2022年2月13日12时03分，客户吴某某到宝山区沪太路4308号泰祥建材市场上海宏旷实业有限公司仓库提货时，发生一起货物坍塌事故,导致其死亡。根据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）《上海市安全生产条例》和《上海市实施〈生产安全事故报告和调查处理条例〉的若干规定》等有关规定，成立了由宝山区应急管理局、宝山区公安分局、宝山区总工会、顾村镇人民政府等单位组成的事故调查组。现将事故调查、分析等情况报告如下：
一、事故基本情况
（一）事故相关单位情况
1.事故发生单位：上海宏旷实业有限公司
上海宏旷实业有限公司成立于2021年1月29日；经营期限：2021年1月29日至2031年1月28日；住所：上海市奉贤区泰叶路159弄33号；企业类型：有限责任公司（自然人独资或控股）；法定代表人：李桂欣；统一社会信用代码：91310120MA1J0PW16G; 证照编号：26000000202101290943；经营范围：许可项目：各类工程建设活动（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动，具体经营项目以相关部门批准文件或许可证件为准）。一般项目：建筑装饰材料销售；建筑材料销售；配电开关控制设备销售；模具销售；电气设备销售；金属材料销售；日用百货销售；家用电器销售；机械设备销售；消防器材销售；阀门和旋塞销售；橡胶制品销售；塑料制品销售；建筑防水卷材产品销售；轴承销售；金属切割及焊接设备销售；国内货运运输代理；家政服务；信息咨询服务（不含许可类信息咨询服务）；灯具销售；门窗销售；地板销售；海绵制品销售；电线、电缆经营（除依法须经批准的项目外，凭营业执照依法自助开展经营活动）。
2.客户：吴某某，男，29岁，身份证号：340************851，安徽省桐城市人，在江苏省昆山地区从事建材腻子粉销售。
3.事故场所出租单位：上海泰祥建材发展有限公司
上海泰祥建材发展有限公司成立于成立于2007年6月11日；经营期限：2007年6月11日至2027年6月10日；住所：上海市沪太路4308号；企业类型：有限责任公司（自然人独资或控股）；法定代表人：陈金荣；统一社会信用代码：91310113798983850W; 证照编号：13000000201807120219；经营范围：建材、五金交电、通讯设备、化工原料及产品（除危险化学品、监控化学品、烟花爆竹、民用爆炸物品、易制毒化学品）销售；仓储、装卸服务；机械设备租赁；家用电器批兼零；投资管理。
（二）场地租赁及相关业务情况
2006年12月1日起，上海泰祥建材发展有限公司租借上海牛奶（集团）有限公司位于宝山区沪太路4308号170.83亩场地，投资建设泰祥建材市场，主要为建材经营商提供货物仓储。目前有196家建材经营商租借泰祥建材市场房屋或场地存放建材。
事故区域5区39号场地由上海泰祥建材发展有限公司租给个人林某某。2021年6月24日，双方签订场地租赁合同，场地租赁面积约108平方米，租期2021年6月15日至2022年6月14日。林某某租借该场地后，因未办理营业执照，一直未投入使用。
上海宏旷实业有限公司于2021年1月29日取得营业执照后，该公司法定代表人李桂欣丈夫陈某（实际经营负责人），借用其哥哥陈某租借的8区29号仓库经销建材。陈某从2020年5月1日起租借泰祥建材市场8区29号仓库经销建材，仓库面积350平方米，租借合同一年签订一次，最近一次2022年4月30日到期。陈某未取得营业执照之前，跟着哥哥陈某一起经销建材。
上海宏旷实业有限公司随着业务量增大，借用的8区29号仓库不能满足其建材堆放，于是李桂欣通过林某英（林某某的姐姐），转租到林某某租借的5区39号场地中65平方米用于堆放建材。租期2021年12月15日至2022年6月15日。
上海宏旷实业有限公司主要经营刮墙腻子粉等建材业务，经销模式为配送给合作的建材商店，一般送货上门，也有客户电话联系好后，自行到仓库提货。发生事故的客户吴某某是陈某的老乡及朋友，吴某某经常自行驾车来提货。
（三）5区39号场地及货物堆放情况
5区39号场地为简易钢棚仓库，面积108平方米，原先租给林某某准备堆放木材，因林某某一直闲置没使用，于是将其中65平方米的场地转租给上海宏旷实业有限公司堆放建材。上海宏旷实业有限公司租用后，将采购的刮墙腻子粉等建材堆放在该场地。货物运过来时，由上海泰祥建材发展有限公司使用叉车负责卸车堆放，腻子粉每包20公斤，94包叠放打成一件，总重1880公斤，堆成四排三层高，总计约100多件。为了防潮，部分腻子粉底下垫了木质仓板。
二、事故发生经过和应急救援情况
2022年2月13日11时49分左右，客户吴某某驾驶牌照号皖HG6607依维柯货车，到宝山区沪太路4308号泰祥建材市场5区39号上海宏旷实业有限公司仓库装运刮墙腻子粉，因与上海宏旷实业有限公司负责人陈某和法定代表人李桂欣夫妇较为熟识，此次来装运货物未事先告知。吴某某将车停妥后，把堆垛最外面放在底层的一件腻子粉封装塑料膜拆开，然后逐包把腻子粉搬运至依维柯车内。12时03分，该堆垛里侧一排二层高的一件腻子粉突然向外倾倒，砸在搬运腻子粉的吴某某身上。事故发生后，现场人员拨打了120急救电话，经120到现场确认吴某某已死亡，公安部门确认死亡原因为挤压伤。
三、事故造成的人员伤亡及直接经济损失
（一）人员伤亡情况
事故造成1人死亡。死者：吴某某，男，安徽省桐城市人，系上海宏旷实业有限公司客户。
（二）事故直接经济损失
事故造成直接经济损失人民币80万元。
四、事故现场勘查情况
事故发生在宝山区沪太路4308号5区39号仓库腻子粉堆垛边上，吴某某在搬运腻子粉包装车过程中，一件二层高的腻子粉货物突然从货堆上倾倒，正好砸在吴某某身上导致其死亡。
现场勘查：牌号皖HG6607白色依维柯货车停在倾倒腻子粉货堆旁边，右侧车厢门开启，车内已装有100包腻子粉(20公斤/包)，倾倒的一件腻子粉外包装塑料封膜完好，未散包（94包，重1880公斤），事发前，倾倒的货物堆放在二层高，下面底层一件腻子粉货物向外严重倾斜，垫在下面一块防潮木质垫仓板（规格115cm*90cm*12cm）多处压断损坏。
五、事故发生的原因和性质
（一）直接原因
木质垫仓板强度不够，在被堆放货物自重作用下，垫仓板上木条板被压断裂产生凹陷，上面堆放货物倾斜处于失稳状态，当吴某某把外面腻子粉包货物搬掉后，里面已产生倾斜的货堆失去依靠加大倾斜，引起上面一件二层高腻子粉货物倾倒，砸在吴某某身上导致其死亡，是事故发生的直接原因。
（二）间接原因
1.吴某某安全意识差，对已产生倾斜存在事故隐患的货堆边拆包取货缺乏安全的防范意识，未采取正确的方法取货。
2.上海泰祥建材发展有限公司安全主管杨某某对堆货现场未及时排查清理，未及时消除安全事故隐患。
3.林某某在未经上海泰祥建材发展有限公司书面同意的情况下，私自将部分场地转租给李桂欣，并未与李桂欣明确双方安全管理责任，未定期对转租的现场进行安全检查。
4.上海宏旷实业有限公司在货物进库堆放时，未针对腻子粉外包装特点、每件重量及堆放高度，选用材质合适的垫仓板，对堆放货物缺乏相应规定和安全要求。
5.上海宏旷实业有限公司对租借仓库存放货物安全管理不严，未制订相应安全管理制度和操作规程，对仓库存放货物安全风险管控不力，未及时消除事故隐患。
（三）事故性质
综合上述分析，上海宏旷实业有限公司“2·13”坍塌事故是一起生产安全责任事故。
六、事故责任的认定和处理建议
（一）对事故责任者的责任认定和处理意见
1.吴某某安全意识差，对在货堆边上拆包取货安全风险认识不足，对已产生倾斜存在事故隐患的货堆缺乏安全防范意识，未采取相应安全措施，相邻的货物失稳倾倒，对事故发生负有责任，因其在事故中已死亡，故不予追究。
2.林某某在未经上海泰祥建材发展有限公司书面同意的情况下，私自将部分场地转租给李桂欣，并未与李桂欣明确双方安全管理责任，未定期对转租的现场进行安全检查，对事故发生负有管理责任，建议宝山区应急管理局给予其行政处罚。
3.上海泰祥建材发展有限公司安全主管杨某某对现场堆货未及时排查清理，未及时消除安全事故隐患，对事故发生负有管理责任，建议宝山区应急管理局依法给予其行政处罚。
4.上海宏旷实业有限公司、上海泰祥建材发展有限公司应依据公司相关规定，对涉及本起事故的其他相关人员给予相应的处理，处理结果书面上报宝山区应急管理局。
（二）对事故责任单位的责任认定及处理意见
上海宏旷实业有限公司未落实安全生产主体责任，未制定本单位安全管理制度和操作规程，未采取有效措施确保货物堆放稳固，对货堆现场检查不力，未及时发现并消除事故隐患，对事故发生负有责任，建议宝山区应急管理局依法给予其行政处罚。
七、事故防范和整改措施
1.上海宏旷实业有限公司、上海泰祥建材发展有限公司应按照“四不放过”的要求，召开事故专题会议，通报事故情况，举一反三，深刻吸取事故教训，认真分析事故原因，针对事故中暴露出的问题，切实采取整改措施，防范事故再次发生。
2.上海宏旷实业有限公司应进一步落实安全生产主体责任，制定完善本单位安全生产规章制度，加强装卸货现场安全管理和监护，坚决杜绝冒险违规作业行为。
3.上海泰祥建材发展有限公司应加强隐患排查治理,完善安全管理制度，整治清理违规转租现象，排查通道堆货、危险堆货等隐患，落实对堆放场地的有效安全管理。
4.顾村镇人民政府应进一步加强对辖区经营单位、作业场所的安全监管，督促企业依法落实安全生产主体责任，落实安全及整治措施，确保生产安全。
上海宏旷实业有限公司“2·13”坍塌事故调查组
2022年6月23日