关于调整《杨行镇合作医疗管理办法》的通知

关于调整《杨行镇合作医疗管理办法》的通知

各村、公司，有关单位：

根据《上海市城镇居民基本医疗保险试行办法》（沪府发[2007]44号文）规定，具有本市户籍的中小学生和婴幼儿，从2008年1月1日起参加上海市城镇居民基本医疗保险，原《杨行镇合作医疗管理办法》（宝杨府[2007]167号文）对此作出相应调整，本镇中小学生和婴幼儿不再参加合作医疗保险。

特此通知

附：调整后的《杨行镇合作医疗管理办法》

二00七年十二月二十九日

杨行镇合作医疗管理办法

第一章  总则

第一条  （目的和依据）

为巩固和发展合作医疗制度，保障农村居民获得基本医疗服务，根据区《关于转发宝山区合作医疗保险基金管理办法的通知》（宝府办[2007]63号文）和《转发关于进一步提高本区农村合作医疗保障水平实施意见的通知》（宝府办[2007]54号文）的精神，结合杨行镇实际，特制定本办法。

第二条  （适用对象）

凡未参加城镇职工基本医疗保险（以下简称职工医保）的本镇农业人口，以户为单位，参加合作医疗保险；

婚后落户本镇的外来婚嫁者，凭结婚证参加合作医疗保险；

本镇农村各类性质企事业单位的职工，由所在单位提出申请，参加合作医疗保险；

具有本镇户籍的小城镇社会保险（以下简称镇保）参保人员中原参加合作医疗的人员，以家庭为单位，自愿向原户籍村提出申请，参加合作医疗保险，报支普通门急诊医药费用。

第三条  （参保者享受待遇的条件）

参加合作医疗人员及单位必须按时足额缴纳合作医疗保险基金后，可以按有关规定享受合作医疗保险基金待遇。

首次参加合作医疗的人员，在其缴纳基金的次月才可享受合作医疗待遇。其缴纳基金次月前发生的医疗费用不能纳入合作医疗支付范围。

符合参保条件的常住人员每年办理参加合作医疗手续的截止日期为当年的3月31日；新婚嫁等新入籍的符合第二条规定条件的人员可在办理入籍手续后一个月内办理参加合作医疗手续。

第四条  （管理组织及职责）

镇合作医疗管理委员会（以下简称合医委）是本镇合作医疗保险基金的主管部门，定期召开全体委员会议，听取、审议本办法执行情况，对重要事项作出决策。镇合医委下设的镇合作医疗保险基金管理委员会办公室（简称合医办），为合作医疗保险办事机构，负责日常事务的管理，完成镇合医委交办的各项工作，负责合作医疗保险基金收缴、使用和管理。

第二章  基金筹集和使用

第五条  （个人缴费基数的计算及比例）

合作医疗参保者，每年按上一年度本镇农业人口人均年收入的2%缴纳个人基金。

新婚嫁等新入籍人员，在当年6月30日以前参加合作医疗的，按当年度个人缴费标准全额缴纳，7月1日以后参加合作医疗的，减半缴纳。

第六条  （集体缴费基数的计算及比例）

村民委员会对参保者按不低个人筹集基金的50%标准缴纳。

农村各类性质企事业单位对参保者按本镇当年合作医疗个人基金标准缴纳。

第七条  （政府缴费基数的计算）

政府配套资金的投入，每年以本镇上一年度农业人口数为基准，按不低于上一年度本镇农村人均年收入的2.5％标准投入。如参加合作医疗人数超过本镇农业人口总数的，则应按实际参加人数计算。

政府配套资金由区财政承担60％，镇财政承担40％。

第八条（镇保人员筹资方法及缴费标准）

镇保人员的筹资标准为当年合作医疗人均总筹资水平的50%。镇保人员按本镇当年合作医疗个人基金标准缴纳费用；镇财政按照筹资标准补足不足部分的资金。

第九条 （基金征缴方法）

（一）个人基金

1、各村参保者的个人基金（包括镇保人员）由村委会代收,在领取年度贴花办证时,一次性上缴镇合医办。

2、农村各类性质企事业单位参保者的个人基金由所在单位统一收取，在领取年度贴花办证时，一次性上缴镇合医办。

3、其他参保者的个人基金应于当年的3月31日前上缴镇合医办。

4、以下参保者可以享受个人基金减免政策。

(1)享受政府优抚政策的老复退军人、烈属免交个人基金。

(2)农村户籍的五保户、低保和残疾人员免交个人基金。

(3)60周岁以上的农民缴纳个人基金的50%，由政府补贴50%。

（二）集体基金

各村委会、农村各类性质企事业单位于当年3月31日前一次性缴纳集体基金。

（三）政府基金

政府匹配资金于当年6月30日前一次性拨入镇合作医疗保险基金专用帐户。

第十条  （基金使用原则）

合作医疗保险基金的90%作为医药费报销基金，参照城镇职工医保报销范围，根据合作医疗报销制度用于医药费补偿，并每年视结余情况实施医疗救助；合作医疗保险基金的10％作为风险储备金，主要用于弥补当年度基金补偿医疗费用发生的透支、相关突发事件处理、风险救助等。储备金滚存累计达上年度筹资总额的10％后不再提取。

第三章  参保者就医和医疗服务的提供

第十一条  （定点医疗机构的定义）

本办法所称的定点医疗机构，是指经卫生行政部门批准取得执业许可并经区合医委审核后认定的医疗保险约定医院（以下简称约定医院），约定医院名称详见区合医办制作的门急诊就医记录册（以下简称就医记录册）。

第十二条  （诊疗项目、医疗服务设施和用药范围）

本镇合作医疗保险诊疗项目、医疗服务设施和用药范围参照城镇职工医疗保险有关规定执行。

第十三条  （参保者的就医）

参保者持就医记录册到村卫生室、约定医院就医，可享有相关权利；如需到区外三级医院和市专科医院（非约定医院）就医，需有约定医院转诊证明或办理相关手续（急诊例外），其医药费方可报销。

第十四条  （就医记录册）

参保者在村卫生室、约定医院就医时，应当出示其就医记录册，任何个人不得冒用、伪造、出借就医记录册。

第四章  医疗费用的支付、结算和监督

第十五条 （门、急诊医疗费用）

1、镇合作医疗基金负责本镇合作医疗参保人员及参加合作医疗的镇保人员的普通门急诊医药费用报支。

2、参保者普通门急诊医药费用报支比例见下表

第十六条  （住院医疗费用）

1、参加合作医疗报支普通门急诊医药费用的镇保人员不享受合作医疗住院医药费用报销。

2、参保者住院医药费用的报销全部纳入到区住院统筹基金，区住院统筹基金负责参保者的住院、门诊大病医药费用报支，每人每年最高报支限额为5万元（门诊大病不设限额）。

3、药费报销范围：

参保者住院期间医疗费用的报销，原则上参照城镇职工医疗保险医药费报销范围执行。

4、医药费报销比例：

根据合作医疗“以收定支、略有积余”和“小病少报、大病多报”的原则，按下列比例报销，按医院级别结算。

区住院统筹基金住院医药费报支比例：（见下表）

其中，70周岁以上参保者住院医药费用报支比例在原基础上相应提高10％。

第十七条  （报销办法）

1、门急诊医疗费用：

凭就医记录册、原始发票，经镇合医办审核后报支。

2、住院医疗费用：

约定医院：住院三天之内到镇合医办开具住院证明，可享受合作医疗后付制待遇，出院时只需支付自付部分费用。

非约定医院：凭约定医院转诊证明、就医记录册、原始发票、每日医药费清单、出院小结，经镇合医办审核后受理。

第十八条  （报销时间）

周一至周四（国定假日除外）。

第十九条  （报销时限）

次年3月31日之后，不再受理前一年的发票。

第二十条  （不可报销的情形）

参保人员发生下列情形之一的，合作医疗保险基金不予支付：

1、不在指定医疗机构就诊，自行就诊，自行购药，外配药等费用。

2、专家门诊费、挂号费、出诊费、专家会诊费、陪客费、整容费等其他不符合规定费用。

3、工伤、交通事故、职业病、群体性食物中毒、健康检查等所发生的费用。

4、犬伤、未婚先孕、计划外生育、自杀、自残、斗殴、民事纠纷、酗酒、吸毒等所发生的全部医疗费用。

5、各种美容整容、矫正和健美所发生的全部费用。

6、爱克司刀（x-刀）、伽玛刀（r-刀），正电子发射断层扫描（PET）的费用。

7、体检的费用、安装人造器官、导管按照国内相似类型器材价格标准。

8、在民办私立医院、外省市医疗机构就诊发生的费用（急诊除外）。

9、市卫生局、市医疗保险局对“城镇职工基本医疗保险”医疗规定以外的诊疗项目、医药费和器材费用。

第五章  违规责任

第二十一条  （参保者行为的责任）

参保者违反相关合作医疗制度的，镇合医办应当责令其限期改正并追回已经支付的有关医疗费用。

第二十二条  （镇合医办违规行为的责任）

镇合医办及工作人员如滥用职权、徇私舞弊、玩忽职守造成合作医疗保险基金流失的，由上级行政主管部门作相应的行政处分，并追回流失的相关合作医疗保险基金。

第六章  附则

第二十三条  本《办法》经镇人民政府批准，于2008年1月1日起实行。

第二十四条  自本《办法》实行之日起，原《杨行镇合作医疗管理办法》（宝杨府[2007]167号文）自行失效。

第二十五条  本《办法》由镇合作医疗保险办公室解释。