2023年10月15日，位于宝山月浦镇云天路348号普洛斯（上海）国际供应链管理有限公司的普洛斯宝山月浦物流园区内，马士基供应链管理有限公司租借的A2-L1-4仓库内发生一起车辆伤害一般事故，导致1名工人死亡，直接经济损失128万。根据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）《上海市安全生产条例》和《上海市实施〈生产安全事故报告和调查处理条例〉的若干规定》等有关规定，成立了由宝山区应急管理局、宝山公安分局、宝山区总工会、月浦镇人民政府等单位组成的事故调查组。经调查认定，马士基供应链管理有限公司“10ž15”车辆伤害一般事故是一起因企业现场安全管理缺失、培训管理制度未落实、工人缺乏操作技能而造成的一般生产安全责任事故。现将事故调查、分析等情况报告如下：
一．事故相关单位情况
（一）仓库出租单位：普洛斯（上海）国际供应链管理有限公司
普洛斯（上海）国际供应链管理有限公司成立于2004年1月18日；住所：上海市宝山区知仁路99号；企业类型：有限责任公司（外国法人独资）；法定代表人：赵明琪；统一社会信用代码：91310000757596221F；证照编号：00000002202210280017；经营范围：一般项目：普通货物仓储服务（不含危险化学品等需许可审批的项目）、仓储设施经营、管理及提供相关咨询和服务，非居住房地产租赁。（除依法须经批准的项目外，凭营业执照依法自主开展经营活动）。
（二）仓库租赁单位：马士基供应链管理有限公司
马士基供应链管理有限公司成立于2008年10月8日；住所：上海市闵行区宜山路2000号20幢802室；企业类型：有限责任公司（港澳台法人独资）；负责人：周文颖；统一社会信用代码：913100006793981306；证照编号：00000002202308030009；经营范围：一般项目：供应链管理服务；普通货物仓储服务（不含危险化学品等需许可审批的项目）；货物进出口；技术进出口；进出口代理；国内货物运输代理；国际货物运输代理；无船承运业务；包装服务；软件开发。（除依法须经批准的项目外，凭营业执照依法自主开展经营活动）。许可项目：道路货物运输（不含危险货物）；道路危险货物运输。（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动，具体经营项目以相关部门批准文件或许可证件为准）
根据上海市市场监督管理局2023年8月3日登记通知书（核准号：00000002202308020013）记载，利丰供应链管理（中国）有限公司名称登记变更为马士基供应链管理有限公司。
（三）外包服务单位：上海昀翔人力资源有限公司
上海昀翔人力资源有限公司成立于2016年1月15日；经营期限：2016年1月5日至2036年1月14日；住所：上海市闵行区申昆路2377号4幢901-2143室；企业类型：有限责任公司（自然人投资或控股）；法定代表人：杨静；统一社会信用代码：91310120MA1HKBL07Y； 证照编号：12000000202201170105；经营范围：一般项目：人力资源服务（不含职业中介活动、劳务派遣服务）；信息咨询服务（不含许可类信息咨询服务）；普通货物仓储服务（不含危险化学品等需许可审批的项目）；国内货物运输代理；包装材料及制品销售；皮革制品销售；专业保洁、清洗、消毒服务；租赁服务（不含许可类租赁服务）；园林绿化工程施工；住宅水电安装维护服务；普通机械设备安装服务；物业管理；互联网销售（除销售需要许可的商品）；机械零件、零部件加工。（除依法须经批准的项目外，凭营业执照依法自主开展经营活动）。许可项目：劳务派遣服务；建设工程施工；建筑智能化系统设计；货物进出口；技术进出口。（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动，具体经营项目以相关部门批准文件或许可证件为准）。
2022年1月11日，上海昀翔人力资源有限公司获得上海市闵行区人力资源和社会保障局颁发的《劳务派遣经营许可证》，许可证编号：闵人社派许字第00825号，有效期至2025年1月10日。
二．仓库租赁情况
2016年7月，利丰供应链管理（中国）有限公司（更名前）与普洛斯（上海）国际供应链管理有限公司签订《房屋预留/预租/租赁合同》，租赁A1号库的A1-L2-11/12/13/14/15/16号单元，租赁期4年。
2020年12月31日，利丰供应链管理（江苏）有限公司上海宝山分公司与普洛斯（上海）国际供应链管理有限公司签订《房屋预留/预租/租赁合同》，其中包括A2-L1-4号单元。租赁期限至2023年12月31日。
三．外包服务合同关系
2023年8月，马士基供应链管理（江苏）有限公司上海宝山一分公司、利丰供应链（江苏）有限公司上海分公司（甲方）与上海昀翔人力资源有限公司（乙方）签订了《外包服务合同》，服务期限自2023年8月17日至2024年12月31日止。服务费用以每小时计时结算。上海昀翔人力资源有限公司根据甲方提出的业务所需人员数量需求，提供相应数量的人员，并约定在报酬和待遇中，由乙方全权负责工资计算及发放、缴纳登记社会保险等。自合同签订至事故发生前，乙方共有43名工人在甲方所租赁的A2-L1-4号单元仓储区内工作。
四．事故车辆及安全管理、操作培训情况
（一）事故车辆及货架情况：
事故车辆为永恒力牌站驾式电动托盘搬运车，生产厂家：德国汉堡永恒力股份公司，型号：ERE120n，驱动方式：电动，额定荷载能力：1.2吨，提升高度：122mm，行驶速度，满载7.5公里/小时，空载8.5公里/小时；车长（含叉齿）2393mm。A2-L1-4号单元仓储区05-06排货架宽度3.4米，货架每层高度1.5米，总高6.8米（部分区域5.47米），货架通道长度63米。
（二）安全管理及操作培训情况：
A2-L1-4号单元仓储区的实际管理由马士基供应链管理有限公司负责，仓库运营的管理人员有负责人胡某某、区域经理张某、高级运营经理高某某、现场经理王某、宝山区域安全主管彭某某，安全员车某某等。仓储区共有3辆电动托盘车、3辆手动托盘车及3辆叉车，日常管理、保养、维修均由马士基供应链管理有限公司负责。
死者顾某某于2023年8月29日进入A2-L1-4号单元仓储区工作，从事普工工种（试用期一个月），于2023年10月7日与上海昀翔人力资源有限公司签订《劳动合同》。至2023年10月15日，顾某某驾驶事故电动托盘车前，仅经过马士基供应链管理有限公司的岗前20分钟口头培训，观察其驾驶电动托盘车情况后，即便上岗操作电动托盘车，未有相关培训及实操记录。
五．事故发生经过和应急救援情况
2023年10月15日马士基供应链有限公司收货之后，对托盘上货物需要进行分拣，下午13时，收货组组长赵某某通知工人顾某某对上午收到的货物分拣。13时25分许，工人顾某某根据分拣要求驾驶电动托盘车进入05-06排货架中间通道，将托盘车叉齿插进05排货架底层第四个托盘位置，通过托盘车控制杆提升叉齿。13时26分20秒左右，顾某某背对06排货架突然间快速直线倒车，导致前胸及后背被挤压在托盘车控制杆及06排一层货架横置的货架钢梁之间，后顾某某倒在06排货架底层托盘上。事故发生后，现场人员发现顾某某倒在货架托盘上，后拨打120电话，将其送往中冶医院抢救，经抢救无效死亡。
（一）人员伤亡情况
事故造成1人死亡。死者：顾某某，男，47岁，系上海昀翔人力资源有限公司劳务派遣工人，从事普工工种。
（二）事故直接经济损失
事故造成直接经济损失人民币128万元。
六．事故现场勘查情况
事故发生在宝山区月浦镇云天路348号。马士基供应链管理有限公司租借普洛斯（上海）国际供应链管理有限公司的A2-L1-4仓储区，该仓储区共有18排货架。事故发生区域位于05-06排货架通道内。因120救援原因，发生事故的电动托盘搬运车已被移动，停放于05排货架边上。05-06排货架之间宽度约3.4米，通道内停有一辆黄色编号为26-1的ERE120n站驾式电动托盘搬运车，启动钥匙插在电门上，处于通电状态，叉齿高度已降落至接近于地面，叉齿前有一板事故发生时车辆搬运的托盘及货物，06排底层货架第四库位货物因撞击散落，被撞击的底层货架钢梁上有被摩擦的痕迹。
七．事故发生的原因和性质
（一）直接原因
工人顾某某未接受系统性岗前操作培训，在作业过程中未观察周边环境，快速倒车遭受挤压造成死亡是事故发生的直接原因。
（二）间接原因
1.马士基供应链管理有限公司安全员车某某，作业现场安全仔监管不严，未及时发现并制止未经岗位安全及操作技能培训的人员驾驶电动搬运车，未及时发现并消除事故隐患。
2.马士基供应链管理有限公司宝山区域安全主管彭某某，未严格组织落实本单位的安全生产教育和培训，未严格检查本单位的安全生产状况，未及时排查、发现并消除事故隐患。
3.马士基供应链管理有限公司高级运营经理高某某，未严格实施本单位安全生产教育和培训，未严格督促、检查本单位的安全生产工作，未及时发现并消除事故隐患。
4.马士基供应链管理有限公司安全经理许某，未严格监督、检查本单位的安全生产工作，及时排查生产安全事故隐患，未严格督促落实、执行企业安全标准化管理制度。
5.上海昀翔人力资源有限公司实际控制人李某某，对被派遣的劳动者未开展必要的安全生产教育和培训，未及时发现并消除事故隐患。
6.马士基供应链管理有限公司安全生产主体责任未落实，未严格执行企业标准化安全管理制度，现场监管不严，未督促、落实从业人员严格执行本单位的安全操作规程及管理制度，未保证从业人员具备必要的安全生产知识，熟悉掌握安全操作规程及操作技能，未及时发现并消除事故隐患。
（三）事故性质
综合上述分析，马士基供应链管理有限公司“10·15”车辆伤害事故是一起生产安全责任事故。
八．事故责任的认定和处理建议
（一）对事故责任者的责任认定和处理意见
1.工人顾某某未接受系统性岗前操作培训，在作业过程中未观察周边环境，快速倒车遭受挤压致其死亡，对事故发生负有责任，因其在事故中已死亡，故不予追究。
2.马士基供应链管理有限公司安全员车某某，作业现场安全监管不严，未及时发现并制止未经岗位安全及操作技能培训的人员驾驶电动搬运车，未及时发现并消除事故隐患，对事故发生负有管理责任，建议马士基供应链管理有限公司按照企业相关规定给予其相应处理，处理结果书面上报宝山区应急管理局。
3.马士基供应链管理有限公司宝山区域安全主管彭某某，未严格组织落实本单位的安全生产教育和培训，未严格检查本单位的安全生产状况，未及时排查、发现并消除事故隐患，对事故发生负有管理责任，建议宝山区应急管理局依法给予其行政处罚。
4.马士基供应链管理有限公司高级运营经理高某某，未严格实施本单位安全生产教育和培训，未严格督促、检查本单位的安全生产工作，未及时发现并消除事故隐患，建议宝山区应急管理局依法给予其行政处罚。
5.马士基供应链管理有限公司安全经理许某，未严格监督、检查本单位的安全生产工作，及时排查生产安全事故隐患，未严格督促落实、执行企业安全标准化管理制度，对事故发生负有管理责任，建议马士基供应链管理有限公司按照企业相关规定给予其相应处理，处理结果书面上报宝山区应急管理局。
6.上海昀翔人力资源有限公司实际控制人李某某，对被派遣的劳动者未开展必要的安全生产教育和培训，未及时发现并消除事故隐患，建议宝山区应急管理局依法给予其行政处罚。
7.普洛斯（上海）国际供应链管理有限公司、马士基供应链管理有限公司、上海昀翔人力资源有限公司应根据公司相关规定，对涉及本起事故的相关人员给予相应的处理，处理结果书面上报宝山区应急管理局。
（二）对事故责任单位的责任认定及处理意见
马士基供应链管理有限公司安全生产主体责任未落实，未严格执行企业安全管理制度，现场监管不严，未督促、落实从业人员严格执行本单位的安全操作规程及管理制度，未保证从业人员具备必要的安全生产知识，熟悉掌握安全操作规程及操作技能，未及时发现并消除事故隐患，对事故发生负有责任，建议宝山区应急管理局依法给予其行政处罚。
九、事故防范和整改措施
1.普洛斯（上海）国际供应链管理有限公司、马士基供应链管理有限公司、上海昀翔人力资源有限公司应按照“四不放过”的要求，召开事故专题会议，通报事故情况，举一反三，深刻吸取事故教训，认真分析事故原因，针对事故中暴露出的问题，采取整改措施，防范事故再次发生。
2.马士基供应链管理有限公司应进一步落实安全生产主体责任及主要负责人安全管理职责，严格落实并执行本单位的安全生产标准化等安全管理规定，加强作业现场管理，强化执行从业人员岗位安全教育及操作技能培训，确保从业人员具备、熟知必要的安全生产知识及岗位操作技能。
3.普洛斯（上海）国际供应链管理有限公司应进一步落实对承租单位安全生产工作的统一协调管理职责，定期进行安全检查，及时发现安全隐患问题，并应当及时督促整改。
4.上海昀翔人力资源有限公司应进一步加强对被派遣劳动者必要的安全教育，提升被派遣劳动者的安全意识，加强自身安全防范意识。
5.月浦镇人民政府应进一步加强对辖区工贸企业、作业场所的安全监管，会同园区安全管理部门加强安全管理检查力度，严格督促承租单位依法落实安全生产主体责任，落实安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防工作机制，确保生产安全。
宝山区政府事故调查组
2023年12月6日