东虹国际商城新建项目
“10.10”机械伤害一般事故调查报告
2024年10月10日，位于宝山区罗泾镇罗宁路陈功路东虹国际商城新建项目在建工地发生一起机械伤害事故，导致1名工人死亡，直接经济损失186.7万。根据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）《上海市安全生产条例》和《上海市实施〈生产安全事故报告和调查处理条例〉的若干规定》等有关规定，成立了由宝山区应急管理局、宝山区建设和管理委员会、宝山公安分局、宝山区人民检察院、宝山区总工会、罗泾镇人民政府等单位组成的事故调查组。经调查认定，东虹国际商城新建项目“10.10”机械伤害事故是一起企业主体责任未落实，未督促、落实现场监管，工人违规作业而发生的一般生产安全责任事故。现将事故调查、分析等情况报告如下：
一．事故相关单位情况
（一）建设单位：上海东虹房地产发展有限公司
上海东虹房地产发展有限公司（以下简称“东虹地产公司”）成立于2010年11月11日，住所：上海市宝山区沪太路8885号6幢A3340室，企业类型：有限责任公司（自然人投资或控股的法人独资）；法定代表人：张潇；统一社会信用代码：91310113564780196B；证照编号：13000000202011170025；经营范围：许可项目：房地产开发经营；物业管理服务；停车场（库）经营服务；绿化工程；建筑装潢材料销售；会务服务；商务信息咨询。（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动）。
（二）总包单位：上海东圣建筑工程（集团）有限公司
上海东圣建筑工程（集团）有限公司（以下简称“东圣建筑公司”）成立于1995年01月14日；住所：上海市宝山区漠河路600弄1号23幢；企业类型：有限责任公司（自然人投资或控股），法定代表人：邵雅婷；统一社会信用代码：913100006304366697；证照编号：13000000202306060400；经营范围：工业与民用建筑工程；建筑装饰装修工程；市政公用建设工程；机电设备安装工程；土石方建设工程；地基与基础建设工程；建筑幕墙建设工程；风景园林建设工程；公路建设工程；房屋维修；自由房屋、自有材料、自有设备租赁；销售建筑装潢材料、五金交电金属材料、河湖整治工程；港口经营；港口设备设施租赁（不得从事金融租赁）。（除依法须经批准的项目外，凭营业执照依法自主开展经营活动）
东圣建筑公司持有上海市住房和城乡建设管理委员会颁发的《安全生产许可证》，编号：（沪）JZ安许证字〔2017〕012154，有效期至2026年6月18日；《建筑业企业资质证书》，证书编号：D231522755，资质类别及等级：建筑工程施工总承包一级，有效期至2026年2月21日。
（三）施工单位：扬州华兴建筑劳务有限公司
扬州华兴建筑劳务有限公司（以下简称“华兴劳务公司”）成立于2010年03月16日；住所：高邮市车逻镇车罗村五组；企业类型：有限责任公司（自然人独资），法定代表人：陈连华；统一社会信用代码：91321084552455142N；经营范围：砌筑、木工、抹灰、钢筋、模板、水暖安装，脚手架、油漆、混凝土作业，绿化养护，道路保洁。（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动）
华兴劳务公司持有江苏省住房和城乡建设厅颁发的《建筑施工企业安全生产许可证》，编号：（苏）JZ安许证字〔2011〕103010，有效期至202年3月10日；《建筑业企业资质证书》，证书编号：D332094270，有效期至：2029年6月2日。
（四）监理单位：上海申峰工程建设监理有限公司
上海申峰工程建设监理有限公司（以下简称“申峰工程监理”）成立于1995年11月09日；住所：上海市崇明区潘园公路1800号2号楼536室；企业类型：有限责任公司（自然人投资或控股）；法定代表人：自朝阳；统一社会信用代码：91310230132243960M；证照编号：30000000202007030424；经营范围：石油化工、化学工业、轻纺工业和一般工业与民用建筑领域的工程建设监理、工程设备监理、工程项目管理、工程咨询及“四技”服务。工程建设招标代理。（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动）。
二．建设项目承发包关系
（一）建设工程施工合同
2017年6月22日，东虹地产公司与东圣建筑公司签订《建设工程施工合同》与《安全生产责任协议书》。工程名称：东虹国际商城新建项目，工程地点：宝山区陈功路665号（四至范围：西至罗宁路、北至陈功路、东至小川沙河、南至潘沪路），工程内容：包括土建、安装等，合同工期：自2017年7月31日至2024年12月31日。东虹地产公司指派潘某为项目负责人，东圣建筑公司指派吕某某为项目经理，后于2024年8月21日变更项目经理，现项目经理为常某某。
（二）建筑工程施工劳务分包合同
2024年3月5日，东圣建筑公司与华兴劳务公司签订《建设工程劳务分包合同》《安全生产管理协议》与《建设工程消防安全管理协议》，约定了双方的安全管理责任。分包范围：土建二结构、水电安装、消防、弱电、室外总体、景观、绿化、河道、桥梁、二次装修等项目。工作日期：自2024年3月6日至2026年3月5日止。华兴劳务公司指派法定代表人陈连华为项目负责人，何某某为现场负责人。
（三）建设工程监理合同
2017年6月21日，东虹地产公司与申峰工程监理签订《建设工程委托监理合同》，监理期限：自2017年7月31日起至项目施工完成。申峰工程监理指派刘某某为总监理工程师。
三．事故设备情况
事故设备为剪叉式升降工作平台，型号为SS0607WDC，出厂编号SS072000046S，整体尺寸为1.84m*0.81m*2.71m，最大工作高度7.8米，生产日期2021年，用于登高施工作业使用。
四．事故发生经过和应急救援情况
华兴劳务公司负责东虹国际商城新建项目现场的安装工程，共有钢筋工班、水电工班、木工班、瓦工班，共计约30余名劳务工人，事发人员向某某属水电工班，班长徐某某，主要负责现场水电安装工作。
2024年10月10日，华兴劳务公司水电工班班长徐某某安排小组工人在项目工地B1层安装PVC下排水管道，由向某某和吴某某搭班负责排水管安装，向某某负责安装PVC管道，吴某某负责打洞以及传递工具和物料。10月10日15时20分许，吴某某从B1层上到1层拿取打洞工具，期间向某某蹲坐于升降工作平台的操作围栏内，独自操作移动升降工作平台进入空调机房，在升降平台驶入空调机房门口并前后移动调整角度过程中，向某某因上半身探出操作围栏进行观察，在升降平台后退时与门框发生挤压。现场工人发现后立即拨打120电话，并将其从升降平台上救下并进行心肺复苏，后120医护人员到场，经抢救无效死亡。
五．事故人员伤亡情况及直接经济损失
（一）人员伤亡情况
事故造成1人死亡。死者：向某某，男，39岁，四川省盐亭县人，系扬州华兴建筑劳务有限公司水电工。
（二）事故直接经济损失
事故造成直接经济损失人民币186.7万元。
六．事故现场勘查情况
事故发生在宝山区罗泾镇陈功路665号东虹国际商城新建项目B1层。建筑主体结构共13层，地上11层，地下2层，事故发生点位于B1层空调机房入口处，空调机房内门口处停放一台绿色剪叉式升降工作平台车，空调机房内地面有PVC管道配件若干，升降工作平台的操作平台内有塑料桶1个、手套1副、PVC管余料若干，平台一角围栏处有血迹。升降工作平台围栏降至最低高度为2.17米，空调机房门框总高度2.3米。空调机房内顶部有管道若干，按照布置层次从上至下依次为：污水管道、消防喷淋管道、机械排风管。事发现场的场地灯光照明设施故障损坏。
七．事故发生的原因和性质
（一）直接原因
华兴劳务公司水电工向某某，未细致观察周边环境，独自站在升降工作平台上操作，导致其在移动过程中与门框发生挤压死亡，是事故发生的直接原因。
（二）间接原因
1.华兴劳务公司现场负责人何某某，未严格督促、检查施工现场的安全生产工作，未及时消除生产安全事故隐患。
2.华兴劳务公司法定代表人陈连华，未严格督促、检查本单位的安全生产工作，未及时发现并消除生产安全事故隐患。
3.东圣建筑项目经理常某某，未严格落实总包负责制，未及时排查、发现施工现场生产安全事故隐患。
4.申峰工程监理总监理工程师刘某某，施工现场设施设备监管力度不足，未严格督促、检查施工单位现场的安全生产工作，未及时消除生产安全事故隐患。
5.东虹地产项目负责人潘某，未严格督促总包单位落实安全生产责任。
6.华兴劳务公司未严格落实安全生产主体责任，未严格执行企业安全生产管理制度，对施工现场及作业人员督促、管理不严格，未及时排查并消除安全生产事故隐患。
（三）事故性质
综合上述分析，东虹国际商城新建项目“10.10”机械伤害一般事故是一起生产安全责任事故。
八．事故责任的认定和处理建议
（一）对事故责任者的责任认定和处理意见
1.华兴劳务公司水电工向某某，未细致观察周边环境，独自站在升降工作平台上操作，导致其在移动过程中与门框发生挤压死亡，对事故发生负有责任，因其在事故中已死亡，故不予追究。
2.华兴劳务公司现场负责人何某某，未严格督促、检查施工现场的安全生产工作，未及时消除生产安全事故隐患，对事故发生负有管理责任，建议华兴劳务公司按照企业相关规定给予相应处理，处理结果书面上报宝山区应急管理局。
3.华兴劳务公司法定代表人陈连华，未严格督促、检查本单位的安全生产工作，未及时发现并消除生产安全事故隐患，对事故发生负有管理责任，建议宝山区应急管理局依法给与其行政处罚。
4.东圣建筑项目经理常某某，未严格落实总包负责制，未及时排查、发现施工现场生产安全事故隐患，对事故发生负有管理责任，建议东圣建筑按照企业相关规定给予相应处理，处理结果书面上报宝山区应急管理局。
5.申峰工程监理总监理工程师刘某某，施工现场监管力度不足，未严格督促、检查施工现场的安全生产工作，未及时消除生产安全事故隐患，建议宝山区建设和管理委员会给予相应处理，处理结果书面上报宝山区应急管理局。
6.东虹地产现场负责人潘某，未严格督促总包单位落实安全生产责任，建议东虹地产按照企业相关规定给予相应处理，处理结果书面上报宝山区应急管理局。
7.华兴劳务公司、东圣建筑、申峰工程监理、东虹地产应根据公司相关规定，对涉及本起事故的相关人员给予相应的处理，处理结果书面上报宝山区应急管理局。
（二）对事故责任单位的责任认定及处理意见
华兴劳务公司未严格落实安全生产主体责任，未严格执行企业安全生产管理制度，对施工现场及作业人员督促、管理不严格，未及时排查并消除安全生产事故隐患，对事故发生负有责任，建议宝山区应急管理局依法给予其行政处罚。
九．事故防范和整改措施
1.华兴劳务公司、东圣建筑、申峰工程监理、东虹地产应按照“四不放过”的要求，召开事故专题会议，通报事故情况，举一反三，深刻吸取事故教训，认真分析事故原因，针对事故中暴露出的问题，采取整改措施，防范事故再次发生。
2.华兴劳务公司应进一步强化工人安全意识，施工现场安全管理应严格落实，强化进场设施设备管理，严格遵守设备使用操作规范，提升劳务工人安全风险辨识能力。
2.东圣建筑应进一步加强施工现场统一协调管理，加强对专业分包、劳务分包及其他参建单位的督促管理，严格要求参建单位执行安全生产各项管理规定，确保施工安全。
3.申峰工程监理应进一步落实监理管理职责，对进场设备、作业人员实际操作能力严格审核，及时纠正参建单位管理不规范、审核不严格等隐患问题。
4.东虹地产应加强对总包单位、监理单位的协调管理，严格要求总包单位、监理单位落实建筑安全管理的相关规范，及时组织参建单位开展安全隐患排查，确保发现问题、及时整改。
5.行业主管部门应进一步加强建筑施工项目的检查、抽查力度，督促施工单位严格执行建设项目的管理规范，遏制事故多发趋势。
6.属地政府应进一步加强辖区内建设项目的协同管理，与建设管理部门加强沟通，及时将建设项目存在的问题通报行业主管部门，配合开展隐患整治排查。
宝山区政府事故调查组
2024年12月2日