2021年6月24日7时左右，位于宝山区金勺路200号南侧堆场内，一辆汽车起重机在吊运一台卷扬机设备过程中，发生一起起重伤害事故，导致1名工人死亡。根据《中华人民共和国安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）、《上海市安全生产条例》和《上海市实施〈生产安全事故报告和调查处理条例〉的若干规定》等有关规定，成立了由宝山区应急管理局、宝山区总工会、宝山区公安分局、罗泾镇人民政府等单位组成的事故调查组。现将事故调查、分析等情况报告如下：
一、事故基本情况
（一）事故相关单位及人员情况
1.场地出租单位：上海市宝山区罗泾镇三桥经济合作社
上海市宝山区罗泾镇三桥经济合作社成立于2015年08月21日；住所：上海市宝山区罗泾镇金石路188号；类型：集体经济；法定代表人：陆强；统一社会信用代码：N2310113MF0066661X；业务范围：集体资产经营与管理、集体资源开发与利用、农业生产发展与服务、财务管理与收益分配等。
2.场地承租人：崔光义
崔光义，男57岁，身份证：513************314，住址：四川省通江县朱元乡朱元村1社。自由职业，从事建筑机械设备租赁及堆场存放业务。
3.事故设备所有人：董元才
董元才，男50岁，身份证：513************57X，住址：四川省南江县凤仪乡鱼脊村2社。自由职业，个人购买了2台打桩机从事设备租赁业务。
4.汽车吊所有人：王子南
王子南，男39岁，身份证：412************816，住址：河南省淮阳县刘振屯乡王三楼村481号。自由职业，2019年5月起，王子南购买了一辆汽车起重机，从事起重吊装业务。
（二）场地租赁及相关业务情况
位于宝山区金勺路200号南侧罗泾镇三桥村陈家桥宅旺家宅基地，2011年动迁后一直没有征用，为推动村级存量资源的盘活利用，提高村级可支配收入，从2015年起，由罗泾镇三桥村把该征用的土地出租给崔光义使用，土地面积8亩，年租金每亩土地3万元，计24万元，租赁协议书一年一签，最近一次签订租赁从2021年1月1日至2021年12月31日。罗泾镇三桥村以上海市宝山区罗泾镇三桥经济合作社名义签订租赁协议书。
崔光义承租该土地后用于堆放建筑机械设备，除堆放自己的建筑机械设备外，崔光义还为亲戚朋友提供建筑机械设备堆放，并收取相应费用。建筑机械设备在工地完工或被新工地租用后，由所属人负责把建筑机械设备运到场地上堆放或从场地上装运到工地上。
董元才是崔光义朋友，董元才的两台打桩机设备未被租用时一直堆放在崔光义承的租场地上。
侯东是董元才的朋友，多年来，董元才的桩机设备一直叫侯东提供运输车辆和汽车吊装运。
（三）事故涉及相关设备情况
1.汽车起重机情况
汽车起重机型号XZJ5260JQZ20G，由徐州重型机械有限公司2013年11月出厂，额定起重量为20吨，车牌号豫PT9233，行驶证所有人王子南。该汽车起重机于2020年9月10日检测合格，在有效期内。汽车起重机操作人员为王子南，持有市场监管部门操作证，证件编号：412************816，在有效期内。
2.卷扬机设备情况
卷扬机设备型号为SJB,由槽钢机架、电动机、减速齿轮箱、卷扬筒、钢丝绳组成，自重510公斤，是桩机配套设备。
二、事故发生经过和应急救援情况
董元才接到桩机设备被租用业务后，于2021年6月23日下午，打电话给从事运输业务的侯东，需一辆货车和一辆汽车吊，到宝山区金勺路200号南侧崔光义承租的堆场，把自己堆放在场地上的一台打桩机设备准备装运到松江区工地。当天晚上，侯东就安排了刘灿灿驾驶一辆货车、王子南驾驶一辆汽车起重机停到了堆场。同时，董元才安排其外甥兰玉良带几名工人到场地上装车。
2021年6月24日早上6时许，董元才带领工人胡平、兰玉良、崔广辉、孙保良、刘军华等5名工人先后到达堆场。6时30分左右，董元才安排工人开始装车，由王子南操作汽车起重机吊装，兰玉良与刘军华在地面挂钩，孙保良与胡平在货车上脱钩。前4吊，把桩机的重力头、二个电箱、一个工具箱已吊装到货车上。7时左右，第5吊准备吊装一个卷扬机设备，刘军华把索具一个吊钩挂在电动机吊环上，兰玉良把索具另一个吊钩挂在减速齿轮箱铁丝环上，然后示意王子南起吊，王子南操作汽车起重机将卷扬机设备吊起3米高后顺时转向货车时，吊起卷扬机设备掉落，此时，崔广辉正好从吊物下面经过，掉落的卷扬机设备砸在崔广辉背部。事故发生后，现场工人立即组织施救，把压在崔广辉身上的卷扬机设备吊离，然后拨打120电话。10多分钟后，救护车到达现场，把崔广辉送往罗店医院抢救，因其伤势过重，经抢救无效死亡。
三、事故造成的人员伤亡及直接经济损失
（一）人员伤亡情况
事故造成1人死亡。死者：崔广辉，男59岁，河北省石家庄市赵县人，身份证号：132************813，系董元才雇用的工人。
（二）事故直接经济损失
事故造成直接经济损失人民币93万元。
四、事故现场勘查及设备检测情况
（一）事故现场勘查情况
事故发生在崔光义承租的堆场内，2021年6月24日7时左右，在吊装一台卷扬机设备准备放到货车上的过程中，吊起的卷扬机设备发生掉落，导致事故发生。事发时装运桩机设备的货车(车头牌号沪DK8132，挂车为重型低平板半挂车，牌号沪BN312挂)东西向停在堆场中间通道上，起吊桩机设备的汽车起重机（牌号豫PT9233，型号XZJ5260JQZ20G）东西向停靠在货车西面通道上，汽车起重机四个支脚已全部撑起，吊臂伸出四节，使用副钩在起吊卷扬机设备，副钩上悬挂了吊索具，2根绳索下方为卸扣加小吊钩，并分别钩在卷扬机设备2个吊点上，快吊到货车上时，2个吊点断裂失效，导致卷扬机设备掉落在货车车厢北侧，此时，工人崔广辉正好从吊起的卷扬机设备下面经过，被掉落的卷扬机设备砸在其背部，地面上有血迹和一顶安全帽。
（二）专业机构技术分析报告
事故发生后，事故调查组委托上海市建设机械检测中心有限公司对事故现场的设备设施进行检测和事故原因技术分析，结论为：本次事故的原因是：1.司索人员未对吊点强度进行确认，绑扎方式不可靠；2.事故发生时人员从重物下方通过，违反了相关标准规定。详见《宝山区金勺路场地“6·24”起重伤害事故技术分析报告》。
五、事故发生的原因和性质
（一）直接原因
1.工人为卷扬机挂钩起吊的二个吊点强度不够，起吊后，二个吊点在卷扬机设备重力作用下断裂失效，导致卷扬机掉落，砸在工人崔广辉背部，造成其死亡，是事故发生的直接原因。
2.工人崔广辉违规进入起吊作业区，并冒险从吊起的卷扬机设备下通过。
（二）间接原因
1.地面挂钩的二名工人，缺乏起重挂钩作业相应的知识和经验，对二个挂钩吊点强度确认不够，未根据卷扬机设备的重量，采用可靠的方式进行挂钩。
2.汽车起重机司机王子南对吊装作业现场观察不够，未打铃警示阻止工人进入吊装危险区域或吊物避开人员上方经过。
3.董元才组织工人为桩机设备起吊装车时，未针对岗位安全操作要求对参与作业的工人开展相应安全教育和安全交底，对起吊装车现场安全管理不力，未及时制止工人进入吊装危险区域。
4.崔光义对承租的场地安全管理不力，对堆放在场地上建筑机械设备吊装作业协调管理不够，未有效督促其安全吊装。
5.上海市宝山区罗泾镇三桥经济合作社对出租场地管理不严，督促检查不够，未严格要求承租人办理经营证照并能独立承担主体责任后，开展相关经营活动。
（三）事故性质
综合上述分析，宝山区金勺路南侧场地“6·24”起重伤害事故是一起生产安全责任事故。
六、事故责任的认定和处理建议
（一）对事故责任者的责任认定和处理意见
1.工人崔广辉违规进入起吊作业区，并冒险从吊物下通过，被掉落的卷扬机设备砸到导致死亡，对此负有责任，因其在事故中已死亡，故不予追究。
2.汽车起重机司机王子南对吊装作业现场观察不够，未打铃警示阻止工人进入吊装危险区域或吊物避开人员上方经过，对事故发生负有责任，建议宝山区应急管理局给予其行政处罚。
3.董元才组织工人为桩机设备起吊装车时，未针对岗位安全操作要求对参与作业的工人开展相应安全教育和安全交底，对起吊装车现场安全管理不力，未及时制止工人进入吊装危险区域，对事故发生负有责任，建议宝山区应急管理局给予其行政处罚。
4.崔光义对承租的场地安全管理不力，对堆放在场地上的建筑机械设备吊装作业协调管理不够，未有效督促其安全吊装，对事故发生负有责任，建议宝山区应急管理局给予其行政处罚。
（二）对事故责任单位的责任认定及处理意见
上海市宝山区罗泾镇三桥经济合作社对出租场地管理不严，督促检查不够，未严格要求承租人办理经营证照并能独立承担主体责任后，开展相关经营活动，对此负有管理责任，建议宝山区应急管理局给予其行政处罚。
七、事故防范和整改措施
1.上海市宝山区罗泾镇三桥经济合作社应按照“四不放过”要求，召开事故专题会议，通报事故情况，举一反三，深刻吸取事故教训，落实整改措施，消除事故隐患，杜绝事故再次发生。
2.上海市宝山区罗泾镇三桥经济合作社应进一步落实安全责任，强化管理，健全规章制度，规范场所出租经营行为，同时加强协调管理和监督检查，及时发现安全问题和督促整改。
3.崔光义承租土地从事的堆场业务应从本起事故发生起，停产整顿，上海市宝山区罗泾镇三桥经济合作社应督促其整改，属地政府职能部门做好指导服务，崔光义必须依法开展经营活动，履行安全生产主体责任，严格安全管理，落实安全措施，防范事故发生。
4.罗泾镇人民政府应进一步加强对辖区内生产企业、作业场所的安全监管，督促企业依法落实安全生产主体责任，落实安全保障措施，确保生产安全。
八、事故调查组成员名单
组长：徐文忠 宝山区应急管理局副局长
组员：毛国良 宝山区应急管理局应急指挥科科长
顾俊明 宝山公安分局治安支队一级主任科员
何 强 宝山公安分局治安支队二级主任科员
宋 松 宝山区总工会宣教部副部长
孙妮娜 宝山区罗泾镇安全管理事务所所长
谢卫东 宝山区应急管理局应急指挥科二级主任科员
朱大伟 宝山区应急管理局应急指挥科一级主任科员
宝山区金勺路南侧场地“6·24”起重伤害事故调查组
2021年8月4日