2025年3月24日,位于宝山区石太路888号上海顺易仓储有限公司内发生一起坍塌一般事故,导致1名工人死亡,直接经济损失150.6万元。2025年6月10日,宝山区政府事故调查组收到区市场监管局案件移送书。根据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》(国务院令第493号)《上海市安全生产条例》和《上海市实施〈生产安全事故报告和调查处理条例〉的若干规定》等有关规定,成立了由宝山区应急管理局、宝山公安分局、宝山区总工会、月浦镇人民政府等单位组成的事故调查组,并邀请区检察院参加。
经调查认定,上海顺易仓储有限公司“3·24”坍塌一般事故是一起因企业未建立健全企业安全管理制度,叉车超期未检、无证操作而发生的一般生产安全责任事故。现将事故调查、分析等情况报告如下:
一、事故相关单位情况
(一)仓库出租单位:席锦国际物流(上海)有限公司
席锦国际物流(上海)有限公司(以下简称“席锦公司”)成立于2015年1月20日;住所:上海市崇明区港西镇三双公路1021号1幢C110室(上海津桥经济开发区);企业类型:有限责任公司(自然人投资或控股),法定代表人:陈书民;经营范围:海上、航空、陆路国际货物运输代理,普通货物运输,货运代理,仓储服务,搬运服务,自有房屋租赁,自有设备租赁。
(二)仓库租赁单位:上海顺易仓储有限公司
上海顺易仓储有限公司(以下简称“顺易公司”)成立于2013年10月17日;住所:上海市宝山区富锦路2379号A厂房;企业类型:有限责任公司(自然人投资或控股);法定代表人:杨月林;经营范围:仓储(除易燃易爆危险品);金属材料、金属制品、建筑装潢材料、机械设备及配件、五金交电、电线电缆、化工原料及产品(除危险化学品、监控化学品、烟花爆竹、民用爆炸物品、易制毒化学品)、橡塑制品、机电设备、针纺织品、汽摩配件、文化办公用品、包装材料销售。
二、事故设备概况
事故设备为叉车,登记使用单位:上海顺易仓储有限公司;设备类别:机动工业车辆;设备品种:叉车;制造单位名称:安徽合力股份有限公司;制造日期:2021年5月;单位内编号:2;场内机动车牌号:场内沪B36298;注册代码:41703101132006080634;额定起重量:3000KG,最大运行速度:19.0km/h;检验类别:定期检查;最后检验日期:2022年7月19日;检验机构:上海市宝山区特种设备监督检验所;检验依据:TSG N0001-2017《场(厂)内专用机动车辆安全技术监察规程》检验结论:合格;下次定期检验日期:2023年7月。2023年7月至事故发生,该车辆未按规定进行年检。
三、企业安全管理情况
(一)违章作业情况
顺易公司法定代表人杨月林,未持有特种设备作业证,无证驾驶特种设备车辆叉车。
(二)公司管理制度建立情况
事故调查期间,顺易公司未提供企业安全生产责任制、管理制度、特种设备管理制度及安全生产隐患排查相关记录。
(三)设备管理情况
根据区市场监管局提供的相关材料,顺易公司在2023年7月之后,直至事故发生之前,未对牌照号为:场内沪B36298的叉车进行设备年检,存在超期未检情形。
四、石太路888号仓库租赁情况
2025年1月1日,上海顺易仓储有限公司与席锦国际物流(上海)有限公司签订《租赁合同》,租赁期限自2025年1月1日至2025年12月31日。租赁区域:上海市宝山区月浦镇石太路888号内2号3号仓库和室外雨棚;用途:仓储。同时签订了《安全生产管理协议》,约定了双方的安全管理职责范围。仓库用途:主要存放聚乙烯塑料颗粒。
五、事故应急处置及评估
(一)事故发生经过
2025年3月24日17时许,存放在顺易公司的塑料粒子因客户提货,由该公司驾驶员徐某某驾驶叉车开始叉运出货。后因徐某某需叉运其他货物,故顺易公司法定代表人杨月林于18时许,自行驾驶牌号为:场内沪B36298的叉车,继续叉运待出货的塑料粒子。在叉运上车过程中,其公司工人朱某某站在3层堆垛上,负责将堆垛的挂耳悬挂在叉齿上配合叉运。因前排塑料粒子堆垛移除后,导致后排堆垛重心失稳自东向西坍塌,朱某某随坍塌的塑料粒子包袋一同滑落后被埋压。事故发生后,现场工人立即组织施救,将朱某某从包袋下救出,并送往罗店医院抢救,后经抢救无效死亡。
(二)事故现场勘查情况
事故发生在宝山区月浦镇石太路888号2号仓库内,该厂房主要用于堆放货物。现场停有一辆牌照号为:场内沪B36298的合力牌平衡重式叉车(超期未检,被市场局查封)。事故点堆放的聚乙烯塑料颗粒堆垛呈坍塌状态,堆垛下无垫板。堆垛每层高度约1米,堆放4层高度,每排堆放3列,共12个堆垛一排,每个堆垛重约1吨。坍塌的塑料粒子包袋已破损,颗粒散落于地面。
(三)事故人员伤亡及直接经济损失
1.人员伤亡情况
事故造成1人死亡。死者:朱某某,男,江苏省泗洪县人,系顺易公司雇佣的工人。
2.事故直接经济损失
事故造成直接经济损失人民币150.6万元。
(四)应急救援处置评估
事故发生后,顺易公司立即组织现场救援工作,施救措施得当,未造成次生、衍生事故。经评估,“3·24”坍塌一般事故信息报送及时,应急响应迅速,程序正确,现场救援处置合理有效。
(五)事故善后情况
事故发生后,顺易公司第一时间将相关情况告知朱某某家属,并组成事故善后小组,积极开展善后工作处置,对接善后事宜并做好家属安抚工作,并于2025年3月26日与家属签订《人民调解协议书》,完成善后处置工作。
六、事故原因分析
(一)直接原因分析
法定代表人杨月林驾驶叉车叉运前排货物后,导致堆放不稳定的货物失稳坍塌,造成违规站在堆垛上挂耳的工人朱某某被坍塌的塑料粒子包袋埋压致死,是事故发生的直接原因。
(二)间接原因分析
1.顺易公司违规在通道内堆放塑料粒子,且堆放不规范。
2.顺易公司法定代表人杨月林,无特种设备作业证,无证驾驶1。
3.顺易公司工人朱某某,在人机配合作业过程中,未注意与叉车叉运作业保持有效的安全距离及堆垛的稳定性,导致滑落后被埋压。
七、有关责任单位存在的主要问题
1.顺易公司安全生产主体责任未落实,未建立健全企业安全管理制度,未落实隐患排查制度,违规在通道内堆放塑料粒子,且堆放不规范;未按照特种设备安全技术规范TSG 81-2022《场(厂)内专用机动车辆安全技术规程》2的要求进行年检,导致超期未检在用。
2.席锦公司作为仓库出租单位,未落实对承租单位的统一协调管理责任,未严格要求顺易公司落实隐患排查制度。
八、事故责任的认定和处理建议
(一)移交司法机关人员
杨月林,男,顺易公司法定代表人。未落实企业安全管理责任,无特种设备作业证,无证驾驶,对事故发生负有直接责任。
(二)对事故责任者的责任认定和处理意见
顺易公司工人朱某某违规站在堆垛上挂耳,在人机配合作业过程中,未注意与叉车叉运作业保持有效的安全距离及堆垛的稳定性,导致滑落后被埋压,对事故发生负有直接责任,因其在事故中已死亡,故不予追究。
(三)行政处罚
1.顺易公司安全生产主体责任未落实,未建立健全企业安全管理制度,未落实隐患排查制度,违规在通道内堆放塑料粒子,且堆放不规范;未按照特种设备安全技术规范TSG 81-2022《场(厂)内专用机动车辆安全技术规程》的要求进行年检,导致超期未检在用,对事故发生负有责任,建议宝山区应急管理局依法给予其行政处罚。建议宝山区市场监管局对顺易公司特种设备未检使用、无证操作的违法行为依法予以处理。
2.席锦公司作为仓库出租单位,未落实对承租单位的统一协调管理责任,未严格要求顺易公司落实隐患排查制度,对事故发生负有管理责任,建议宝山区应急管理局依法给予该公司及相关责任人行政处罚。
九、事故防范和整改措施
(一)顺易公司、席锦公司应按照“四不放过”的要求,召开事故专题会议,通报事故情况,举一反三,深刻吸取事故教训,认真分析事故原因,针对事故中暴露出的问题,采取整改措施,防范事故再次发生。
(二)顺易公司应进一步落实安全生产主体责任,建立企业安全管理制度,健全隐患排查治理机制,强化企业安全生产责任制的落实,规范企业内特种设备及持证上岗的管理,按规定及时对设备进行检测检验,杜绝叉车未检在用情况发生。
(三)席锦公司应规范厂房仓库租赁行为,督促租赁单位落实企业安全管理职责,落实统一协调管理职责,加强对租赁单位的日常检查和管理,建立有效的隐患排查机制,杜绝租赁单位违章作业行为。
(四)特种设备监管部门应进一步落实“三管三必须”监管职责,强化特种设备使用的日常培训工作,加强对特种设备日常使用的巡查、抽查,利用巡查发现及管理系统,及时发现登记备案的特种设备超期未检情况,严查严处违规使用特种设备情形。
(五)月浦镇人民政府应进一步加强对园区的厂中厂租赁企业和生产作业场所的安全监管,督促企业依法落实安全生产主体责任,加强安全管理,确保生产安全。
宝山区政府事故调查组
2025年7月16日
1.《场(厂)内专用机动车辆安全技术规程》TSG 81-2022:5.使用管理-5.1.1 使用单位的基本要求-(8)场车作业和专职安全管理人员需取得相应项目的《特种设备安全管理和作业人员证》,持证上岗,并且保证每台场车在作业时均由司机随车操纵。《特种设备安全监察条例》第三十八条 锅炉、压力容器、电梯、起重机械、客运索道、大型游乐设施、场(厂)内专用机动车辆的作业人员及其相关管理人员(以下统称特种设备作业人员),应当按照国家有关规定经特种设备安全监督管理部门考核合格,取得国家统一格式的特种作业人员证书,方可从事相应的作业或者管理工作。
2.《特种设备安全监察条例》第二十八条:特种设备使用单位应当按照安全技术规范的定期检验要求,在安全检验合格有效期届满前1个月向特种设备检验检测机构提出定期检验要求。未经定期检验或者检验不合格的特种设备,不得继续使用。《场(厂)内专用机动车辆安全技术规程》TSG 81-2022:4.2定期(首次)检验-4.2.1.2定期检验周期:在用叉车的定期检验每2年1次;在用非公路用旅游观光车辆的定期检验每年1次;