2022年1月9日17时30分左右，位于宝山区长江西路101号上海国际节能环保发展有限公司园区内，上海栋鑫文化传播有限公司在租用场地拍摄广告片视频过程中发生一起高处坠落事故，导致1名工人死亡。根据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）、《上海市安全生产条例》和《上海市实施〈生产安全事故报告和调查处理条例〉的若干规定》等有关规定，成立了由宝山区应急管理局、宝山区公安分局、宝山区总工会、淞南镇人民政府等单位组成的事故调查组。现将事故调查、分析等情况报告如下：
一、事故基本情况
（一）事故相关单位情况
1.事故发生单位：上海栋鑫文化传播有限公司
上海栋鑫文化传播有限公司成立于2021年7月23日；住所：上海市奉贤区肖湾路511号2幢3层；法定代表人：黄陈飞；公司类型：有限责任公司（自然人投资或控股）；统一社会信用代码：91310120MA1JKGFM4M；经营范围：一般项目：组织文化艺术交流活动；广告设计、代理；广告发布（非广播电台、电视台、报刊出版单位）；广告制作等业务。
2.场地出租单位：上海国际节能环保发展有限公司
上海国际节能环保发展有限公司成立于2008年1月11日；住所：宝山区长江西路101号110幢3楼；法定代表人：谢云；统一社会信用代码：913101136711068692；公司类型：其他有限责任公司；经营范围：节能环保工程及相关产业配套服务；物业管理；工程项目管理；企业管理；投资管理；实业投资；展览展示服务；会务服务；文化交流服务；从事货物及技术的进出口业务；房地产开发经营。
3.场所物业管理单位：中节能物业管理有限公司上海分公司
中节能物业管理有限公司上海分公司成立于2018年9月18日；住所：上海市宝山区逸仙路2816号1幢1层A4592室；法定代表人：杨锡城；统一社会信用代码：91310113MA1GN0EM8N；公司类型：有限责任公司（非自然人投资或控股的法人独资）；经营范围：市场营销策划；房地产经纪服务；建筑装修装饰工程；普通机电设备安装；停车场（库）经营；百货销售；物业管理。
4.广告片业务单位：糖室广告（上海）有限公司
糖室广告（上海）有限公司成立于2017年7月10日；住所：上海市崇明区长江农场长江大街161号2幢6866室；法定代表人：LAURA GEAGEA；公司类型：有限责任公司（外国法人独资）；统一社会信用代码：91310115MAIK3T3CXD；经营范围：设计、制作、代理、发布国内外各类广告，从事网络科技领域内的技术开发、技术咨询、技术服务、技术转让，展览展示服务企业形象策划、攻关活动策划、舞台艺术造型策划、图文设计，会务服务，软件开发。
（二）广告片业务和拍摄场地租用情况
糖室广告（上海）有限公司承接客户“1＋手机”广告片业务，然后组织行业相应专业人员合作制片，相应专业人员一般都有对应的专业公司。
专业制片人王某接到糖室广告（上海）有限公司“1＋手机”广告制片业务后，以上海栋鑫文化传播有限公司因拍摄“1＋手机”广告视频需要，租用上海国际节能环保发展有限公司场地作为现场拍摄视频场景，为此于2022年1月5日双方签订《拍摄租用协议》，协议约定：租用宝山区长江西路101号食堂三楼半层、露天库空地总计面积1644.5平方米为置景场地；租用期限为2022年1月7日至2022年1月9日，共计3天；承租费用1.04万元。同时双方签订《安全管理协议书》，约定双方安全责任。
2022年1月6日，上海栋鑫文化传播有限公司根据签订的《拍摄租用协议》和《安全管理协议书》中有关规定，到中节能物业管理有限公司上海分公司办理进场手续。中节能物业管理有限公司上海分公司是受上海国际节能环保发展有限公司委托，负责园区场所物业管理，并签订《物业服务委托合同》，合同约定上海国际节能环保发展有限公司将上海市宝山区长江西路101号四至边界范围，物业、装修装饰、停车、影视拍摄委托中节能物业管理有限公司上海分公司负责管理服务。
2022年1月9日，上海栋鑫文化传播有限公司安排制片剧组人员、车辆、道具等进场布景拍摄“1＋手机”广告视频。
二、事故发生经过和应急救援情况
2022年1月9日，上海栋鑫文化传播有限公司制片人王某和助理王某某根据“1＋手机”广告片制作要求和拍摄计划，安排剧组人员(分导演组、摄影组、灯光组、服化组、美术组、演员组、场务组、车辆组、制作组、客户组等)进场拍摄视频。其中灯光组由张某某负责，从早上6时许，陆续安排12名工作人员分3批进场，为租借的场地进行灯光置景。上午灯光组先为食堂三楼室内灯光置景，到下午2时，露天库空地置景需要的一辆汽车起重机(牌号为沪EQ2688)到场后，张某某安排助理姜某某带领7名工人（岳某、马某、陈某、冯某某、田某某、王某涛、李某某）为露天库空地灯光置景。该灯光置景用一个长6米，宽5米灯架，上面安装6个LED球灯，然后用汽车起重机吊至约18米高,并用4根绳子将吊起的灯架分四个方向拉住，以防止被风吹动摇晃。为了增强废弃厂房背景效果，姜某某安排工人陈某、岳某到废弃厂房内安装3盏小太阳灯，陈某攀爬到厂房约14米行车轨道梁上，岳某在地面配合，用绳子绑好太阳灯，由陈某吊拉到上面安装。陈某安装好3盏小太阳灯后，从对讲机接到工人田某某要求，又把外面灯架上的1根电线绑扎到废弃厂房东南角约14米立柱上，然后下到地面。约16时30分，露天库空地灯光置景基本完成。
17时左右，张某某从食堂三楼拍摄现场走到露天库空地，查看现场灯光置景效果，认为吊起的灯架高度不够，还要升高2米。于是姜某某用对讲机指挥工人，要求松掉4根绳子和1根绑扎电线，工人王某涛听到后，去松掉了绑在露天龙门吊上的2根绳子，姜某某松掉了绑在树上和厂房上2根绳子，工人岳某攀爬到厂房上去松掉绑扎在立柱的电线，然后姜某某指挥汽车吊司机将灯架升到约20米。此时（17时30分左右），张某某和姜某某突然发现废弃厂房内扬起很大灰尘，于是进入厂房内查看，发现工人岳某已坠落至地面躺着不动。事故发生后，姜某某立即拨打120救护电话，后由救护车将岳某送往复旦大学附属华山医院宝山分院，经医生抢救无效死亡（经公安部门确认为高坠死亡）。
三、事故造成的人员伤亡及直接经济损失
（一）人员伤亡情况
事故造成1人死亡。死者：岳某，男，陕西省三原县人，灯光组临时工人。
（二）事故直接经济损失
事故造成直接经济损失人民币160万元。
四、事故现场勘查情况
事故发生在宝山区长江西路101号，上海国际节能环保发展有限公司废弃厂房内。该厂房为三层钢混结构，高度30米，建筑面积约2457.8平方米，1995年建造，原为上海申佳铁合金厂108号炉冶炼厂房，2006年产业结构调整停产，厂房内冶炼设备已拆除，由于厂房长期弃用，设备设施严重锈蚀失修，属危险厂房。上海栋鑫文化传播有限公司租用露天库空地位于该厂房东南侧。上海栋鑫文化传播有限公司灯光组在为场地灯光置景时，安排工人进入废弃厂房内。在厂房内14米高行车轨道梁上安装了3盏小太阳灯，空地上的LED球灯灯架电线绑在厂房东南角14米高立柱上。2022年1月9日17时左右，因空地上的LED球灯灯架需要升高，故先前为灯架绑扎的绳子，包括为电线绑扎的绳子都要松掉，待灯架升高后重新再绑扎。17时30分左右，工人岳某爬到厂房行车轨道梁上调整绑扎电线的过程中坠落至地面，坠落高度约14米。
五、事故发生的原因和性质
（一）直接原因
1.园区内废弃厂房长期弃用，该厂房内设备设施严重锈蚀，存在较大安全隐患。
2.工人岳某攀爬到存在较大安全隐患的危险厂房上冒险登高作业，未落实防高坠安全措施，导致高处坠落死亡，是事故发生的直接原因。
（二）间接原因
1.灯光组负责人张某某和灯光组助理姜某某未按照租借场地的要求，为了提高废弃厂房背景效果和绑扎电线，擅自安排工人进入危险厂房内冒险登高作业。
2.上海栋鑫文化传播有限公司制片人王某和助理王某某，对灯光组工人灯光置景范围和安全交底不够，未及时发现和制止灯光组工人进入存在较大安全隐患的厂房内布景登高作业。
3.上海栋鑫文化传播有限公司未按照《拍摄租用协议》和《安全管理协议书》有关要求落实安全责任，对租用场地安全管理不力，对灯光组工人开展灯光置景作业过程管理不严，工人违规和冒险进入存在较大安全隐患的厂房内布景登高作业，导致事故发生。
4.中节能物业管理有限公司上海分公司对存在较大安全隐患的厂房区域未设置警戒线和张贴禁止入内安全警示标志，对拍摄现场督促检查和监管不力。
5.糖室广告（上海）有限公司在与专业人员及团队合作制片时，未签订书面合作及安全管理协议，未约定双方安全责任，未落实统一协调管理。
（五）事故性质
综合上述分析，上海栋鑫文化传播有限公司“1·9”高处坠落事故是一起生产安全责任事故。
六、事故责任的认定和处理建议
（一）对事故责任者的责任认定和处理意见
1.工人岳某进入存在较大安全隐患的厂房内登高冒险作业时，未落实防高坠安全措施，对事故发生负有直接责任，因其在事故中死亡，故不予追究。
2.灯光组负责人张某某和灯光组助理姜某某未按照租借场地的要求，为提高废弃厂房背景效果和绑扎电线，擅自安排工人进入存在较大安全隐患的厂房内登高冒险作业，对事故发生负有责任，建议移送司法机关依法处理。
3.上海栋鑫文化传播有限公司制片人王某，对灯光组工人灯光置景范围和安全交底不够，未及时发现和制止灯光组工人进入存在较大安全隐患的厂房内布景登高作业，对事故发生负有管理责任，建议宝山区应急管理局依法给予其行政处罚。
4上海栋鑫文化传播有限公司制片助理王某某，对灯光组工人灯光置景范围和安全交底不够，未及时发现和制止灯光组工人进入存在较大安全隐患的厂房内布景登高作业，对事故发生负有管理责任，建议上海栋鑫文化传播有限公司给予相应的处理,处理结果书面上报宝山区应急管理局。
5.上海栋鑫文化传播有限公司、上海国际节能环保发展有限公司、中节能物业管理有限公司上海分公司，糖室广告（上海）有限公司应根据企业相关规定，对涉及本起事故的相关人员分别给予相应的处理，处理结果书面上报宝山区应急管理局。
（二）对事故责任单位的责任认定及处理意见
1.上海栋鑫文化传播有限公司安全生产主体责任未落实，未按照《拍摄租用协议》和《安全管理协议书》有关要求落实安全责任，对租用场地安全管理不力，对灯光组工人开展灯光置景作业过程管理不严，工人违规和冒险进入存在较大安全隐患的厂房内布景登高作业，对事故发生负有责任，建议宝山区应急管理局依法给予其行政处罚。
2.中节能物业管理有限公司上海分公司对危险废弃厂房区域未设置警戒线和张贴警止入内安全警示标志，对出租场地督促检查不够和监管不力，对事故发生负有管理责任，建议宝山区应急管理局依法给予其行政处罚。
3.糖室广告（上海）有限公司在与专业人员及团队合作制片时，未签订书面合作及安全管理协议，约定双方安全责任，未落实统一协调管理，对事故发生负有管理责任，建议宝山区应急管理局依法给予其行政处罚。
七、事故防范和整改措施
1.上海栋鑫文化传播有限公司、上海国际节能环保发展有限公司、中节能物业管理有限公司上海分公司、糖室广告（上海）有限公司应按照“四不放过”的要求，召开事故专题会议，通报事故情况，举一反三，深刻吸取事故教训，认真分析事故原因，针对事故中暴露出的问题，切实采取整改措施，防范事故再次发生。
2.上海栋鑫文化传播有限公司应落实安全生产主体责任，依法依规健全安全管理制度，针对本单位生产经营和业务开展情况，切实履行安全管理责任，加强租借场地使用管理，制定和落实相应管理措施，强化现场督促检查，及时消除事故隐患和制止工人违章作业行为，确保安全生产。
3.糖室广告（上海）有限公司应落实安全生产责任，加强广告片制作管理，严格对项目合作人资格审查，需要合作时应事先签订合作协议，明确双方安全责任，协调督促做好安全工作。
4.上海国际节能环保发展有限公司、中节能物业管理有限公司上海分公司应加强对出租场所安全管理，对出租场所周边存在安全风险或不具备安全条件区域应设置安全警告警示标志或设置安全警戒线，同时加强对承租使用单位安全管理，督促承租场所使用单位严格遵守安全制度，做好安全工作。
5.淞南镇人民政府应进一步加强对属地企业安全监管工作，督促企业依法落实安全生产主体责任，严格安全管理，确保安全生产。
上海栋鑫文化传播有限公司“1·9”高处坠落事故调查组
2022年3月25日