2020年3月18日23时15分，位于宝山工业园区金石路163号上海华伟汽车部件股份有限公司发生一起机械伤害生产安全事故，造成一名工人死亡。根据《中华人民共和国安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）、《上海市安全生产条例》和《上海市实施〈生产安全事故报告和调查处理条例〉的若干规定》等有关规定，成立了由宝山区应急管理局、上海市公安局宝山分局、宝山区总工会、宝山工业园区管委会等单位组成的事故调查组（因机构体制改革，宝山区监察局、宝山区人民检察院暂不参加事故调查）。现将事故调查、分析等情况报告如下：
一、 事故发生基本情况
（一）事故发生单位情况
事故发生单位为上海华伟汽车部件股份有限公司，公司成立于2005年9月1日；统一社会信用代码91310115779060E；住所：上海市宝山区金石路163号；邮政编码：200949；法定代表人：郑文涌；公司类型：股份有限公司（台港澳与境内合资、未上市）注册资本:人民币21000.0000万；经营范围：汽车内、外饰系统零部件的设计、生产，从事上述产品的批发、进出口及相关的技术咨询和技术服务；道路货物运输。
上海华伟汽车部件股份有限公司从2018年6月起，搬迁到宝山工业园区金石路163号，占地面积约5万平方米，总投资约2亿人民币，员工700多名，主要产品汽车内饰件，汽车内饰件最大产量为1500万套/年。
（二）事故设备相关情况
事故设备为自动化喷涂流水线,由机器人自动完成喷涂作业，其中1#喷房2台喷涂机器人和1台搬运机器人喷涂产品底漆，2#喷房2台喷涂机器人和1台搬运机器人喷涂产品面漆，工作原理，搬运机器人把生产流水线轨道上产品搬到喷涂转盘上，然后喷涂机器人对产品喷油漆，后搬运机器人把喷涂好油漆的产品搬回轨道上，首3盘产品先在人工模式下控制机器人喷涂，经检查符合喷涂质量要求后，设置机器人自动化模式喷涂作业。
事故设备归属上海华伟汽车部件股份有限公司生产部三车间管理，贾某某为车间主任，负责自动化喷涂流水线生产，二班工作制。自动化喷涂生产线作业流程：周转/套底框架→上治具→静电除尘→底漆/面漆→烘干→下件→检查→精整→检查→包装→进仓。
二、事故发生经过和应急救援情况
2020年3月18日，上海华伟汽车部件股份有限公司三车间15名工人上夜班，时间晚上8时到次日早晨8时，由班长凌某某带班负责操作自动化喷涂流水线喷涂汽车内饰件。工作分工：喷涂3人、领料、上下件7人、静电除尘1人、打磨、打包4人，其中喷涂房由凌某某、刘某某、王某3人操作。当班任务喷涂2150版(车)仪表饰板、开关总成等产品16570件。
23时10分，自动化喷涂流水线更换仪表饰板总成A2SL95开关产品，根据涂装工艺规定，对新换产品首3盘喷涂情况必须查看，如有质量问题需调整后重新喷涂。大约5分钟后，刘某某未停机进入2#喷房内，蹲在喷涂机器人框架托盘前查看产品喷涂质量过程中，被身后搬运机器人推杆挤压致伤。事故发生后，刘某某被120救护车送往罗店医院，经医生抢救无效死亡。
三、事故造成的人员伤亡及直接经济损失
（一）死亡人员情况
事故造成1人死亡。死者刘某某，男36岁，河南省叶县人，生前系上海华伟汽车部件股份有限公司三车间喷涂操作工。
（二）事故直接经济损失
事故造成直接经济损失人民币142万元。
四、事故现场勘查情况
事故发生在宝山区金石路163号上海华伟汽车部件股份有限公司三车间，2020年3月18日23时15分，工人刘某某进2#喷房查看1号喷涂机器人产品质量过程中未停机操作，被搬运机器人推杆挤压导致死亡。自动化喷涂流水线有2个密闭式喷房，中间为控制室。2#喷房内有2台喷涂机器人，1台搬运机器人，其中1号喷涂机器人托盘及托盘上部件均散落在地面，托盘已损伤变形，现场内有帽子、手套、扳手等工具。中间控制室有机器人控制系统、报警系统、手动操作按钮、及通向喷房的安全门。事故发生时安全门开启、报警系统处于关闭状态。
五、事故发生的原因和性质
（一）事故直接原因
刘某某在未停机的情况下进入喷房内，蹲在1号喷涂机器人框架托盘前查看喷涂产品质量过程中，被身后搬运机器人推杆挤压受伤导致死亡，是事故发生的直接原因。
（二）事故间接原因
1.工人刘某某对安全风险意识认识不足，违规操作。
2.三车间主任贾某某、班组长凌某某生产作业场所管理松懈，对违规作业行为未进行劝阻和制止。
3.生产部经理孙某某、设备科主管李某，设施设备管理不严格，日常巡查不细致，安全门连锁装置未开启。
4.副总经理（公司生产负责人）高某安全生产隐患排查机制未落实。
5.上海华伟汽车部件股份有限公司安全生产主体责任落实不够，生产作业场所、设施设备管理不严，危险作业场所未按规定设置警告警示标志牌，未按规定落实工人安全教育培训和班前安全交底，工人缺乏安全意识。
（三）事故性质
综合上述分析，上海华伟汽车部件股份有限公司“3·18”机械伤害事故是一起生产安全责任事故。
六、事故责任的认定和处理建议
（一）对事故责任者的责任认定和处理意见
1.工人刘某某在未停机情况下打开安全门进入喷房，违规作业，对事故发生负有直接责任，因其在事故中已死亡故不予追究。
2.三车间主任贾某某、班组长凌某某生产作业场所管理松懈，对违规作业行为未进行劝阻和制止，对事故发生负有管理责任，建议上海华伟汽车部件股份有限公司分别给予其相应的行政或经济处理。
3.生产部经理孙某某、设备科主管李某，设施设备管理不严格，日常巡查不细致，安全门连锁装置未开启，对事故发生负有管理责任，建议上海华伟汽车部件股份有限公司分别给予其相应的行政或经济处理。
4.副总经理（公司生产负责人）高某安全生产隐患排查机制未落实, 对事故发生负有管理责任,建议宝山区应急管理局给予其行政处罚。
5.建议上海华伟汽车部件股份有限公司根据有关规定，对涉及本起事故的其他责任人员给予相应处理。
（二）对事故责任单位的责任认定及处理意见
上海华伟汽车部件股份有限公司安全生产主体责任落实不够，生产作业场所、设施设备管理不严，危险作业场所未按规定设置警告警示标志牌，未按规定落实工人安全教育培训和班前安全交底，工人缺乏安全意识，对事故发生负有责任，建议宝山区应急管理局给予其行政处罚。
七、事故防范和整改措施
1.上海华伟汽车部件股份有限公司应按照“四不放过”要求，召开事故专题会议，向全体员工通报事故情况，剖析原因，举一反三，深刻吸取事故教训，防范事故再次发生。
2.上海华伟汽车部件股份有限公司应依法落实安全生产主体责任，加强对生产作业场所、设施设备的安全管理，落实安全生产事故隐患排查机制,及时消除事故隐患。危险作业场所按规定设置警告警示标志牌，落实工人安全教育培训和班前安全知识交底，增强工人安全意识，杜绝违章作业行为。
3.宝山工业园区管委会应进一步加强对辖区内工厂企业、生产作业场所的安全监管，督促企业依法落实安全生产主体责任，严格安全管理，确保生产安全。
上海华伟汽车部件股份有限公司“3·18”机械伤害事故调查组
2020年5月12日