各镇人民政府、街道办事处有关部门：
现将区司法局、区环保局制定的《宝山区关于人民调解参与环境污染纠纷化解工作的若干规定（试行）》发给你们，请结合实际遵照执行。
上海市宝山区司法局 上海市宝山区环境保护局
2018年8月31日
宝山区关于人民调解参与环境污染纠纷化解工作的若干规定（试行）
第一章 总 则
第一条（目的依据）为加强人民调解组织与环境保护部门在处理环境污染纠纷工作中的衔接配合，充分发挥人民调解在预防、化解环境污染纠纷中的基础性作用，及时有效调处环境污染纠纷，保护公民、法人和其他组织的合法权益，根据《中华人民共和国人民调解法》、《中华人民共和国环境保护法》等有关规定，结合本区实际，制定本规定。
第二条（适用范围）当事人因环境污染纠纷直接申请调解或环境保护部门将适宜通过人民调解方式化解的环境污染纠纷委托人民调解组织调处的，适用本规定。
第三条（部门职责）司法行政部门负责指导环境污染纠纷人民调解工作，环境保护部门对人民调解组织化解环境污染纠纷进行业务指导。
第二章 组织机构
第四条（调解组织）由区人民调解协会依法设立宝山区环境污染纠纷人民调解委员会（以下简称“区环调委”），作为区环境污染纠纷人民调解工作的具体实施机构。
区环调委主要负责：受理、调解本区环境污染纠纷；指导街（镇）、村（居）人民调解组织调处环境污染纠纷工作；向司法行政部门、环境保护部门报告本区环境污染纠纷人民调解工作情况。
第五条（工作原则）开展环境污染纠纷人民调解工作，应当遵循依法、公正、自愿、及时、便民的原则。
第六条（受理范围）区环调委受理和调解因环境污染和破坏引起的当事人之间的民事纠纷，具体包括以下纠纷事项：
经专业部门认定，因大气、水、土壤污染以及由固体废物、气体、粉尘、光、噪音、电磁、放射性物质等环境污染事故造成的损害赔偿纠纷；
未违反国家或地方有关法律法规，但客观上存在污染影响而引发的纠纷；
其他适宜人民调解方式解决的环境污染纠纷。
第七条（调解时限）区环调委组织调解环境污染纠纷，应在受理后30天内完成调解工作，对疑难复杂纠纷，在征得环境保护部门或当事人同意后，可以延长期限，但延长期限最多不超过30日。环境保护部门建议限期办结的，应在规定期限内调解完毕。
第三章 调解程序
第八条（引导调解）环境保护部门对于适合人民调解、且双方当事人尚未进行协商和解的环境污染纠纷，可引导当事人选择通过人民调解方式进行解决。
双方当事人同意并申请调解的，环境保护部门应当将环境污染纠纷委托区环调委进行调解，并移交相关材料。
第九条（申请调解）当事人申请环境污染纠纷人民调解的，
可以书面申请，也可以口头申请。口头申请的，人民调解员应当填写受理申请登记表，由各方当事人签名确认。
第十条（移交材料）环境保护部门应当向区环调委移交以下材料：
《人民调解申请书》；
环境保护部门《委托人民调解联系函》；
相关案件材料；
其他必要材料。
第十一条（纠纷受理）区环调委经审查，对于属于人民调解受理范围的纠纷，应在3个工作日内予以受理，并自受理之日起7个工作日内启动调解工作，在启动调解工作前向双方当事人充分告知其权利义务以及达成调解协议的法律效果。对不属于人民调解受理范围的纠纷，应当告知双方当事人选择其他救济途径解决，并将纠纷相关材料退回当事人或环境保护部门。
第十二条（调解记录）人民调解员调解时，应当记录调解情况，调解记录应经人民调解员及参加调解的当事人签名或盖章。
第十三条（调解协议）当事人经调解达成调解协议的，人民调解员应当制作人民调解协议书。人民调解协议书由双方当事人、人民调解员和人民调解委员会签名或盖章。
人民调解协议书由当事人各执一份，人民调解委员会留存一份，交送环境保护部门一份。
第十四条（协议履行）区环调委、环境保护部门应当督促当事人及时履行调解协议。人民调解员应当书面记录当事人履行调解协议情况，并由人民调解员及当事人签名或盖章。履行情况的相关材料副本送交环境保护部门。
第十五条（司法确认）达成调解协议后，双方当事人认为有必要的，可依法向人民法院申请司法确认。
第十六条（调解终止）双方当事人经调解不能达成调解协议的，应当终止调解。区环调委应当依据有关法律、法规的规定，告知双方当事人可以依法通过行政、仲裁、司法等途径解决争议。
第十七条（结案反馈）人民调解员应当在调解结案后5日内向环境保护部门反馈调解结果，并将《调解结果反馈函》等相关材料一并送交环境保护部门。
第四章 附 则
第十八条（参照执行）各街镇、村居人民调解委员会受理调处本区域环境污染纠纷的，参照本规定执行。
第十九条（文书格式）本规定涉及的文书格式参照本规定附件。
第二十条（实施日期）本规定自下发之日起施行。
附：环境污染纠纷人民调解格式文书
附件：
人民调解委员会
调解卷宗
卷 名：
卷 号：
调 解 员: 调解日期:
立 卷 人： 立卷日期:
保管期限:
备 注：
卷 内 目 录
序号 | 文书名称 | 起止页号 | 备注 |
1 | 委托人民调解联系函 | ||
2 | 人民调解申请书 | ||
3 | 委托单位移交的材料 | ||
4 | 人民调解受理登记表 | ||
5 | 当事人权利义务告知书 | ||
6 | 人民调解笔录 | ||
7 | 人民调解协议书 | ||
8 | 调解结果反馈函 | ||
9 | 人民调解协议履行情况记录 | ||
10 | 回访记录 | ||
11 | 其他材料 | ||
编号：
环境污染纠纷委托人民调解联系函
人民调解委员会：
我单位办理 与 的环境污染纠纷，经征询当事人后双方达成一致意见，请你委进行调解（详情见人民调解申请书）。根据相关法律、法规，我单位经审查，现委托你委进行调解并反馈调解结果。
（委托单位盖章）
年 月 日
联系人（承办人）： ；联系电话：
注：随函附送材料清单
人民调解申请书
甲方当事人：
代理人：
乙方当事人：
代理人：
争议事实与申请事项：
年 月 日，甲方 与乙方 因（概述纠纷争议主要事实）引发环境污染纠纷。
纠纷办理单位已将相关规定充分告知我们，我们对经人民调解委员会调解后所产生的相关法律后果已充分认知，现自愿申请将该起纠纷由人民调解委员会进行调解。
甲方当事人：（签章）
代理人：
年 月 日
乙方当事人：（签章）
代理人：
年 月 日
人民调解受理登记表
年 月 日，人民调解委员会依当事人申请（人民调解委会主动调解），经当事人同意，调解 与
之间的纠纷。
纠纷类型：
案件来源：当事人直接申请□ 人民调解委员会主动调解□ 相关单位委托□
纠纷简要情况：
当事人（签章）：
登记人（签章）：
（人民调解委员会盖章）
年 月 日
当事人权利义务告知书
本调委会根据《中华人民共和国人民调解法》的规定，现将人民调解的工作原则、当事人权利义务以及人民调解协议书效力告知如下：
人民调解委员会工作原则
人民调解委员会调解民间纠纷，应遵循自愿平等、不违背法律法规政策、尊重当事人权利三项原则。
当事人权利义务
当事人享有的权利
自主决定接受、不接受或终止调解；
要求有关调解人员回避；
不受压制强迫；
自愿达成调解协议。
当事人承担的义务
如实陈述纠纷事实，不得提供虚假证明材料；
表达意愿真实，提出要求合理；
遵守调解规则；
不得加剧纠纷、激化矛盾；
自觉履行人民调解协议。
人民调解协议书效力
经人民调解委员会调解达成的人民调解协议，具有法律约束
力，当事人应当按照约定履行；
经人民调解委员会调解达成调解协议后，双方当事人认为有必
要的，可以自人民调解协议生效之日起三十日内共同向人民法院申请司法确认。
我们已经了解上述内容，并将在调解中自愿遵守。
当事人（签章）： 年 月 日
授权委托书
（个人用）
人民调解委员会：
现委托 （性别： 年龄： 住址： 公民身份号码： 联系电话： ）为本人与环境污染纠纷调解活动中的代理人。
委托权限：代为申请、接受、拒绝、参加、终止调解，代为选择调解员、提供调解材料，代为提出、承认、变更、放弃调解请求，代为签署有关调解文书，代为支付、具领有关调解款项。
委托期间：自 年 月 日始至有关调解活动终止时止。
受托人无转委托权。
受托人在其权限范围内依法所作的一切行为，本人均予以承认，并承担由此产生的法律责任。
委托人： （签章）
受托人： （签章）
日期： 年 月 日
授权委托书
（单位用）
人民调解委员会：
现委托 （性别： 年龄： 住址： 工作单位： 职务： 公民身份号码： 联系电话： ）为本单位与 环境污染纠纷调解活动中的代理人。
委托权限：代为申请、接受、拒绝、参加、终止调解，代为选择调解员、提供调解材料，代为提出、承认、变更、放弃调解请求，代为签署有关调解文书，代为支付、具领有关调解款项。
委托期间：自 年 月 日始至有关调解活动终止时止。
受托人无转委托权。
受托人在其权限范围内依法所作的一切行为，本经营者均予以承认，并承担由此产生的法律责任。
委托人： （盖章）
法定代表人（或个体工商户经营者姓名、合伙企业执行事务合伙人） ： （签章）
受托人： （签章）
日期： 年 月 日
调 解 笔 录
时间： 地点：
调解员： 记录员：
甲方当事人： 代理人：
乙方当事人： 代理人：
调解员：依照《中华人民共和国人民调解法》等规定，当事人在人民调解活动中享有下列权利：选择或者接受人民调解员；接受调解、拒绝调解或者要求终止调解；要求调解公开进行或者不公开进行；自主表达意愿、自愿达成调解协议。履行下列义务：如实陈述纠纷事实；遵守调解现场秩序，尊重人民调解员；尊重对方当事人行使权利。你们是否清楚上述权利、义务？
当事人：我们清楚上述权利、义务。
调解员：根据你们的自愿申请和（委托单位名称）的委托，（调委会名称）现就 与 的环境污染纠纷进行调解。你们是否同意调解？
当事人：我们同意调解。
（记录调解过程）
调解员：经调解，现就 与 的环境污染纠纷，双方当事人自愿达成如下协议：（协议内容）。
双方当事人就此协议还有无异议？
当事人：没有异议。
调解员：若对调解笔录阅后无异议，请签字。
当事人：好的。
甲方当事人：（签章） 时间：
代理人：
乙方当事人：（签章） 时间：
代理人：
人民调解员（签章)： 时间：
记录员（签章)： 时间：
人 民 调 解 协 议 书
编号：（编号由人民调解系统自动生成）
甲方当事人： 性别： 民族：
出生日期： 工作单位：
户籍地： （暂）住所地：
代理人：
乙方当事人： 性别： 民族：
出生日期： 工作单位：
户籍地： （暂）住所地：
代理人：
事由：
年 月 日，甲方 与乙方 因（概述纠纷争议主要事实）引发环境污染纠纷。（日期），甲、乙双方申请调解，（日期），由（委托单位）委托本调委会进行调解。
经调解，双方当事人自愿达成如下协议：
一、（协议主要履行内容），并于 年 月 日（前）履行完毕。
二、甲、乙双方无其他争议。
本协议书一式 份，当事人、人民调解委员会、委托调解单位各执一份。
甲方当事人（签章）： 年 月 日
代理人（签章）：
乙方当事人（签章）： 年 月 日
代理人（签章）：
人民调解员（签章）： 年 月 日
（人民调解委员会盖章）
年 月 日
编号：
纠纷调解结果反馈函
：
对你单位委托调解的 与 环境污染纠纷，我委经召集双方当事人（代理人）到场，在自愿、合法的原则下对该案进行了调解。现将调解情况反馈如下：
情况之一：调解成功，双方达成了调解协议（详见附件），请你单位结合协议履行情况做出处理。
情况之二：调解不成，随函将转来有关材料退回你单位。
人民调解委员会（盖章）
年 月 日
联系人（调解员）： ；联系电话：
注:随函附送材料清单
人民调解协议履行情况记录
甲方当事人：
代理人：
乙方当事人：
代理人：
履行具体内容（含履行时间、地点、方式等）：
甲方当事人：（签章） 年 月 日
代理人（签章）：
乙方当事人：（签章） 年 月 日
代理人（签章）：
人民调解员（签章）：
年 月 日
申请书
（申请司法确认调解协议用）
申请人：姓名，性别，出生年月日，民族，工作单位和职务或职业，住址，联系方式
法定代理人/指定代理人：
委托诉讼代理人：
申请人：姓名，性别，出生年月日，民族，工作单位和职务或职业，住址，联系方式
法定代理人/指定代理人：
委托诉讼代理人：
（以上写明申请人和其他诉讼参加人的姓名或者名称等基本信息）
请求事项：
确认申请人 与 于 年 月 日达成的 （写明调解协议名称）有效
事实和理由：
年 月 日，申请人 与 经 （写明调解组织名称）主持调解，达成了如下调解协议：
（写明调解协议内容）
申请人出于解决纠纷的目的自愿达成协议，没有恶意串通、规避法律的行为；如果因为该协议内容而给他人造成损害的，愿意承担相应的民事责任和其他法律责任。
此致
上海市宝山区人民法院
附：（人民调解协议书及调解组织主持调解的证明等材料）
申请人（代理人）： （签章）
申请人（代理人）： （签章）
年 月 日
承 诺 书
双方于 年 月 日在 人民调解委员会主持下，自愿达成人民调解协议，现承诺如下：
双方当事人出于解决纠纷的目的自愿达成协议；
没有恶意串通、规避法律；
没有损害国家利益、社会公共利益及集体和他人的合法
权益；
若因民事调解协议内容给他人造成损害的，愿意承担相
应的法律责任。
承诺人：
年 月 日
回访记录
当事人：
协议编号：
回访事由：???????? ?
回访时间：???年 月 日 时
回访情况：?????????????????????????????? ?
回访人(签名)：??????????
（人民调解委员会盖章）
? ?年??月 日