2020年1月13日10时30分左右，位于宝山区罗店镇祁北东路118号，上海来鸿食品有限公司发生一起机械伤害事故，导致1名搅拌机操作工死亡。根据《中华人民共和国安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）、《上海市安全生产条例》和《上海市实施〈生产安全事故报告和调查处理条例〉的若干规定》等有关规定，成立了由宝山区应急管理局、宝山区总工会、上海市公安局宝山分局、罗店镇人民政府等单位组成的事故调查组（因机构体制改革，宝山区监察局、宝山区人民检察院暂不参加事故调查）。现将事故调查、分析等情况报告如下：
一、事故基本情况
（一）事故相关单位情况
1.事故发生单位：上海来鸿食品有限公司
上海来鸿食品有限公司成立于1999年3月8日；公司住所：上海市宝山区祁北东路118号；公司类型：有限责任公司（自然人投资或控股）；法定代表人：王启福；统一社会信用代码：913101136313747706；经营范围：食品生产（虾片）；从事货物及技术的进出口业务；食用农产品、日用百货、包装材料、食品销售。
2.厂房出租单位：上海新晖酿造有限公司
上海新晖酿造有限公司成立于2000年6月29日；公司住所：上海市宝山区抚远路2281号6幢B区7幢2楼；公司类型：有限责任公司（国内合资）；法定代表人：宋爱晖；统一社会信用代码：913101136317624230D；经营范围：黄酒（加工灌装）、调味料（液体）生产；食品流通。
（二）厂房租赁情况
上海新晖酿造有限公司因产业结构调整，有闲置厂房，于是上海来鸿食品有限公司租赁上海新晖酿造有限公司位于上海市宝山区祁北东路118号5幢厂房，建筑面积2430平方米，年租金30万元，租期2016年12月至2026年12月止。承租后，上海来鸿食品有限公司将厂房改造为冷库、切片机房、烘房、制胚车间、包装车间、原料库房、成品库房及办公辅助用房，然后继续从事虾片生产加工，并重新取得上海市宝山区市场监督管理局颁发的《食品生产许可证》编号：CS1233011300886(有效期至2022年7月26日)。
（三）事故设备情况
事故设备为WJB-150型搅拌机，由山东省诸城市邦德食品机械有限公司生产制造，2017年11月出厂。该搅拌机采用不锈钢材料制作，电压380V，功率9KW，生产能力500kg/h。主要结构由架体、铰笼、料斗、轴承座、大链轮、摆线针轮减速机、小链轮、出料结构、电器等部分组成。操作控制台设有5个操作按钮：紧急停机、电源指示、搅拌机轴承正反转、启动、停止。主要用于：将淀粉原料、加入辅料进行搅拌混合均匀。
二、事故发生经过和应急救援情况
上海来鸿食品有限公司虾片生产加工工艺流程：原料验收→配料→打浆→搅拌→成型→蒸制→冷却→低温冷却→切片→烘干水分→挑选→自动称量及内包装→金属探测→装盒→塑封→装箱→入库→发运。制胚车间主要负责配料、打浆、搅拌、成型四个流程，由车间主任李某某带班负责。
2020年1月13日6时30分,制胚车间李某某等8名工人到岗上班，工作分工：车间主任李某某负责现场管理；肖某某负责面粉拆包，上料至搅拌机；夏某某操作搅拌机负责把面粉、酱料搅拌均匀；赵某某负责酱料制作；李某、严某某、王某某、张某某操作成型机负责压制成面条形。
10时30分左右，夏某某搅拌第14斗面粉和酱料（约150公斤）过程中，左手臂伸进搅拌机料斗中用铲刀铲黏在壁上干面粉时，被旋转绞笼卷进，随后整个身体全部卷进搅拌机料斗内，肖某某发现后立即按下急停开关，关停搅拌机，现场工人展开救援，并拨打报警电话，后由消防救援队员到现场，将搅拌机切割后救出夏某某，经120医生现场确认，夏某某当场死亡。
三、事故造成的人员伤亡及直接经济损失
（一）人员伤亡情况
事故造成1人死亡。死者：夏某某，男，56岁，湖北省麻城市盐田河镇人，上海来鸿食品有限公司制胚车间工人。
（二）事故直接经济损失
事故造成直接经济损失人民币150万元。
四、事故现场勘查情况
事故发生在宝山区罗店镇祁北东路118号上海来鸿食品有限公司制胚车间内。2020年1月13日10时30分左右，工人夏某某操作搅拌机过程中，被卷进搅拌机料斗内导致死亡。制胚车间面积约300平方米，车间内设清洗间、蒸房、脱包间、速冻冷库，设备有上粉机、搅拌机、烧浆（酱）机、成型机。发生事故设备为WJB-150型搅拌机，由山东省诸城市邦德食品机械有限公司制造，2017年11月出厂。事故现场有夏某某使用过的大小铲刀、袖套、胶鞋、工作帽、工作围兜，地面有大量血迹。
五、事故发生的原因和性质
（一）直接原因
夏某某违反操作规程，在未停机作业的情况下，手拿铲刀伸进搅拌机料斗内清理黏在料斗壁上的干面粉时，被旋转绞笼勾住，引起整个身体被卷进搅拌斗内，导致其挤压伤死亡是事故发生的直接原因。
（二）间接原因
1.工人夏某某对操作搅拌机岗位安全风险认识不足，自我保护意识差，贪图方便，违规违章操作。
2.车间主任李某某未全面履行监管责任，对作业现场安全管理不严，对工人不安全操作行为未及时劝阻和制止。
3.上海来鸿食品有限公司对工人安全教育培训和岗位安全交底不够，工人安全意识薄弱，未自觉遵守安全操作规程和生产工艺流程。
4.上海来鸿食品有限公司安全管理不到位，主体责任未落实，未健全相应安全管理制度和安全操作规程，对生产作业现场督促检查和事故隐患排查治理不力，未及时消除安全隐患和制止工人违章作业行为。
（三）事故性质
综合上述分析，上海来鸿食品有限公司“1·13”机械伤害事故是一起生产安全责任事故。
六、事故责任的认定和处理建议
（一）对事故责任者的责任认定和处理意见
1.工人夏某某安全意识不足，将手臂伸入搅拌机料斗铲干面粉时未停止运行中的设备，违规违章操作，对事故发生负有直接责任，因其在事故中已死亡，故不予追究。
2.车间主任李某某对作业现场管理不严，对工人夏某某班前安全交底和督促指导不够，对夏某某违规行为未及时予以纠正和制止，对事故发生负有管理责任，建议上海来鸿食品有限公司给予其相应的经济处理，处理结果书面上报宝山区应急管理局。
3.厂长谢某某安全监管不到位，未及时发现和劝阻作业场所的违章作业行为，对事故发生负有管理责任，建议上海来鸿食品有限公司给予其相应的经济处理，处理结果书面上报宝山区应急管理局。
4.上海来鸿食品有限公司主要负责人王某某安全隐患排查治理不力，对生产作业场所存在的隐患未及时消除，未落实安全巡查及安全监管，对事故发生负有管理责任，建议上海来鸿食品有限公司给予其相应的经济处理，处理结果书面上报宝山区应急管理局。
5.上海来鸿食品有限公司、上海新晖酿造有限公司应根据本公司有关规定，对涉及本起事故的其他责任人员给予相应的经济处理。
（二）对事故责任单位的责任认定及处理意见
上海来鸿食品有限公司安全生产主体责任未落实，安全生产管理不到位，对生产作业现场督促检查不力，对违规违章行为查处不严，对工人安全教育培训不够，班前安全交底未落实，工人缺乏安全意识，违规违章作业，对事故发生负有责任，建议宝山区应急管理局给予其行政处罚。
七、事故防范和整改措施
1.上海来鸿食品有限公司、上海新晖酿造有限公司应按照“四不放过”要求，召开事故专题会议，通报事故情况，举一反三，深刻吸取事故教训，落实整改措施，消除事故隐患，杜绝事故再次发生。
2.上海来鸿食品有限公司应进一步落实企业安全生产主体责任，严抓严管、进一步细化落实隐患排查机制，对生产作业场所存在的安全隐患及时排查和消除，加强安全巡查和查处违规违章力度，增派一名安全管理人员并在取得相应资质后上岗，加强对工人警示安全教育，增强工人安全意识，坚决制止工人违章冒险作业行为。
3.上海新晖酿造有限公司应加强对租赁企业的协调管理，督促承租企业严格落实各项规章制度，加强事故隐患排查治理，确保安全生产。
4.罗店镇人民政府应进一步加强对辖区内生产加工企业、作业现场的安全监管，督促企业依法落实安全生产主体责任，落实安全措施，确保生产安全。
上海来鸿食品有限公司“1·13”机械伤害事故调查组
2020年3月16日