上海晋泓实业有限公司
“10.15” 起重伤害一般事故调查报告
2024年10月15日，位于宝山区月浦镇园和路555号，上海晋泓实业有限公司在起重作业过程中发生一起起重伤害事故，导致1名工人死亡，直接经济损失160万元。根据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）《上海市安全生产条例》和《上海市实施〈生产安全事故报告和调查处理条例〉的若干规定》等有关规定，成立了由宝山区应急管理局、宝山公安分局、宝山区人民检察院、宝山区总工会、月浦镇人民政府等单位组成的事故调查组。经调查认定，上海晋泓实业有限公司“10.15”起重伤害事故是一起因工人违规作业，企业未严格督促工人遵守操作规范而发生的一般生产安全责任事故。现将事故调查、分析等情况报告如下：
一．事故相关单位情况
（一）事故发生单位：上海晋泓实业有限公司
上海晋泓实业有限公司（以下简称“晋泓实业”）成立于2019年11月08日；住所：上海市宝山区双城路803弄11号1601室、1602室；企业类型：有限责任公司（自然人投资或控股），法定代表人：范华敏；统一社会信用代码：91310113MA1GNWCB2Q；证照编号：13000000202404120566；经营范围：许可项目：建设工程施工。（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动，具体经营项目以相关部门批准文件或许可证件为准）。一般项目：生产线管理服务；人力资源服务（不含职业中介活动、劳务派遣服务）；普通货物仓储服务（不含危险化学品等需许可审批的项目）；装卸服务（除危险品及专项规定）；金属制品加工（限分支机构经营）；金属材料、日用百货、办公用品、劳防用品、建筑材料、木材、软木制品、五金制品、模具、塑料制品的销售；企业管理咨询；国内货物运输代理；五金制品、模具、塑料制品的加工（限分支机构经营）；通用设备修理；专用设备修理。（除依法须经批准的项目外，凭营业执照依法自主开展经营活动）
二．企业安全管理体系建设情况
晋泓实业于2024年分别获得《质量管理体系认证证书》《环境管理体系认证证书》及《安全生产标准化三级企业》证书，制定了企业安全管理制度流程性文件及应急预案制度。
三．事故相关设备情况
事故起重机：桥式起重机。设备类型：桥式起重机；设备品种：电动葫芦桥式起重机；型号规格：LH16t-25.5m A6；设备代码：419010D2520120017；单位内部编号：10；额定起重量：16t，工作级别：A6，投入使用日期：2013年3月，于2023年4月28日经检验合格，下次定期检验日期：2025年3月。
四．事故发生经过和应急救援情况
晋泓实业在宝山区月浦镇园和路555号厂房内，共有约26名工人从事钢材存储、包装及搬运工作，由晋泓实业生产管理负责人祁某某与安全员严某两人主要负责厂区内的安全管理。
2024年10月15日晚班，由晋泓实业晚班班组李某、宋某某、许某某3人负责包装及提货发货。由李某负责在地面操作行车（持有特种作业证），许某某负责收发货，宋某某负责操作型号：DDG400BX的包装、翻卷输送一体机。当晚22时47分许（视频监控时间），李某将待包装的钢带，通过地面遥控器操作行车吊运到包装机上方，宋某某在操作打包机时，发现打包机内部零件托举辊轮无法抬起，多次操作后仍然无法正常运作，故叫李某将待包装的钢带放落于地面，后宋某某发现托举辊轮被三角垫木卡住，其将包装机电源关闭后，徒手欲将卡住的垫木取出无果后，李某将行车吊钩移动到托举辊轮上方，由宋某某利用吊钩下的尼龙吊带绑在托举辊轮零部件上，后由李某操作行车起吊。22时57分许，在起吊过程中，因起吊的重力导致托举辊轮两端的紧固螺丝断裂，辊轮从设备内部弹出，击中李某头部。事故发生后，现场工人拨打120电话，将其送往中冶医院抢救，经抢救无效死亡。
五．事故人员伤亡及直接经济损失
（一）人员伤亡情况
事故造成1人死亡。死者：李某，男，55岁，四川省南充市人，系上海晋泓实业有限公司起重工。
（二）事故直接经济损失
事故造成直接经济损失人民币160万元。
六．事故现场勘查情况
事故发生点位于宝山区月浦镇园和路555号5号库区B2跨近5号库门位置。事故点上方有呈黄色的通用桥式起重机一部，标有“16t、NO:10”字样，起重机下方吊钩上悬挂尼龙吊绳一根，涂绿色油漆的缠绕式包装机一台，吊钩下尼龙吊绳已伸入包装机内部；包装机内部缺损一根托举棍，已弹出的托举棍离包装机约10.5米左右距离；设备凹槽内留有已断裂的螺丝帽2个，与弹出的托举棍两端螺丝断裂口基本吻合。包装机周边有已裁剪的钢卷若干，地面有一个标有B2跨、10#、16T字样的起重机地面遥控器，手套一副，橘黄相间的安全帽一顶，帽带已断。包装机周围地面留有大量血迹。
七．事故发生的原因和性质
（一）直接原因
工人李某违反起重作业操作规范，违规使用起重机起吊固定在设备内部的辊轮，导致紧固件螺丝超过荷载断裂，被弹出的辊轮击中其头部致死，是事故发生的直接原因。
（二）间接原因
1.工人宋某某违反操作规程，盲目配合起重工李某实施违规起吊作业。
2.生产管理负责人祁某某，未严格落实现场管理，未及时制止工人违章作业行为，及时消除生产安全事故隐患。
3.法定代表人范华敏，未严格落实企业安全生产管理制度，未严格督促、检查本单位的安全生产工作，及时消除生产安全事故隐患。
4.晋泓实业安全生产主体责任未落实，未督促、落实从业人员严格执行作业安全操作规程，现场监管不严格，未及时发现并制止工人违章冒险作业行为，消除生产安全事故隐患。
（三）事故性质
综合上述分析，上海晋泓实业有限公司“10.15”起重伤害一般事故是一起生产安全责任事故。
八．事故责任的认定和处理建议
（一）对事故责任者的责任认定和处理意见
1.工人李某违反起重作业操作规范，违规使用起重机起吊固定在设备内部的辊轮，导致紧固件螺丝超过荷载断裂，被弹出的辊轮击中其头部致死，对事故发生负有责任，因其在事故中已死亡，故不予追究。
2.工人宋某某违反操作规程，盲目配合起重工李某实施违规起吊作业，建议晋泓实业按照企业相关规定给予其相应处理，处理结果书面上报宝山区应急管理局。
3.生产管理负责人祁某某，未严格落实现场管理，未及时制止工人违章作业行为，及时消除生产安全事故隐患，对事故发生负有管理责任，建议晋泓实业按照企业相关规定给予其相应处理，处理结果书面上报宝山区应急管理局。
4.法定代表人范华敏，未严格落实企业安全生产管理制度，未严格督促、检查本单位的安全生产工作，及时消除生产安全事故隐患，对事故发生负有管理责任，建议宝山区应急管理局依法给予其行政处罚。
5.晋泓实业应根据公司相关规定，对涉及本起事故的相关人员给予相应的处理。
（二）对事故责任单位的责任认定及处理意见
晋泓实业安全生产主体责任未落实，未督促、落实从业人员严格执行作业安全操作规程，现场监管不严格，未及时发现并制止工人违章冒险作业行为，消除生产安全事故隐患，对事故发生负有责任，建议宝山区应急管理局依法给予其行政处罚。
九．事故防范和整改措施
1.晋泓实业应按照“四不放过”的要求，召开事故专题会议，通报事故情况，举一反三，深刻吸取事故教训，认真分析事故原因，针对事故中暴露出的问题，采取整改措施，防范事故再次发生。
2.晋泓实业应进一步落实安全生产主体责任，严格落实企业安全管理制度，加强作业现场监督管理，强化从业人员岗位安全意识，切实遵守操作规程，杜绝违规作业行为发生，并加强各项安全保障措施投入。
3.行业主管部门应进一步加强对管辖范围内企业的日常监管，针对该起事故，及时约谈企业主要负责人，强化安全责任意识，提升安全系数。
4.月浦镇人民政府应进一步加强对辖区施工企业、作业场所的安全监管，督促企业依法落实安全生产主体责任，加强安全管理，确保生产安全。
宝山区政府事故调查组
2024年12月2日