2019年11月14日7时许，在宝山区月浦镇古莲路621号盛桥污水泵站内，上海弘贞实业有限公司安排工人维修泵站设备过程中发生一起高处坠落事故，导致1名工人死亡。根据《中华人民共和国安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）、《上海市安全生产条例》、《上海市实施〈生产安全事故报告和调查处理条例〉的若干规定》等有关规定，成立了由宝山区应急管理局、上海市公安局宝山分局、宝山区总工会、月浦镇人民政府等单位组成的事故调查组（因机构体制改革，宝山区监察局、宝山区人民检察院暂不参加事故调查）。现将事故调查、分析等情况报告如下：
一、事故基本情况
（一）事故相关单位情况
1.泵站管理单位：上海市宝山区给排水管理所
上海市宝山区给排水管理所成立于2012年3月28日；住所：上海市宝山区淞滨路28号13楼；法定代表人：杨彪；公司类型：行政事业单位；统一社会信用代码：12310113739920691C；业务范围：宣传贯彻相关规章制度，负责本区给排水行业管理，保证本区给排水设施正常运行。
2.泵站养护单位：上海宝山市政养护维修有限公司
上海宝山市政养护维修有限公司成立于2000年3月15日；住所：上海市宝山区上大路668号201A-42室；法定代表人：盛天庆；公司类型：有限责任公司（非自然人投资或控股的法人独资）；统一社会信用代码：913101136317053141；经营范围：市政工程；市政设施养护维修；建筑装饰；绿化施工；建材、五金、混凝土制品、金属材料零兼批；普通机械设备租赁；物业管理；排水管道养护维修作业；排水管道电视和声纳检测作业；公共排水泵站运行管理；脚手架建设工程作业；模板建设工程作业；模板脚手架施工专业承包不分级；施工劳务企业资质劳务分包不分级。
3.泵站设备维修单位：上海弘贞实业有限公司
上海弘贞实业有限公司成立于2012年9月13日；住所：上海市闵行区光华路2118号第3幢六层A635室；法定代表人：李宁；公司类型：一人有限责任公司（自然人独资）；统一社会信用代码：91310112053048550L；经营范围：环保设备、建筑材料、计算机、软件及辅助设备、不锈钢制品、化工产品（除危险化学品、监控化学品、烟花爆竹、民用爆炸品、易制毒化学品）、管道管件、钢材、五金交电、电线电缆、消防设备、机电产品、航舶设备、制冷设备、水管阀门的销售，计算机服务，环保建设工程专业施工、市政公用建设施工（工程类项目凭许可资质经营），机电设备安装，投资管理。
（二）泵站养护维修业务承发包关系
上海市宝山区给排水管理所将宝山城区排水泵站设备养护工程以招投标形式发包给上海宝山市政养护维修有限公司运行管理，然后上海宝山市政养护维修有限公司把泵站设备维修业务委托给上海弘贞实业有限公司，具体维修内容由上海宝山市政养护维修有限公司下达任务书，维修金额按实结算。
（三）本次事故项目任务书维修内容
2019年10月29日，上海宝山市政养护维修有限公司给上海弘贞实业有限公司下达设备维修任务书，维修内容为古莲路污水泵站1台潜水泵WQB328-10.5-15和2台回转式格栅除污机GF-900，维修地点宝山区月浦镇古莲路621号。
二、事故发生经过和应急救援情况
宝山区古莲路621号盛桥污水泵站排水系统在养护运行中出现故障，泵站设备不能正常工作，污水未能有效处理，影响附近地区居民生活。为此2019年10月29日，上海宝山市政养护维修有限公司给上海弘贞实业有限公司下达了任务书，对该泵站设备进行维修。
11月14日上午7时，上海弘贞实业有限公司安排7名工人由班长王某带队到古莲路621号盛桥污水泵站安装更换回转式格栅除污机设备。工作分工：潘某某、圣某某、周某某、焦某某4人查看设备安装位置，商量安装方案；王某、陈某某、欧某某3人检查污水井底水位。7时10分左右，陈某某、欧某某2人配合，站在检修井盖板东西两侧，准备同时用手掀开盖板，由于两人未同步，陈某某先用手掀开盖板瞬间，盖板产生倾斜滑落，此时陈某某失稳随盖板一起跌入8米深的检修井内。事故发生后，现场工人立即组织救援，将陈某某从检修井内救出，后由120 救护车送往宝钢医院，经医生抢救无效死亡。
三、事故造成的人员伤亡及直接经济损失
（一）人员伤亡情况
事故造成1人死亡。死者：陈某某，男，31岁，江苏省盱眙县人，上海弘贞实业有限公司工人。
（二）事故直接经济损失
事故造成直接经济损失人民币120万元。
四、事故现场勘查情况
事故发生在宝山区月浦镇古莲路621号盛桥污水泵站内。2019年11月14日泵站维修安装工人陈某某在掀开检修井盖板检查水位过程中跌入检修井内，坠落高度约8米（盖板为玻璃钢材质，长1.2米，宽1米，重约50公斤）。事故检修井井口有盖板，井内设有爬梯，井深8米，井底有约1米水位。现场有未安装的1台潜水泵、2台回转式格栅除污机设备（其中1台已安装就位）,还有1台电动葫芦和1台手动葫芦，地面上有一根安全带，扳手，钢钎，帆布吊带，手套等工具。
五、事故发生的原因和性质
（一）直接原因
工人陈某某与欧某某在掀开检修井盖板时两人配合不默契，未同步掀开检修井盖板，当工人陈某某先用手掀开盖板一端时，盖板产生倾斜滑落，在盖板重力作用下，陈某某失稳随盖板一起跌入检修井内，导致其高处坠落死亡，是事故发生的直接原因。
（二）间接原因
1.陈某某、欧某某两名工人对掀开较大和较重的检修井盖板危险性认识不足，安全防范意识不强，未采取个人系挂安全带防坠落措施。
2.上海弘贞实业有限公司对现场工人安全教育内容缺乏针对性，未结合设备维修现场实际情况对工人进行安全技术交底,工人缺乏安全自我保护意识。
3.上海弘贞实业有限公司对设备维修安全管理不严，未针对维修任务书内容实际情况制订维修施工方案，对施工现场风险管控和隐患排查治理不力，相应安全保障措施未有效落实。
4.上海宝山市政养护维修有限公司对上海弘贞实业有限公司统一协调管理不够，对维修设备施工现场督促检查不够，未及时发现和消除事故隐患。
（三）事故性质
综合上述分析，上海弘贞实业有限公司“11·14”高处坠落事故是一起生产安全责任事故。
六、事故责任的认定和处理建议
（一）对事故责任者的责任认定和处理意见
1.工人陈某某与欧某某在掀开检修井盖板时配合不默契，临边洞口危险作业时未按规定佩系安全带，对事故发生负有直接责任，建议上海弘贞实业有限公司根据公司规定对欧某某给予相应的处理，处理结果上报宝山区应急管理局，鉴于陈永涛在事故中已死亡故不予追究。
2.上海弘贞实业有限公司班长王某施工现场管理不力，未及时发现和制止违规作业行为，对事故发生负有管理责任，建议上海弘贞实业有限公司根据公司规定给予其相应的处理，处理结果上报宝山区应急管理局。
3.上海弘贞实业有限公司负责人李某安全管理不严，未针对维修任务书实际情况制订维修施工方案，未落实相应安全保障措施，对事故发生负有管理责任，建议上海弘贞实业有限公司根据公司规定给予其相应的处理，处理结果上报宝山区应急管理局。
4.上海宝山市政养护维修有限公司现场负责人倪某某对上海弘贞实业有限公司维修设备施工现场督促检查不够，对事故发生负有管理责任，建议上海宝山市政养护有限公司根据公司规定给予其相应的处理，处理结果上报宝山区应急管理局。
5.上海弘贞实业有限公司、上海宝山市政养护有限公司应按照本公司有关规定，对涉及本起事故的其他相关责任人员给予相应的处理。
（二）对事故责任单位的责任认定及处理意见
上海弘贞实业有限公司安全生产责任主体未落实，对设备维修安全管理不严，对施工现场风险管控和隐患排查治理不力，对进入施工现场工人安全教育和安全交底不够，相应安全保障措施未有效落实，对事故发生负有责任，建议宝山区应急管理局给予其行政处罚。
七、事故防范和整改措施
1.上海弘贞实业有限公司、上海宝山市政养护有限公司应按照“四不放过”的要求，召开事故专题会议，通报事故情况，举一反三，深刻吸取事故教训，分析事故原因，针对事故中暴露出的问题，采取整改措施，防范事故再次发生。
2.上海弘贞实业有限公司应进一步落实安全生产主体责任，加强施工管理，严格制定施工组织方案，落实安全防护措施，对临时借用到工地施工人员必须按规定组织实施安全教育和培训，提高工人安全意识。
3.上海宝山市政养护有限公司应进一步加强施工项目安全管理，加强督促检查，督促施工企业落实作业场所安全措施，安全文明施工。
4.月浦镇人民政府、上海市宝山区给排水管理所应进一步加强对施工企业、作业场所的安全监管，督促企业依法落实安全生产主体责任，严格安全管理，确保施工安全。
上海弘贞实业有限公司“11·14”高处坠落事故调查组
2019年12月26日