2021年7月18日6时30分左右，位于宝山区罗店镇月罗路1116号堆场内，上海煦时物资有限公司为客户吊装钢管过程中发生一起起重伤害事故，导致1名货车司机死亡。根据《中华人民共和国安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）、《上海市安全生产条例》和《上海市实施〈生产安全事故报告和调查处理条例〉的若干规定》等有关规定，成立了由宝山区应急管理局、宝山区公安分局、宝山区总工会、罗店镇人民政府等单位组成的事故调查组。现将事故调查、分析等情况报告如下：
一、事故基本情况
（一）事故相关单位情况
1.事故发生单位：上海煦时物资有限公司
上海煦时物资有限公司成立于2002年4月10日；住所：上海市宝山区月罗路1116号西区1-2幢；公司类型：有限责任公司（国内合资）；法定代表人：高煦时；统一社会信用代码：91310113738105562J证照编号：13000000201606280005；经营范围：钢材、建筑材料、塑料制品、百货批兼零、代购代销；金属材料加工、销售。
2.堆场所属单位：上海惠杨仓储有限公司
上海惠杨仓储有限公司成立于1996年2月16日；住所：上海市宝山区月罗路1188号；公司类型：有限责任公司（自然人投资或控股）；法定代表人：潘桦;统一社会信用代码：9131011375956301X9；证照号码：13000000202009220162；经营范围：物资储存（除危险品及专项规定）；仓储、装卸服务（除危险品及专项规定），物业管理；企业管理咨询。
3.堆场转租单位：上海荆涂仓储有限公司
上海荆涂仓储有限公司成立于2011年7月1日；住所：上海市宝山区月罗路1116号A幢1；公司类型：有限责任公司（自然人投资或控股）；法定代表人：夏洪光；统一社会信用代码：91310113577486666W；证照编号13000000202012290427；经营范围：许可项目；食品经营。一般项目：仓储服务；机电设备、五金交电、钢材、建材、金属材料批兼零、代购代销；企业管理；实业投资；投资咨询；企业管理咨询。
（二）堆场租赁及相关业务情况
上海惠杨仓储有限公司与上海荆涂仓储有限公司签订《租赁合同》，自2020年2月10日起2022年2月10日止，将位于宝山区罗店镇月罗公路1116号西侧北端，堆场面积9.35亩（门面房、仓库、及相关场地）租给上海荆涂仓储有限公司经营使用。然后上海荆涂仓储有限公司与上海煦时物资有限公司签订《租赁合同》，自2020年2月10日起2022年2月10日止，将其中面积约3亩堆场（门面房、仓库、及相关场地）转租给上海煦时物资有限公司经营使用，年租金费用421200元。
上海煦时物资有限公司承租该堆场后，由法定代表人高煦时担任主要经营负责人，主营钢管、钢板销售和储存业务。
(三)事故业务情况
河北人尹某某是上海煦时物资有限公司老客户，事发前几天，购买了上海煦时物资有限公司一批钢管材料，然后从货运平台上联系到河北省盐山县锦达运输有限公司要求把这批钢管材料运送至河北沧州，运输费用3800元。河北省盐山县锦达运输有限公司接到运输业务后就安排司机张某某驾驶牌号冀JIJ925大货车至上海煦时物资有限公司堆场装货。客户尹某某与供货单位上海煦时物资有限公司法定代表人高煦时口头约定，由上海煦时物资有限公司负责将钢管材料装车。因堆场没有起重设备，故上海煦时物资有限公司租用上海裕达机械工程有限公司汽车起重机为其吊装，费用口头约定一次500-600元。
（四）事故涉及相关设备情况
1.汽车起重机情况
汽车起重机设备购买使用单位上海裕达机械工程有限公司，设备型号XZJ5284JQ25K，由徐州重型机械有限公司2007年12月出厂，额定起重量为25吨，车牌号皖K36897，设备经上海市建设机械检测中心有限公司检测合格（N0137420210EDB,有效日期至2022年5月18日）。起重机操作司机杨某，男，25岁，安徽省临泉县人，持有中国建设教育协会颁发的建设机械施工作业操作证（证书编号：2452017755231，在有效期内）。
2.大货车情况
事发大货车所属河北省盐山县锦达运输有限公司，车辆牌号为冀JIJ925重型半挂牵引车，挂车牌号为冀J6420挂，载重33.8吨，道路运输证沧字30925023737。
二、事故发生经过和应急救援情况
客户尹某某联系装运钢管的冀JIJ925大货车于2021年7月18日早上5时30分左右到达上海煦时物资有限公司堆场，上海煦时物资有限公司法定代表人高煦时联系上海裕达机械工程有限公司一辆汽车起重机于早上6时左右到场，于是高煦时组织起吊装车。本次装车任务3根大钢管，1根小钢管，总重量约30吨。大货车（车头朝东，东西向停放）和汽车起重机（停在大货车尾部）停妥位置后，大约6时30分，开始起吊第1根大钢管，该钢管东西向放在大货车南侧场地上，钢管东端由客户尹某某挂钩，钢管西端由上海裕达机械工程有限公司负责人牛某挂钩，二根吊具钢丝绳挂好钩后，牛某示意汽车起重机司机杨某起吊，由于挂钩的二根吊具钢丝绳长短不一，吊起的钢管呈倾斜状态，吊放到货车上就位时钢管碰撞车厢前栏板，货车司机张某某看到后，要求重新起吊就位，于是汽车起重机司机杨某再将钢管吊起，在准备第二次下放就位时，货车驾驶员张某某进入车厢前栏板内，被就位的钢管前端碰撞挤压在车厢前栏板上。事故发生后，现场人员立即组织救援并拨打120急救电话，大约十多分钟120救护车到场，将张某某被送往宝山区罗店医院，经抢救无效死亡。
三、事故造成的人员伤亡及直接经济损失
（一）人员伤亡情况
事故造成1人死亡。死者：张某某，男，35岁，河北省沧州市人，系河北省沧州市盐山县锦达运输有限公司大货车司机。
（二）事故直接经济损失
事故造成直接经济损失人民币155万元。
四、事故现场勘查及设备检测情况
（一）事故现场勘查情况
事故发生在宝山区月罗路1116号上海煦时物资有限公司钢材堆场内。2021年7月18日，河北盐山县锦达运输有限公司司机张某某，驾驶一辆牌号为冀JIJ925大货车到该场地装运货物，在钢管材料由地面往车厢吊装过程中被钢管挤压导致死亡。事发现场停放一辆牌号为皖K36897的汽车吊，吊钩下事发钢管已堆放在大货车车厢内（钢管长12.16m、直径1.22m、壁厚约28mm、重量约10吨），钢管两端有挂钩，两根连接挂钩的钢丝绳长短不一致。现场地面有剩余未吊装完成的钢管材料。
（二）专业机构技术分析报告
事故发生后，事故调查组委托上海市建设机械检测中心有限公司对事故现场的设备设施进行检测和事故原因技术分析，结论为：本次事故的原因是：
1.吊索具长短不一，造成倾斜偏摆。
2.大货车司机在吊装钢管未完全落位的情况下进入货箱前框的位置，被吊运中的钢管击中，导致事故发生。违反了相关标准规定。详见《月罗路1116号“7·18”起重伤害事故技术分析报告》。
五、事故发生的原因和性质
（一）直接原因
大货车司机张某某在吊装钢管未完全就位的情况下，违规进入车厢前框位置，被倾斜偏摆的钢管碰撞挤压导致死亡，是事故发生的直接原因。
（二）间接原因
1.吊车司机杨某检查不仔细，使用长短不一的吊索具，导致起吊钢管倾斜偏摆。
2.挂钩指挥牛某发现起吊钢管倾斜后,未及时要求吊车司机停止起吊作业，未及时阻止大货车驾驶员张某某进入吊装作业危险区域。
3.上海煦时物资有限公司法定代表人高煦时未对作业现场相关情况进行安全检查，未及时发现和制止违规作业行为。
4.上海煦时物资有限公司未严格落实安全生产责任制，作业现场安全管理组织不严密，未制定吊装作业方案和相应的装车安全操作规程，对参加装车作业人员安全交底不够。
（三）事故性质
综合上述分析，上海煦时物资有限公司“7·18”起重伤害事故是一起生产安全责任事故。
六、事故责任的认定和处理建议
（一）对事故责任者的责任认定和处理意见
1.大货车司机张某某在吊装钢管未完全就位的情况下违规进入车厢内，被倾斜摆动的钢管碰撞挤压导致其死亡，对事故发生负有直接责任，因其在事故中已死亡，故不予追究。
2.吊车司机杨某检查不仔细，使用长短不一的吊索具，导致起吊钢管倾斜偏摆，对事故发生负有责任，建议宝山区应急管理局依法给予其行政处罚。
3. 挂钩指挥牛某发现起吊钢管倾斜后,未及时要求吊车司机停止起吊作业，未及时阻止大货车驾驶员张某某进入吊装作业危险区域，对事故发生负有责任，建议宝山区应急管理局依法给予其行政处罚。
4.上海煦时物资有限公司法定代表人高煦时未对作业现场相关情况进行安全检查，未及时发现和制止违规作业行为，对事故发生负有管理责任，建议宝山区应急管理局依法给予其行政处罚。
5.上海煦时物资有限公司、上海裕达机械工程有限公司应依据企业相关规定，对涉及本起事故的其他相关责任人员进行处理，处理结果书面上报宝山区应急管理局。
（二）对事故责任单位的责任认定及处理意见
上海煦时物资有限公司未严格落实安全生产责任制，作业现场安全管理组织不严密，未制定吊装作业方案和相应的装车安全操作规程，对参加装车作业人员安全交底不够，对事故发生负有责任，建议宝山区应急管理局给予其行政处罚。
七、事故防范和整改措施
1.上海煦时物资有限公司、河北盐山县锦达运输有限公司、上海裕达机械工程有限公司及场地出租单位应按照“四不放过”要求，召开事故专题会议，通报事故情况，举一反三，深刻吸取事故教训，落实整改措施，消除事故隐患，杜绝事故再次发生。
2.上海煦时物资有限公司钢材堆场业务应从本起事故发生起停产整顿，进一步应落实安全生产主体责任，加强安全管理，健全装车作业安全操作规程和起重吊装方案，加强现场安全检查，落实安全措施，保障施工安全。
3.上海裕达机械工程有限公司应加强对起重设备和吊索具管理，督促工人严格执行操作规程。
4.罗店镇人民政府应进一步加强对辖区内生产企业、作业场所的安全监管，督促企业依法落实安全生产主体责任，落实安全保障措施，确保生产安全。
上海煦时物资有限公司“7·18”起重伤害事故调查组
2021年9月9日