人违章指挥塔吊起重作业行为。
（四）庞源机械公司未严格执行施工作业安全管理要求3，未及时巡查发现和制止塔吊驾驶员违章起重作业行为。
（五）智通建设公司未充分履行质量、安全监理责任，虽在日常监理检查过程中多次对无信号工起重作业行为出具监理整改单，但未及时督促落实整改闭环，取得实质性的整改效果。此次事故中未及时巡查发现事故点塔吊起重作业中存在违章作业的隐患问题，
七、事故责任的认定和处理建议
（一）对事故责任者的责任认定和处理意见
1.刘某法，男，财立丰劳务公司工人。无证违规指挥塔吊进行起重作业，导致钢平台被U型卸钩挂到并起吊提升坠落，引发事故，对事故发生负有责任，因其在事故中已死亡，故不予追究。
2.白某某，女，庞源机械公司塔吊驾驶员。在现场无信号工指挥信号时，违规听从工人指挥进行起重作业，导致空钩挂到钢平台操作架，引发钢平台坠落，对事故发生负有责任，建议宝山区应急管理局依法给予其行政处罚。
（二）对事故责任者的责任认定和行政处罚建议
1.金某某，男，泾东建筑公司项目经理。未严格督促、检查施工作业现场安全生产工作，未严格落实隐患排查工作，未及时发现并消除生产安全事故隐患，对事故发生负有管理责任，建议宝山区应急管理局依法给予其行政处罚。
2.任忠某，男，泾东建筑公司副总经理。未严格督促检查单位安全生产状况，及时排查生产安全事故隐患，对事故发生负有管理责任，建议宝山区应急管理局依法给予其行政处罚。
3.任晓良，男，财立丰劳务公司法定代表人。未严格实施单位安全生产规章制度和操作规程，并督促检查单位安全生产工作，未及时消除生产安全事故隐患，对事故发生负有管理责任，建议宝山区应急管理局依法给予其行政处罚。
4.李某某，男，财立丰劳务公司项目经理。未严格落实并执行单位安全生产规章制度，未严格督促、检查施工作业现场的安全生产工作，未及时消除生产安全事故隐患，对事故发生负有管理责任，建议宝山区应急管理局依法给予其行政处罚。
5.丁某某，男，财立丰劳务公司现场负责人。未严格检查施工现场的安全生产状态，未及时排查施工现场的安全隐患，对事故发生负有管理责任，建议宝山区应急管理局依法给予其行政处罚。
6.王红星，男，庞源机械公司法定代表人。未严格检查单位 安全生产工作，未及时排查施工现场的生产安全事故隐患，对事故发生负有管理责任，建议宝山区应急管理局依法给予其行政处罚。
7.王某某，男，智通建设公司总监理工程师。未严格落实施工现场安全隐患排查，未全面考虑施工危险作业存在安全隐患问题，未及时要求督促施工单位整改闭环，对事故发生负有管理责任，建议宝山区建设和管理委员会依法予以处理。
（三）对事故责任单位的责任认定及行政处罚建议
1.泾东建筑公司，施工现场的督促、检查未严格落实，未严格督促分包单位执行《建筑机械使用安全技术规程》及施工安全管理规范，未及时巡查并发现作业现场监管缺位及违章作业行为，对分包单位的现场管理失管失察，对事故发生负有责任，建议宝山区应急管理局依法给予其行政处罚。
2.财立丰劳务公司，未严格落实企业内部安全管理规范的执行，缺乏有效的安全监督机制和风险防控措施，未严格执行施工作业安全管理要求，通过巡查发现手段，及时发现并纠正木工班工人存在的违章指挥和违规作业行为，未及时发现并消除生产安全事故隐患，导致事故发生，对事故发生负有责任，且同年7月发生一起一般生产安全事故，建议宝山区应急管理局依法从重给予其行政处罚。
3.庞源机械公司未严格执行施工作业安全管理要求，施工现场缺乏有效的监督和管控，未及时发现并制止塔吊驾驶员违章作业行为，导致事故发生，对事故发生负有责任，建议宝山区应急管理局依法给予其行政处罚。
4.智通建设公司未严格履行安全监理责任，对多次无信号工指挥起重作业的违章行为出具整改单，未落实整改闭环并取得实质性的整改效果，对事故发生负有管理责任，建议宝山区建设和管理委员会依法予以处理。
（四）其他处理建议
1.建议宝山区应急管理局对招潘置业公司、泾东建筑公司、财立丰劳务公司、庞源机械公司、智通建设公司进行约见警示谈话。
2.招潘置业公司、泾东建筑公司、财立丰劳务公司、庞源机械公司、智通建设公司应对该起事故负有责任的相关人员，依据企业内部管理规定给予相应处理，处理结果书面上报宝山区应急管理局。
八、事故防范和整改措施
（一）招潘置业公司、泾东建筑公司、财立丰劳务公司、庞源机械公司、智通建设公司应按照“四不放过”的要求，召开事故专题会议，通报事故情况，举一反三，深刻吸取事故教训，认真分析事故原因，针对事故中暴露出的问题，采取整改措施，防范事故再次发生。
（二）财立丰劳务公司、庞源机械公司应进一步落实安全生产主体责任，深入开展事故分析，强化警示教育，合理安排作业区域的安全管理人员。严格落实安全生产管理规定，执行行业标准，加强作业现场管理，强化从业人员岗位安全意识教育，充分考虑现场作业环境安全，杜绝工人习惯性违章冒险作业行为，并加强各项安全保障措施投入。
（三）招潘置业公司应进一步强化落实统一协调管理责任，严格约束参建单位落实安全生产责任，强化现场巡查监管，有效牵头开展作业现场的安全风险辨识管控和事故隐患排查治理。全面开展作业环境、建设过程的隐患排查，进一步梳理、明确各方管理职责和管控规范，狠抓作业现场的习惯性违章，严格落实公司内部奖惩制度。
（四）泾东建筑公司应进一步加强对分包单位的监督和管理，牵头组织施工现场隐患排查工作，督促分包单位严格落实各项施工安全管理要求，狠抓施工现场违规作业行为，对不服从总包管理的施工单位，应依据施工安全管理责任督促整改，形成有效的整改闭环，谨防事故再发生。
（五）智通建设公司应进一步强化履行工程监理安全监管责任，加大对施工现场的监理力度，确保监理人员到位、履职尽责。对存在的安全隐患和问题，要及时发现、及时报告、督促整改，形成闭环，并取得实质性的整改成效。同时，要加强对监理人员的培训和教育，增强其安全意识和监理能力，确保监理工作科学、规范、有效，为工程安全提供有力保障。
（六）建设行业主管部门应严格督促建设项目相关单位落实安全生产主体责任，强化项目监管，建立安全生产长效机制，定期分析施工薄弱环节与事故隐患，确保安全制度有效执行。加大对违法违规行为查处力度，对拒不整改或整改不到位的单位依法处罚，纳入失信名单惩戒。同时，加强从业人员安全教育培训，增强安全意识与操作技能，从源头减少安全事故发生。
（七）顾村镇人民政府应进一步规范职能部门督促、监管、指导职能。加强辖区内在建工地日常巡检，加大检查力度，按专业标准排查安全隐患，提出整改措施，整改不到位不予验收，并会同上级部门协同整治。同时，健全事故隐患排查治理体系，实行闭环管理，确保隐患及时整改。针对共性问题，与相关部门深入研究，从源头堵塞安全漏洞，防止类似事故发生。此外，完善应急响应机制，发生安全事故迅速启动预案，控制事态。加强对施工单位安全生产宣传教育，提 《机械分包合同》第七条：乙方的权利及义务（二）乙方义务 3.......乙方应向甲方提供操作人员的资格证复印件及其与操作人员签订的劳动合同复印件。操作人员必须服从甲方的管理，听从甲方的指挥、安排，并严格遵照JGJ33-2012《建筑机械使用安全技术规程》实施操作。《机械设备分包安全协议》四、乙方随机机械操作人员应服从甲方有关施工人员安排及指挥，同时要遵章守纪，严禁违章操作；并有权拒绝甲方有关施工人员的违章指挥。五、乙方随机操作人员，须持有效操作证上岗，在生产中必须遵守相应机械的操作规程。
升其安全意识与自我管理能力，营造安全稳定的建设环境。
宝山区政府事故调查组
2026年1月13日
1.《劳务分包合同》第四条：甲方权利与义务。3.甲方应按照外包项目的实施流程和项目需要，向乙方外包项目人员提供完成外包项目所必须的工作条件和工作保护。若甲方违反前述义务，外包项目人员因此发生的工作伤害、事故等，相关责任及费用由甲方承担。
2.《建筑机械使用安全技术规程》（JGJ33-2012）4.建筑起重机械：4.1.12建筑起重机械安装工、司机、信号司索工作业时应密切配合，按规定的指挥信号执行。当信号不清或错误时，操作人员应拒绝执行。4.1.13施工现场应采用旗语、口哨、对讲机等有效的联络措施确保通信畅通。
3.《机械分包合同》第七条：乙方的权利及义务（二）乙方义务 3.......乙方应向甲方提供操作人员的资格证复印件及其与操作人员签订的劳动合同复印件。操作人员必须服从甲方的管理，听从甲方的指挥、安排，并严格遵照JGJ33-2012《建筑机械使用安全技术规程》实施操作。《机械设备分包安全协议》四、乙方随机机械操作人员应服从甲方有关施工人员安排及指挥，同时要遵章守纪，严禁违章操作；并有权拒绝甲方有关施工人员的违章指挥。五、乙方随机操作人员，须持有效操作证上岗，在生产中必须遵守相应机械的操作规程。