2019年11月9日17时01分许，上海市应急联动中心接警，位于宝山区蕰川路3735号的上海鑫德物流有限公司（以下简称“鑫德物流公司”）仓库发生火灾，火灾造成3人死亡，1人受伤，直接经济损失约1205.3万元。
事故发生后，区委书记汪泓、时任区长范少军等领导第一时间赶赴事故现场组织指挥灭火救援工作，并于次日凌晨组织召开事故处置专题会。依据《中华人民共和国消防法》、《中华人民共和国安全生产法》等有关法律法规，区层面成立了由区委常委、副区长王益群，副区长、区公安分局局长黄辉担任组长，区委办公室、区政府办公室、区监委、区政府新闻办、区信访办、区公安分局、区应急局、区司法局、区消防支队等单位为成员单位的事故调查组。事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘验、调查取证、综合分析等工作措施，查明了事故发生的经过、直接原因和间接原因、人员伤亡情况，认定了事故性质，同时针对事故发生所暴露出的问题，提出了事故防范和整改措施的建议，现形成事故报告如下：
一、 基本情况
（一）事故企业情况
鑫德物流公司位于宝山区蕰川路3735号，法定代表人：郭德祥，为民营企业，注册资本：1000万元，注册住所为普陀区交通路4601号108室，注册时间：2017年12月14日，企业经营范围：普通货运、仓储，统一社会信用代码9131010766603125X1。
（二）租赁情况
宝山区蕰川路3735号地块占地面积约40亩，该地块产权人为上海育浦集装箱货运有限公司。2014年3月，该公司将地块出租给上海月浦工业园区发展有限公司。2016年7月，由上海月浦工业园区发展有限公司将该地块转租给上海固豪建筑装饰有限公司。2017年，上海固豪建筑装饰有限公司将部分场地又转租给鑫德物流公司。2019年1月，上海固豪建筑装饰有限公司与鑫德物流公司签订书面合同。
（三）起火建筑基本情况
鑫德物流公司位于宝山区蕰川路3735号，该址统称为鑫德物流园区。该园区出入口朝向蕰川路开设，园区内共六栋建筑，由南向北依次为办公楼、2号仓库、1号仓库、两栋在建公寓房，西北侧为门卫室和鑫德物流有限公司办公楼。
起火建筑为1号仓库，共2层，在建筑西南角和西北角各设一部电梯。起火建筑南北长94.2米、共11跨，东西宽38.6米、共4跨，建筑高度约13米。起火建筑整体框架为钢结构，四周墙体为砖墙，楼板结构为钢板上浇筑钢筋混凝土，屋顶为彩钢板结构。一层为在建冷库，分为南、北两个库区，均用冷库库板分隔。二层为冷库和普通仓库，存放肉类、海鲜、化妆品辅料、办公用品等物品。
（四）施工情况
经调查，起火建筑为鑫德物流公司2017年进驻后建造， 2018年初建成后，将一层出租给壹米滴答物流公司，二层改造成冷库和普通仓库对外出租。2019年6月，壹米滴答物流公司退租。2019年10月，鑫德物流公司对一层进行冷库改造。鑫德物流公司先后请了高金华、潘藩、孙抗振为负责人的三家施工队进行冷库改造，其中高金华施工队主要负责冷库制冷设备和管道的焊接安装，潘藩施工队主要负责冷库隔板的安装，孙抗振施工队主要负责冷库保温材料的喷涂施工，施工原材料均由鑫德物流公司提供。
火灾发生时，潘藩施工队所负责的冷库隔板安装已完成，无员工在起火建筑内施工作业；孙抗振施工队所负责的冷库保温材料喷涂工作，已完成顶部、钢柱及部分墙面的喷涂，起火当天无员工在现场；高金华施工队正在起火建筑一层南库内进行制冷设备管路的施工作业，施工人员共3人，分别为高金华、方敏、牛志虎。
二、事故发生经过
（一）起火经过
火灾发生时，起火建筑一层南库内，高金华、方敏、牛志虎三人正使用升降机进行顶部制冷设备安装施工。其中，高金华实施铝排铜管连接的火焊作业，方敏实施角铁固定铝排的电焊作业，牛志虎实施金属管的打孔作业。施工过程中，高金华发现方敏升降机南侧下方地面处有火，随即呼叫并逃出库区，由于南库内顶部、钢柱、库板均已覆盖裸露的聚氨酯保温材料，火势迅速蔓延扩大，高金华使用消火栓出水扑救无效后报警。
（二）火灾扑救情况
市应急联动中心接警后，先后调派宝二、杨行、宝三等12个中队、1个保障大队共40辆消防车、150余名指战员赶赴现场参与扑救。主管中队于17时08分到场，组织攻坚组深入楼内强行内攻，疏散、搜救被困人员，并及时向消防支队全勤指挥部反馈火场形势，经全力扑救，火势于17时42分得到有效控制，18时27分，大火被彻底扑灭。
三、事故原因及性质
（一）事故直接原因
1．起火原因
经过现场勘验、调查询问、现场指认、视频分析及现场实验等工作,认定该起火灾起火原因为现场施工人员方敏在升降机平台上电焊作业时，掉落的高温焊渣引燃地面可燃物并扩大成灾。
2．火灾蔓延扩大原因
起火后，建筑内一层喷涂的聚氨酯硬质泡沫材料燃烧后产生大量有毒有害物质的浓烟，以及喷涂泡沫过程中残留的易燃气体挥发物发生轰然，短时间内高温烟气充满整个建筑，建筑迅速发生全面燃烧，封死逃生路线，导致建筑内部分人员被有毒有害气体侵袭，很快中毒眩晕并丧失逃生能力和机会。
（二）事故间接原因
1.鑫德物流公司消防安全主体责任不落实，公司法律意识缺失、安全意识淡漠，改建施工过程中消防安全管理极为混乱，最终导致事故发生。
消防安全责任和制度不落实。公司消防安全责任人及管理人员法律意识淡薄，在改建施工过程中，未履行消防安全职责，消防安全管理制度不健全。公司作为本次施工的主体单位，将装修工程发包给不具备施工资质的个人。在改造过程中大量使用易燃可燃材料进行装修，现场管理人员未落实安全管理制度，未对动火作业现场的安全性进行有效评估和监护，现场施工人员未开具动火证，未清理动火现场附近的可燃物。
2.上海月浦工业园区发展有限公司对出租房屋安全管理职责落实不到位。未依法依规履行安全管理责任，对出租房屋安全管理缺失。
3.属地政府监管责任落实不到位。宝山区月浦镇人民政府对上海月浦工业园区发展有限公司消防安全工作领导不力，对鑫德物流公司存在的安全隐患未有效履行政府消防安全管理职责。
（三）事故性质
经调查认定，上海鑫德物流有限公司“11·9”较大火灾事故是一起责任事故。
四、对事故有关责任单位和人员的处理建议
（一）追究刑事责任情况
1.方敏，男，鑫德物流公司一层建筑内施工人员，在未办理动火证、无现场监护人员、未清理施工现场附近的易燃可燃物的情况下，擅自在升降机平台上进行电焊施工作业时，掉落的高温焊渣引燃地面可燃物并扩大成灾，对事故的发生负有直接责任。因涉嫌重大责任事故罪，已于2019年12月16日被宝山区检察院批准逮捕。
2.高金华，男，上海仙露制冷工程设备有限公司法定代表人，鑫德物流公司一层建筑内安装制冷设备的负责人，在未办理动火证、无现场监护人员、未清理施工现场附近易燃可燃物的情况下，指使方敏违规进行电焊施工作业，对事故的发生负有直接责任。因涉嫌重大责任事故罪，已于2019年12月16日被宝山区检察院批准逮捕。
3.郭德祥，男，鑫德物流公司法定代表人、实际控制人、实际出资人。未依法履行生产经营单位主要负责人安全生产职责，对事故的发生负有直接责任。因涉嫌重大责任事故罪，已于2019年12月16日被宝山区检察院批准逮捕。
4.郭建峰，男，鑫德物流公司施工现场负责人、管理人。未依法履行生产经营单位安全生产管理职责，对事故的发生负有直接责任。因涉嫌重大责任事故罪，已于2019年12月16日被宝山区检察院批准逮捕。
5.孙抗振，男，鑫德物流公司一层冷库改造工程中泡沫喷涂负责人，未及时有效清理地面残留的硬质聚氨酯泡沫，对火灾事故的蔓延扩大负有直接责任。因涉嫌重大责任事故罪，已于2019年12月16日被宝山区检察院批准逮捕。
（二）建议给予政务（政纪）处分和组织处理情况
1.建议给予政务（政纪）处分情况
（1）汪明龙，男，中共党员，上海月浦工业园区发展有限公司总经理，法定代表人，负责公司全面工作，对园区安全生产工作领导不力，对园区工作人员有效履职情况缺乏监管，对事故发生负有领导责任，建议给予其政务立案，警告处分。
（2）沈剑峰，男，中共党员，上海月浦工业园区发展有限公司副总经理，分管园区安全生产工作，对鑫德物流公司安全隐患排查不到位，未有效履行安全管理职责，对事故发生负有分管领导责任，建议给予其政务立案，记过处分。
（3）王波，男，上海月浦工业园区发展有限公司企业管理部副部长、安全生产干部，负责园区安全生产工作，未及时发现和排除鑫德物流公司存在的消防安全隐患，负有管理责任，建议给予其政务立案，记过处分。
2．建议给予组织处理情况
施震宇，男，中共党员，宝山区月浦镇安全管理事务所所长，负责镇域内安全生产和消防安全管理工作。对辖区消防安全管理工作落实不到位，负有管理责任，建议给予其诫勉谈话处理。
（三）建议给予责任单位处理情况
宝山区月浦镇党委、政府未有效落实镇域内安全生产和消防安全管理工作，负有领导责任，建议上级主管单位给予月浦镇党委、政府在区层面会议上通报批评。
五、事故防范和整改措施
针对事故暴露出的企业消防安全主体责任严重不落实、监管不到位等突出问题，提出如下事故防范和整改措施：
（一）进一步健全消防安全管理体系
要严格按照《上海市消防安全责任制实施办法》要求，落实“管行业必须管安全，管业务必须管安全、管生产经营必须管安全”的总要求，进一步明晰各行业部门和地方政府的消防安全管理职责，形成“党政同责、一岗双责、齐抓共管”的局面，进一步加强对消防安全工作的领导，坚决遏制较大火灾事故发生。
（二）进一步强化企业主体责任落实
相关部门和企业要深入推进消防安全重点单位“三自主、两公开、一承诺”管理，持之以恒地加强单位消防安全“四个能力”建设。企事业单位必须依法建立消防安全组织，健全消防安全制度，明确消防安全职责，制定灭火应急疏散预案并定期演练，切实有效开展对本单位、场所的消防安全检查、巡查。要严格建筑消防设施的管理，定期对消防设施进行检查和维护保养。要落实消防控制室持证上岗制度，提升控制室值班人员应急处置能力。
（三）进一步加强消防安全监督管理
属地政府和相关部门要采取“条块结合”、“部门联动”的工作机制，针对辖区内厂房仓库、高层建筑、规模型租赁、农村自建出租屋和“三合一”等场所，完善火灾隐患发现、上报、整治的长效机制，形成各部门、街镇园区分片包干、责任到人，落实排查治理工作方法。区层面要定期召开火灾隐患排查治理工作推进会，通报各单位排查治理工作落实情况，全区各行业主管部门常态落实联合督办、隐患抄告等工作机制，确保排查治理工作压到一线、落到实处。对检查中发现的不符合条件或不具备相应资质的企业，坚决予以停产或关闭，特别是存在较大危险源的，要严格落实责任人和时间节点，及时坚决予以取缔，杜绝类似事故发生。
上海鑫德物流有限公司“11·9”较大火灾事故调查组
2020年1月8日