卞美娟、赵振坤、彭小青、冯玲代表：
您们提出的“关于推动长护险工作更加人性化的建议”收悉，该建议精准指出了当前长期护理保险（以下简称“长护险”）失能评估工作中存在的机械性、人性化不足等问题，并提出了富有建设性的改进方向，充分体现了您们对民生福祉的高度关注和对失能老年群体的深切关怀。对此，我们表示衷心感谢和高度重视。区医保局作为长护险工作的主管和牵头部门，会同区卫生健康委、区民政局进行了专题研究，现答复如下：
一、对建议内容的办理概述
长期护理保险评估所指的老年照护统一需求评估，是指对具有照护需求且符合规定条件的老年人，按照全市统一的评估标准，依申请对其失能程度、疾病状况、照护情况等进行评估，确定评估等级，评估等级作为申请人享受长期护理保险待遇的前提和依据。
您们所反映的“评估过程中要求失能老人完成力所不能及的动作”、“评估流程未能充分兼顾特殊群体客观状况”等问题，在个别案例中可能存在。这反映出现场评估人员在评估工作标准的执行上、评估质量的把控上还有进步空间。长护险制度的核心目标是“保障失能人员的基本生活照料和与基本生活密切相关的医疗护理需求”，失能评估作为享受待遇的“入口关”，在科学准确开展评估的前提下，有关“推动评估工作更加人性化”的建议，是对进一步提高评估工作质量的有益补充，直接关系到评估对象对评估的认同度。
二、已开展的相关工作与初步成效
近年来，为提升长护险评估质量，我们已开展了以下工作：
（一）完善评估标准体系
本市借鉴国际经验，结合上海实际，将民政、医保和卫健部门的评估标准进行整合，制定形成全市老年照护统一需求评估标准，具有“双盲”、“交互验证”的特点，可对评估质量进行监测，体现客观与公平性。严格遵循国家及省级层面制定的失能等级评估标准，并配套出台了具体的评估实施细则和操作规范，力求评估工作有章可循。自2018年建立老年照护统一需求评估标准以来，持续加以完善，在1.5版评估标准中，综合考虑年龄、失能、失智等相关影响因素，对评估标准有关疾病因素权重进行了优化。对于相关疾病影响严重的，增加了“建议至医疗机构就诊”的情形划分。此后，在2.0版评估标准中，结合各方面提出意见，再次优化，加快推动上述改进措施的调研与落地，加强与相关部门的协同，积极向上级部门反映基层实际情况和建议，不断完善本市统一需求评估标准，切实将这项惠民政策落实好，真正回归其“保障长期失能人员基本照护需求”的初心。
（二）加强评估人员管理
市卫生健康委、市民政局指导市级评估机构加强评估员培训、管理，制定实施全市统一的《上海市老年照护统一需求评估指南》，对评估员统一组织、统一教材、统一考试、统一发证，通过实施新上岗、换证、继续教育培训考试制度，促进评估的专业化职业化发展，持续提高评估员业务水平。同时，本市充分发挥社区家庭医生在评估中的主体作用，2025年将家庭医生参与评估纳入签约服务考核，体现评估的专业性，也为评估提供了充足的人力资源保障。本市建立了评估人员（包括医疗、护理等专业人员）培训考核和准入机制，定期组织开展政策理论和实操技能培训，强调评估伦理和沟通技巧。对于评估员的技能水平及问题反馈，市卫生健康委、市民政局、市医保局联合印发《关于加强本市老年照护统一需求评估机构行业管理的通知》，制订《上海老年照护统一需求评估机构质量管理评价指标》，建立市级、区级、评估机构内部三级质控体系，建立诚信档案、例会制度和报告机制。通过及时收集和反馈问题，持续解决评估中的手势差异，推动评估的规范发展。
（三）探索信息化评估
本市推广使用评估信息系统，规范信息采集和评估过程记录，提高评估效率和管理水平。关于运用大数据和人工智能改进评估系统针对评估系统增设栏目、数据分析、循环优化的问题，本市建立全市统一的老年照护统一需求评估以来，持续做好评估数据的分析研究，历年评估数据均已实现多部门共享利用。标准制定部门通过大数据分析及日常评估情况的收集反馈，持续迭代升级评估标准，从1.0版至1.5版，并升级为2.0版。后续还将结合实际问题和数据分析，进一步优化完善。
（四）建立异议处理机制
本市也建立了完善的评估异议处理机制，根据《关于印发<上海市老年照护统一需求评估办理流程和协议管理实施细则（试行）>的通知》（沪医保规〔2024〕2 号）规定，评估对象对评估结论有异议的，在收到评估结论告知书之日起的 10 个工作日内，可向其原申请评估的社区事务受理中心提出复核申请。开展复核的评估机构应在15个工作日内完成复核评估。已初步设立评估结果异议复核渠道，申请人对结果有异议可按程序申请复核。评估对象对复核评估结论仍有异议的，可在收到复核评估结论告知书之日起的7个工作日内，通过原受理渠道提出终核申请。终核评估结论为最终结果。同时如评估对象发生急诊留观或住院等情况导致失能状态发生变化、与评估结论不匹配且评估结论出具满6个月的，可在评估结论有效期内申请状态评估。
（五）关心关爱举措
上海长护险政策试点实施以来，区医保局根据《关于开展本市长期护理保险服务关心关爱行动的通知》精神，针对失能老人中的部分特殊对象（超高龄老人、重残老人、特困老人等），推行“两个优先服务”（优先开展上门评估，优先提供护理服务和转接），并探索百岁老人“免申即享”等，全面提升对特殊对象失能老人的服务保障能力和水平。
根据《关于本市长期护理保险试点有关个人负担费用补贴的通知》（沪民规〔2023〕1号）文件精神，为配合本区长期护理保险试点工作，保障困难人群的基本生活权益，区民政部门针对具有本区户籍，参加老年照护统一需求评估，以及享受长期护理保险待遇的最低生活保障、低收入家庭的老年人，其初次评估、期末评估和状态评估中发生的个人负担评估费用予以全额补贴；对在居家上门照护、社区日间照护和养老机构照护服务中发生的长期护理保险费用的个人自负部分予以补贴，低保家庭老年人全额补贴，低收入家庭老年人补贴50%。
长护险服务事关失能老人群体这一弱势群体，具有基数大、涉及面广、诉求多样、困难对象较多的特点。今后，我们将全面评估此项工作的实施成效，及时总结经验，优化完善相关工作，探索研究继续扩大特殊对象范围的可行性。
三、下一步工作计划
针对您们提出的宝贵建议，我们将坚持问题导向，牵头会同卫生健康、民政等部门，聚焦评估环节的优化，重点从以下几个方面着手改进：
（一）深化评估标准与方法的科学化、人性化研究。依托基层医疗卫生机构和家庭医生团队，在长护险评估工作中提供专业医疗支持，推动完善医疗风险防控环节，同时加强对长护险评估工作人员的评估流程和医疗安全培训，切实减少因评估不当或流程不合理引发的二次伤害，共同提升长护险服务的人性化与专业化水平。
（二）优化评估流程，强化专业判断与沟通。一是推动评估流程精细化。在正式评估前，加强信息采集，通过调阅病历、与家属沟通等方式，预先了解申请人身体状况，对疑似重度失能者，在评估计划制定时即考虑采用更适宜的评估方式。二是强化评估人员的综合能力。在后续培训中，增加老年综合征、沟通心理学、安宁疗护理念等内容，着重培养评估人员的综合判断能力和共情能力，使其在严格执行标准的同时，能兼顾特殊个案。三是要求评估人员在现场主动做好解释说明，对因健康原因无法配合的项目，应详细记录原因，并依据可获得的客观医疗证据进行综合判定。
（三）做好复核与争议处理，确保公平可及。我们将进一步完善评估结论异议处理流程。一是优化复核程序，通过分析研判12345热线工单案例、召开信访及12345热线工单专题会、加强多方沟通交流，共同优化工作流程，实事求是开展等级评估，推进评估规范有序；二是评估机构在复核环节引入专家进行会审，重点审查其客观病史资料和日常依赖照护的实际情况，做出更审慎、全面的判断；三是评估机构探索建立疑难案例评议机制，对边界案例、特殊疾病案例进行集体评议，确保制度保障的精准覆盖；四是制订下发评估机构年度综合评价方案，促进机构落实自我管理主体责任，持续提升评估工作质量。
（四）加强政策宣传与引导，增进社会理解。针对实践中老人与家属对评估业务流程不了解的情况，我们将加强评估前的宣传解释工作，由居村干部、街镇窗口及评估机构、评估员多方做好宣传、告知和服务，更好形成社会共识。进一步加大长护险政策宣传解读。让申请人及家属对评估有合理预期，明白评估的目的在于精准识别需求，而非设置障碍，争取社会各界的理解与支持。
再次感谢几位代表对长护险评估工作的监督与支持。优化长护险评估，使其更加科学、规范、人性化，是我们义不容辞的责任。
下一步，我们将紧密结合国家建立长期护理保险制度及失能评估相关工作要求，持续推动完善本市长护险制度体系和需求评估工作机制与国家标准的衔接，落实推动国家第六险——长护险的建立和完善。
宝山区医疗保障局
2026年4月29日