德爱威建设工程有限公司

“9·9”高处坠落事故后评估工作报告

 

一、前言

2020年9月9日16时40分，在宝山区大场镇联东村等“城中村”改造区域E1-02地块工地，德爱威建设工程有限公司（以下简称：德爱威）为1#楼建筑物墙体外立面进行真石漆施工过程中，发生一起高处坠落事故，造成1名工人死亡。

为督促事故相关单位切实开展责任追究，确保安全隐患整改措施真正得到落实，更好地推进安全生产主体责任的落实，上海市宝山区应急管理局根据《国务院办公厅关于加强安全生产监管执法的通知》（国办发〔2015〕20号）、《生产安全事故防范和整改措施落实情况评估办法》（安委办〔2021〕4号）、《上海市安全生产专项整治三年行动实施方案》（沪安委会〔2020〕（8）号）、《市安委会办公室关于做好重大生产安全事故整改措施落实情况“回头看”工作的通知》（沪安委办〔2020〕21号）、《宝山区应急管理局关于生产安全事故后评估工作指导意见》、《宝山区生产事故后评估工作方案》等文件的要求，对该起事故整改措施落实工作开展事故后评估，同时委托宝山区安全生产协会，就该起事故的问责工作以及整改措施落实情况等，开展了现场核查评估。

二、评估工作组织及开展情况

2021年8月10日，宝山区应急管理局、宝山区建设和管理委员会（所属安全质量监督站）、大场镇人民政府、宝山区总工会、宝山区公安分局、宝山区安全生产协会，召开了评估工作启动会，部署了此次核查评估工作，并明确了此次工作的目的、意义和要求。

宝山区安全生产协会，根据宝山区应急管理局对此次工作计划的部署及时间节点要求，于2021年8月31日前，完成了对事故项目三方责任主体单位（总包方、监理方、专业分包方）的座谈、人员问询、资料核查、资料收集等工作，并抽查了一个与事故项目同类型的在建项目，对其举一反三落实整改措施情况进行追溯核查。在此基础上，于2021年9月配合评估工作组完成了评估报告的撰写。

三、事故善后及整改措施落实情况

（一）事故责任落实处理情况

上海市宝山区应急管理局，依据《宝山区人民政府关于<德爱威建设工程有限公司“9·9”高处坠落事故调查报告>的批复》（宝府[2020] 163号），下发了《事故责任落实（处理）告知书》（沪宝应急管告字[2020]120-2），要求上海龙赛建设实业有限公司对本单位负有事故责任的人员进行处理，认真吸取事故教训，落实防范和整改措施，防止事故再次发生。

上海龙赛建设实业有限公司依据《事故责任落实（处理）告知书》（沪宝应急管告字[2020]120-2）和《德爱威建设工程有限公司“9·9”高处坠落事故调查报告》事故责任的认定和处理建议，下发《关于9·9”高处坠落事故处罚通知》（龙赛人[2020]5号），对项目经理熊某罚款3000元、项目安全员王某罚款1000元、事故直接责任单位德爱威建设工程有限公司处罚50000元、事故直接责任单位德爱威建设工程有限公司项目经理方某某罚款5000元。罚款上海龙赛建设实业有限公司均已扣除（详见罚款扣除收条）。

（二）行政处罚落实情况

1. 事故责任单位行政处罚落实情况

上海市宝山区应急管理局针对违法事实及证据，依据《中华人民共和国安全生产法》第一百零九条（一）项的规定，下发《行政处罚决定书》（沪宝应急罚[2020]12号），对德爱威建设工程有限公司作出处罚款人民币20万元整的行政处罚。

德爱威建设工程有限公司依据《行政处罚决定书》（沪宝应急罚[2020]120号），于2020年12月22日缴纳20万元至“宝山区财政局地方预算存款（国库）”，详见编号1800205132非税收入一般缴款书。

2.事故责任人行政处罚落实情况

上海市宝山区应急管理局针对违法事实及证据，依据《中华人民共和国安全生产法》规定，下发《行政处罚决定书》（沪宝应急罚[2020]121号），对德爱威建设工程有限公司项目经理方某某作出处罚款人民币45000元整的行政处罚。

项目经理方某某依据《行政处罚决定书》（沪宝应急罚[2020]121号），于2020年12月22日缴纳45000元至“宝山区财政局地方预算存款（国库）”，详见编号1800205133非税收入一般缴款书。

（三）事故调查报告处理建议对其它责任人落实情况

1. 德爱威建设工程有限公司工人周某某，安全风险意识不强，未按规定系挂安全带，未严格按照施工方案作业，违章冒险操作，因其在事故中已死亡，故不予追究；

2.德爱威建设工程有限公司依据事故调查报告，按照企业相关规定，下发《上海联东村项目处罚通报》给予现场安全员彭某罚款1000元的处罚。罚款已于2020年11月15日，德爱威建设工程有限公司现金扣除，详见编号0215681收据；

3. 上海龙赛建设实业有限公司下发《关于9·9”高处坠落事故处罚通知》（龙赛人[2020]5号），对项目经理熊某罚款3000元，罚款上海龙赛建设实业有限公司已于2021年1月25号扣除（详见罚款扣除收条）；

4.上海龙赛建设实业有限公司下发《关于9·9”高处坠落事故处罚通知》（龙赛人[2020]5号），对项目安全员王某罚款1000元、事故直接责任单位德爱威建设工程有限公司处罚50000元、事故直接责任单位德爱威建设工程有限公司项目经理方某某罚款5000元。罚款上海龙赛建设实业有限公司均已于2021年1月25号扣除（详见罚款扣除收条）；

5.德爱威建设工程有限公司下发《上海联东村项目处罚通报》给予项目经理方某某罚款5000元的处罚、区域经理杨某某罚款3000元处罚。罚款已于2020年11月15日，德爱威建设工程有限公司现金扣除，详见编号0215683、0215682收据。

6. 上海浩安建设工程监理有限公司下发《关于对 “9·9”高处坠落事故的处理决定》，给予项目总监理工程师田某罚款10000元，行政记过处分；

7. 上海浩安建设工程监理有限公司下发《关于对 “9·9”高处坠落事故的处理决定》，给予项目安全监理栾春和罚款5000元处罚。罚款均在年终兑现中予以扣除，详见上海浩安建设工程监理有限公司《关于对2020年9月9日高处坠落事故罚款的情况说明》。

（四）事故防范和整改措施落实情况

1.总包单位：上海龙赛建设实业有限公司

（1）事故发生项目经理部组织进行了全员事故教育；详见“2020.09.09坠楼事故安全教育培训签到表”、“安全教育记录”；

（2）事故发生项目经理部组织开展了全面隐患排查；详见“高处坠落、物体打击专项检查（2020年11月10日）”，“高处坠落、物体打击专项检查（2020年12月8日）”，“高处坠落、物体打击专项检查（2020年12月22日）”，“高处坠落、物体打击专项检查（2020年12月29日）”；

（3）完成复工前安全检查，项目“四方”责任主体单位联合组织开展了施工现场安全生产大检查；详见《联东村3#地块一期9.9事故复工前检查报告》；

（4）完成事故举一反三工作，公司其他在建项目全部进行事故教育；详见《专项安全教育签到》（鹅蛋浦09-04地块安置房项目）。同时公司其他在建项目全部开展安全专项检查；详见《专项安全检查通报》（鹅蛋浦09-04地块、潘泾地块、潘泾路社区03A-01地块、杨行07-10地块等项目）；

（5）完成了事故发生后重新交底。重新对公司各部门、各系统负责人进行安全生产责任制确认交底；详见《安全生产责任制确认书》；

（6）补充完善了企业安全技术操作规程。包括：电动吊篮作业安全技术交底；装饰工程施工现场登高平台搭设操作规程技术交底；装饰工程施工现场自制登高用具安全操作规程技术交底等；

（7）对公司相关管理制度进行了完善，补充了《危险性较大的分部分项工程管理制度》；

（8）公司主管领导带队，对在沪项目进行了全面安全生产大检查，对沪外重点项目进行了抽查；详见《 “9.9”高坠事故后公司领导带队处置及检查记录》。

2.专业分包单位（事故责任单位）：德爱威建设工程有限公司

（1）事故发生后对所有作业人员重新进行了安全技术交底；详见附件《安全技术交底表》；

（2）完善了相关规章制度，新编《安质管理飞检制度》、《吊篮使用红线要求》、《企业红线》，重新对《安质管理制度》进行修订，详见附件；

（3）对吊篮专项施工方案重新针对性进行了补充完善，并重新进行审批；详见附件《专项施工方案审批表》、《高处作业方案》。

（4）公司所有在建项目对作业人员进行了事故教育；详见附件《早会签到表》（庙行康家3地块、顾村2#地块、宝山区老镇改造西街地块、顾村拓展基础0301-13地块等）；

（5）公司对所有在沪项目进行了安全生产全面隐患排查；详见附件《9.9安全事故专项检查记录》等；

（6）公司重新对所有在建项目吊篮专项施工方案进行了针对性的评审；详见附件《吊篮专项施工方案专家论证报告》。

3.监理单位：上海浩安建设工程监理有限公司

（1）对事故项目下发了《工程暂停令》，要求总包项目保护事故现场，积极配合事故调查，对施工现场进行全面检查；详见《D-a5工程暂停令》；

（2）项目复工前安排了大检查工作，项目“四方”责任主体单位联合组织开展了施工现场安全生产大检查；详见《“9.9”高处坠落事故整改落实情况》；

（3）公司召开事故教育专题会议，会上公司领导对事故进行了通报；详见附件《举一反三，深刻吸取“9.9”高坠事故教训浩安监理公司启动大讨论活动》；

（4）施工项目监理过程中，加强吊篮施工等高处作业巡视监督；详见《D-a6-1危险性较大的分部分项工程巡视检查记录》。

（五）举一反三，其它在建项目落实整改措施情况

事故项目“宝山区大场镇联东村等“城中村”改造区域E1-02地块工地”，已于2021年6月2日已完成竣工评价，因此宝山区安全生产协会在上海龙赛建设实业有限公司众多在建项目中随意抽取了事故项目同类型的 “大场镇W121301单元09-04地块动迁安置房项目”，并对其整改措施落实情况进行追溯核查。

1. 总包单位：上海龙赛建设实业有限公司

   （1）总承包项目部建立了完善的项目安全生产管理体系。成立了安全生产领导小组，设置了独立的安全生产管理部门，配备了专职安全生产管理人员3人；详见《关于成立安全生产领导小组及部门设置的通知》和专职安全生产管理人员资格证；

（2）建立了完备的安全生产制度体系，编制了各类安全生产管理制度48项；详见“安全生产规章制度目录”；

（3）组织开展了“9.9事故专项安全教育”；详见“专项安全教育签到”。

（4）组织开展了“事故后安全生产隐患排查”；详见“项目安全文明施工周检查记录”；

（5）加强了日常安全生产检查；详见“月度安全生产检查记录”。

2.监理单位：上海浩安建设工程监理有限公司

（1）项目监理组配备了专职安全监理；详见“上海市建设工程项目监理机构监理人员情况表”；

（2）编制了详细《监理规划》和各类《监理实施方案》、《监理实施细则》27项；详见“监理规划、细则台账”；

（3）组织开展了“9.9事故专项安全教育”；详见“关于9.9吊篮高坠事故教训学习”；

（4）加强了项目施工过程监理，组织总包单位、专业分包单位开展专项检查，对查处隐患及时下发“监理通知单”；详见“D-a3 监理通知单”。

3.专业分包单位：德爱威建设工程有限公司

（1）专业分包项目部建立了项目安全生产管理体系。配备专职安全生产管理人员1人，项目经理、专职安全生产管理人员均持有效安全生产合格证件上岗；详见《上海市建设工程项目管理机构管理人员情况表》和专业项目经理和专职安全员资格证；

（2）建立了完备的安全生产制度体系，编制了各类专项安全生产管理制度5项；详见“宝山区W121301单元09-04地块管理制度目录”；

（3）9.9事故发生后，在建项目重新组织对吊篮专项施工方案进行专家论证、报审；详见“高处作业吊篮工程专项施工方案审批表”和《吊篮专项施工方案专家论证报告》；

（4）组织安装单位申锡机械有限公司对施工现场管理人员进行“吊篮专项施工方案交底”，建设方项目经理、项目总监、总包方现场管理人员、专业分包方现场管理人员参加交底；详见《方案交底记录》；

（5）委托湖南慧通检验检测有限公司对所有吊篮进行检测，详见《高处作业吊篮检验报告》；

（6）对吊篮安装人员进行了吊篮安装交底；详见《吊篮安装交底》；

（7）组织总包单位、使用单位、租赁单位、安拆单位、监理单位对高处作业吊篮进行使用前 “五方”验收；详见“高处作业吊篮验收表”；

（8）对所有利用吊篮从事高处作业人员进行了吊篮使用安全技术交底和补充交底；详见《吊篮使用安全技术交底》。

四、评估结论

评估组在充分听取事故项目总承包方上海龙赛、监理方上海浩安、专业分包方德爱威，三方主体责任单位和相关责任人员有关事故整改工作落实情况报告的基础上，围绕德爱威“9·9”高处坠落事故发生的直接原因、间接原因，《事故调查报告》及《应急局事故责任落实（处理）告知书》、《行政处罚书》文件所明确的整改处罚要求，通过专题会议、人员访谈、资料核查、同类型项目现场追溯等形式，对上海龙赛建设实业有限公司及其专业分包单位德爱威建设工程有限公司等单位在事故善后、问责及安全整改工作方面的落实情况，进行了核查，评估组谨做出如下评估结论：

围绕德爱威建设工程有限公司“9·9”高处坠落事故各涉事单位在事故责任追究、整改措施落实、举一反三事故预防等方面工作，已落实到位：

（一）事故直接责任人德爱威建设工程有限公司工人周某某（身份证号:342***********4171）因事故中死亡，不予追究责任。

（二）事故责任企业、个人的行政处罚/处理工作：

1.德爱威建设工程有限公司依据《行政处罚决定书》（沪宝 应急罚[2020]120号），于2020年12月22日缴纳给“宝山区财政局地方预算存款（国库）”，详见编号1800205132非税收入一般缴款书；

2.项目经理方某某依据《行政处罚决定书》（沪宝 应急罚[2020]121号），于2020年12月22日缴纳给“宝山区财政局地方预算存款（国库）”，详见编号1800205133非税收入一般缴款书；

（三）相关事故责任单位对事故负有责任的单位和个人各项处理，均已得到落实，事故整改报告已报备宝山区应急管理局；

（四）事故责任企业内部对相关责任人的处罚（处理）工作，均根据事故调查报告要求进行了处理；

（五）事故责任单位围绕事故防范及安全整改，认真开展了相关工作，相关措施得到了落实，整改工作取得了较好的成效；

围绕各责任单位针对此次事故整改措施落实工作中好的做法及取得实效，主要有如下方面：

（1）事故项目三方主体责任单位（总包方、监理方、专业分包方）对本次整改措施落实情况后评估工作高度重视，主要领导亲自出面、认真协调，相关责任部门、责任人积极配合，同类型在建项目认真配合，资料提供真实、快捷；相关各方均对事故“回头看”工作持正面态度，认为推进事故“回头看”工作能够很好的提高各级管理人员安全责任意识；

（2）三方主体责任单位对此次事故教训认识深刻，均能围绕《事故调查报告》及其《批复》所明确的整改要求，不折不扣地完成相关整改工作；

（3）三方主体责任单位均能够从系统性、实效性、可考性制定针对性整改措施，整改措施不是流于形式和应付差事式文字表述，均能结合自己的业务范围，深入剖析本单位管理短板与缺陷，完善相关制度，补齐管理短板，增加安全投入，且取得实绩；

（4）相关责任人员能够结合自己岗位职责，深入分析事故发生的直接、间接原因，从中吸取教训，安全工作理念、安全意识明显提高；

（5）同类型在建项目能够组织专项安全教育、落实整改措施，积极吸取事故教训，并举一反三完善相关制度、方案，堵塞管理漏洞。           

五、意见和建议

虽然德爱威“9·9”高处坠落事故“三方”责任主体单位均已经采取了切实有效的管控措施，也有效的避免类似事故的再次重演，但结合本次抽查同类型在建项目施工现场过程中发现的一些具体安全隐患，对相关单位提出以下意见和建议：

（一）完善项目安全生产管理体系

追溯“大场镇W121301单元09-04地块动迁安置房项目”安全生产管理体系建立，只是在项目部层面，未将施工层各专业分包单位安全生产管理体系、劳务分包单位现场负责人纳入项目安全生产管理体系。

建议：上海龙赛建设实业有限公司制定相关制度，规范在建项目安全生产领导小组组成和专职安全生产管理人员配备，明确在建项目应将分包单位施工现场负责人纳入项目安全生产领导小组；明确分包单位专职安全生产管理人员配备标准，并将分包专职安全生产管理人员纳入项目安全生产管理体系。既保证不同专业安全生产管理人员管本专业事情，又保证项目一盘棋统筹管理。

(二）健全项目安全生产责任体系

追溯“大场镇W121301单元09-04地块动迁安置房项目”安全生产责任制只是落实在总包项目部管理人员层面，未将项目施工层面各专业分包单位现场管理人员、劳务分包单位现场负责人、班组长纳入项目安全生产责任体系。安全生产责任落实未能真正实现横向到边、纵向到底原则。

建议：上海龙赛建设实业有限公司制定相关制度，规范在建项目安全生产责任体系建立，明确在建项目应落实分包单位施工现场负责人、班组长安全生产责任，与分包单位现场负责人签订安全生产责任书，将项目安全生产指标分解落实到每个分包单位；并定期对分包单位落实安全生产责任情况进行考核。

（三）规范项目应急管理体系

追溯“大场镇W121301单元09-04地块动迁安置房项目”安全生产应急管理体系建立，只是在项目部层面，未将施工层各专业分包单位安全生产应急管理体系、劳务分包单位现场负责人纳入项目安全生产应急管理体系。

建议：上海龙赛建设实业有限公司制定相关制度，规范在建项目安全生产应急管理体系，明确在建项目应将分包单位施工现场负责人纳入项目安全生产应急领导小组；明确施工项目应急救援队伍建立，应急救援物资配备，分包单位兼职安全生产应急救援人员配备标准，明确对应急救援人员培训方式、课时、时限，明确应急预案演练等，规范项目应急管理。

（四）强化在建项目危大工程管理

追溯“大场镇W121301单元09-04地块动迁安置房项目”危大工程管理，存在安全技术措施针对性差，安全技术措施交底不到位，对后进场作业人员补充交底缺失等问题。

建议：上海龙赛建设实业有限公司制定相关制度，规范危大工程安全技术交底方式、交底内容、交底时间，强化专业分包单位安全技术交底，并对施工项目、施工项目专业分包单位安全技术交底情况及时进行监督检查，并明确项目领导、专业分包单位项目领导带班生产时限，高危作业许可审批、旁站等。

六、核查材料目录

（一）核查龙赛公司资料目录

1 “9.9”高处坠落事故后评估问询记录

2 应急局事故责任落实（处理）告知书（沪宝应急管告字[2020]120-2）

3 《关于“9.9”高处坠落事故处罚通知》

4 对项目经理熊某处罚通知单

5 熊某罚款缴纳收条

6 对安全员王某处罚通知单

7 王某罚款缴纳收条

8 对专业分包德爱威处罚通知单

9 分包德爱威罚款缴纳收条

10事故发生项目经理部全员安全教育、交底资料

11事故发生项目经理部开展隐患排查、专项检查

12“四方”责任主体联合检查资料

13鹅蛋浦09-04地块安置房项目事故教育资料

14吸取事故教训其它项目隐患排查资料

15安全生产责任制确认书

16《操作规程》

17《危险性较大的分部分项工程管理制度》

18“9.9”高坠事故后公司领导带队处置及检查资料

19宝山区大场镇联东村等“城中村”改造区域E1-18、E1-02地块001安全生产标准化达标工地竣工考核评审表

（二）核查上海浩安建设工程监理有限有限公司资料目录

1 “9.9”高处坠落事故后评估问询记录

2 营业执照

3 资质证书

4 建设工程监理合同

5 安全生产责任制

6 吊篮报检资料

7 关于对“9.9”高处坠落事故的处理决定

8 关于对2020年9月9日高处坠落事故罚款的情况说明

9 举一反三，深刻吸取“9.9”高坠事故教训浩安监理公司启动大讨论活动

10“9.9”高处坠落事故整改落实情况

11 D-a5工程暂停令

12 D-a7工程复工令

13 D-a1监理工作联系单

14 D-a6-1危险性较大的分部分项工程巡视检查记录

（三）核查德爱威建设工程有限公司资料目录

1 “9.9”高处坠落事故后评估问询记录

2  营业执照

3  建筑业企业资质证书

4  安全生产许可证

5  应急局（沪宝）应急罚[2020]120号行政处罚书

6  应急局（沪宝）应急罚[2020]120号行政处罚书

7  非税收入一般缴款书（收据）

8  非税收入一般缴款书（回单）

9  非税收入一般缴款书（回单）

10上海联东村项目处罚通报

11项目经理方某某交款收据

12区域经理杨某某交款收据

13项目安全员彭某交款收据

14安质管理飞检制度

15吊篮使用红线要求

16企业红线

17安质管理制度

18安全技术交底

19吊篮专项施工高处作业方案

20事故教育资料

21公司对其他项目检查资料

22吊篮专项施工专家论证报告

（四）追溯同类型在建项目资料目录

上海龙赛总包项目经理部

1 《关于成立安全生产领导小组及部门设置的通知》

2 专职安全生产管理人员资格证

3 安全生产规章制度目录

4 项目安全文明施工周检查记录

5 专项安全教育签到

6 月度安全生产检查记录

7 月度安全生产检查记录

上海浩安建设工程监理

1 上海市建设工程项目监理机构监理人员情况表

2 安全监理资格证

3 监理规划、细则台账

4 D-a3 监理通知单

5 关于9.9吊篮高坠事故教训学习

专业分包德爱威建设工程有限公司

1 上海市建设工程项目管理机构管理人员情况表

2 专业项目经理和专职安全员资格证

3 宝山区W121301单元09-04地块管理制度目录

4 高处作业吊篮工程专项施工方案审批表

5 吊篮专项施工方案专家论证报告

6 吊篮专项施工方案交底记录

7 高处作业吊篮检验报告

8 高处作业吊篮检验报告

9 高处作业吊篮验收表

10高处作业吊篮验收表

11吊篮安装交底

12吊篮使用安全技术交底

13吊篮使用安全技术交底

14吊篮使用安全技术交底

15工作联系单