2020年10月30日8时37分，宝山区友谊路街道牡丹江路1885号中建港航局集团有限公司总承包的上港滨江城四街坊项目工地内发生一起作业人员受伤事件，伤者于当日9时50分经抢救无效死亡。
宝山区应急管理局于当日8时46分接报后，立即派员赶赴现场了解情况，伤者已送往宝钢医院救治。宝山区应急管理局、上海市公安局边防和港航公安分局、宝山区建设管理委员会、宝山区总工会、友谊街道办事处等单位根据职责分工，立即组成调查组开展调查，现形成报告如下：
一、基本情况
（一）相关单位
1.项目建设单位：上港集团瑞泰发展有限责任公司
上港集团瑞泰发展有限责任公司成立于2012年6月19日；住所：上海市宝山区牡丹江路875号6幢；法定代表人：杨智勇；公司类型：有限责任公司（非自然人投资或控股的法人独资）；统一社会信用代码：913100005981595769；营业范围：房地产开发、经营；港口码头建设、管理和经营；港口信息技术咨询服务；机电设备及配件批发及进出口业务；货运代理；物业管理。
2.项目总包单位：中建港航局集团有限公司
中建港航局集团有限公司成立于1981年6月24日，住所：中国（上海）自由贸易试验区丰和路1号；法定代表人：王连生；公司类型：其他有限责任公司；统一社会信用代码：913101151331356891;经营范围：港口与航道建设工程施工，房屋建设工程施工，市政公用建设工程施工，公路建设工程施工，地基与基础建设工程专业施工，钢结构件建设工程专业施工，建筑装修装饰工程专业施工，混凝土预制构件建设工程专业施工，机电设备安装建设工程专业施工，送变电建设工程专业施工，水电安装、维修，港口设备安装维修，构件制造，普通货物运输（本单位），自有房屋的容物租赁，对外承包工程业务。
中建港航局集团有限公司持有中华人民共和国住房和城乡建设部颁发的《建筑业企业资质证书》，证书编号：D131064963；资质类别及等级：港口与航道工程施工总承包特级；并持有上海市住房和城乡建设管理委员会颁发的《安全生产许可证》，编号：（沪）JZ安许证字（2016）011997。
3.项目施工单位：上海住信建设发展有限公司
上海住信建设发展有限公司成立于2000年8月30日；住所:上海市嘉定区江桥镇嘉怡路296号5139室；法定代表人：王少波；公司类型：有限责任公司（自然人独资）；统一社会信用代码：913101146320112853；经营范围：建筑工程、市政公用建设工程施工、地基与基础建设工程专业施工，建筑装饰装修建设工程设计与施工，机械设备、机电设备安装（除特种设备），钢结构建设工程专业施工，建筑幕墙建设工程专业施工，园林古建筑工程专业施工，建筑劳务分包，绿化工程，企业管理咨询，商务咨询，建材、室内装饰材料、五金产品、机电设备的销售，装配式预制构件的生产、销售。
上海住信建设发展有限公司持有中华人民共和国住房和城乡建设部颁发的《建筑业企业资质证书》证书编号：D131100412，建筑工程施工总承包壹级；并持有上海市住房和城乡建设管理委员会颁发的《安全生产许可证》，编号：（沪）JZ安许证字（2017）012203。
4.项目监理单位：上海建科工程咨询有限公司
上海建科工程咨询有限公司成立于1997年6月6日；住所：崇明区秀山路34号；法定代表人：张强；公司类型：有限责任公司(国有控股)；统一社会信用代码：913102308331524636；经营范围：工程建设监理及咨询，工程造价咨询，建设工程招投标代理，工程项目管理，工程建设监理领域内的技术咨询服务，（系统集成计算机软件、网络工程、节能技术、建筑）科技领域内的技术开发、技术转让、技术咨询及技术服务，电子产品的销售及加工。
上海建科工程咨询有限公司持有中华人民共和国住房和城乡建设部颁发的工程监理资质证书编号：E131000559-7/3。
（二）项目概况、承发包关系
宝山新城SB-A-4上港十四区（上港集团宝山码头）产业转型项目暨上港滨江城开发建设项目4号街坊地块。
项目地址宝山区牡丹江路1885号，位于牡丹江路以东富锦路以北，濒临长江，原为上港十四区杂散货集装箱码头。4号街坊地块建筑总面积256442平方米（地上143448平方米、地下112993平方米），地上为高层、多层居民住宅，商业裙房，地下室为停车库。4号街坊项目地块合同造价人民币：壹拾伍亿伍仟肆佰万元，计划开竣工日期：2019年4月29日—2023年3月30日。
该项目开发建设单位上港集团瑞泰发展有限公司，项目总承
包单位中建港航局集团有限公司（原中建港务建设有限公司），项目施工单位上海住信建设发展有限公司，项目监理单位上海建科工程咨询有限公司。
中建港航局集团有限公司指派卢某为项目经理（后变更为冯某某）；上海住信建设发展有限公司指派王某某为项目经理；上海建科工程咨询有限公司指派赵某为项目总监理工程师。项目于2019年 4月29日正式开工。
二、经过和救援情况
2020年10月30日，上海住信建设发展有限公司安排33名钢筋工为上港滨江城四街坊商业裙房进行立柱钢筋绑扎作业。其中刘某某、邝某、曹某某3人小组在2区一层西北角部位绑扎立柱箍筋。8时30分左右，第一根立柱的箍筋绑扎基本完成时，刘某某则提前去下一根立柱部位做准备工作。大约五分钟左右，曹某某收尾工作做完后来到下一根立柱旁，没有看到刘某某，急忙沿立柱四周寻找，最后在立柱边一个通风管道预留洞口发现刘某某已经躺在地下一层的地面上。曹某某大声呼喊出事了，现场工友闻讯赶来，急忙从地下一层将刘某某抬出，公司派车即刻将其送往宝钢医院救治。
8时55分宝钢医院开始为刘某某救治；9时15分医院发出病危通知书；9时50分经抢救无效死亡。
三、造成的人员伤亡信息
该起事件造成1人死亡，死者刘某某，男，系分包施工单位上海住信建设发展有限公司钢筋班工人。
四、现场勘查情况
1.事发项目为宝山新城SB-A-4上港十四区（上港集团宝山码头）产业转型项目暨上港滨江城总体开发建设项目，地址为宝山区牡丹江路1885号，事发区域为上港滨江城四街坊项目2区裙房一层西北角部位。
2.2区裙房一层有木工支模搭建的支撑脚手架，事发立柱旁边有木方、钢筋、箍筋、捆扎丝、捆扎钩等，一层洞口下方地下一层地面有安全帽和少量血迹（详见现场图片）。
3.一层立柱旁边预留洞口长1米、宽0.5米（洞口内嵌有一块红色长方形板材）；洞口长度两侧一侧为钢筋立柱、一侧为钢管支撑架,两端没有围护；该预留洞口与地下一层高度6.7米（详见现场图片）。
五、专家现场咨询报告、司法鉴定意见书
1.事故发生后，企业聘请专业机构、上海市安全生产质量监督总站（专家库）专家进行现场检查，并出具《建筑施工现场安全条件专家咨询报告》结论，建筑施工现场安全管理基本满足安全生产条件（详见：专家咨询报告）。
2.上海复旦大学医学院司法鉴定中心出具的《司法鉴定意见书》无法排除其自身基础疾病发作后发生高坠的可能(详见：司法鉴定意见书）。
六、相关证明材料
1.根据宝钢医院急诊科出具的《居民死亡医学证明书》，刘某某死亡直接原因：呼吸心跳聚停。
2.城固县第一人民医院刘某某体检报告：高血压、高血脂、高血糖（2020年8月25日体检报告）。
3.上海市第一人民医院刘某某诊断病史：高血压症（详见上海市第一人民医院门诊记录卡：2020年9月28日）
4.根据刘某某妻子云某某、儿子刘某飞陈述，刘某某患有高血压病史7-8年（详见陈述笔录）。
5.企业提供病史情况说明。
七、事故还原情况
根据调查结果，事发时没有发现有目击者；也无现场视频监控记录；通过相关人员笔录及现场勘验，事发情况还原如下：
不排除刘某某在做准备工作时，高血压病情发作，发生阵发性眩晕，意外跌落预留洞口，后坠落至地下一层。
八、调查分析及结论
（一）调查分析
综合相关人员询问笔录、死者家属陈述笔录、现场勘验、医院相关报告、专家咨询报告、司法鉴定意见书、企业提供情况说明等综合情况分析认为：
1.中建港航局集团有限公司、上海住信建设发展有限公司建立了相应的安全管理制度，制定专项《施工方案》，对施工现场人员进行了安全教育和安全技术交底，项目负责人在现场进行管理。
2.作业环境：
1）专家意见（上海警鸣城市建设管理有限公司）：该项目根据国家法律法规、行业规范以及上级公司的规章制度基本建立健全现场安全管理体系,制度基本齐全,项目管理人员配置满足要求,人员到岗履职情况较好,但主要管理人员项责任制未更新,每月考核记录齐全;项目安全文明资金保障制度初步建立,方案交底未按37号令执行,技术交底基本满足要求;经查阅项目日常安全检查及隐患排查记录,对现场存在的问题有相关处置措施,安全事故档案建立完善,安全生产应急预案未按项目实际建立,应急救援组织和物资基本配备;现场危大工程管理基本按37号令执行,安全档案有待进一步完善;现场安全警示标志定期检查记录缺失,现场设施、设备基本满足安全生产条件;安全管理基本满足安全生产的条件。项目部应对照检查存在问题举一反三予以认真整改,尤其是在高处作业方面应组织对JGJ80规范的对标学习和交底,确保现场临边洞口防护满足安全生产条件的要求。建立风险识别和隐患排查治理双重预防体系,确保项目整体管理受控。
2）事故作业现场状况：事发现场为一层大厅地面，除支撑脚手架之外地面平整。但作业区域预留洞口临边防护有缺陷，存在一定高处坠落的安全隐患。
3.根据死者家属陈述，刘某某已有7-8年高血压病史，经常发作，并时常伴有眩晕状态；又因孩子读书、家庭经济条件困难故坚持带病外出打工以补贴家用。
4.据事发时现场工人反映，未听见刘某某在跌落过程中呼喊求救等声音。
5.根据复旦大学上海医学院司法鉴定中心专家意见，刘某某死亡无法排除其自身基础疾病发作后发生高坠的可能。
（二）调查结论
“10·30”刘某某死亡情况调查组本着科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效的调查原则，经深入调查，认定刘某某在作业过程中，不排除因基础性疾病发作后，不慎跌入临边防护不够完善的预留洞口处，导致坠落死亡，不纳入生产安全事故统计。
中建港航局集团有限公司“10·30”人员死亡情况调查组
2020年12月16日