2020年9月19日10时39分，位于宝山区东太东路855号5区，上海名鹏海粤汽车服务有限公司为清障车维修过程中发生一起物体打击事故，导致1名维修工人死亡。根据《中华人民共和国安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）、《上海市安全生产条例》和《上海市实施〈生产安全事故报告和调查处理条例〉的若干规定》等有关规定，成立了由宝山区应急管理局、宝山公安分局、宝山区总工会、罗店镇人民政府等单位组成的事故调查组（因机构体制改革，宝山区监察局、宝山区人民检察院暂不参加事故调查）。现将事故调查、分析等情况报告如下：
一、事故基本情况
（一）事故相关单位情况
1.事故发生单位：上海名鹏海粤汽车服务有限公司
上海名鹏海粤汽车服务有限公司成立于2019年6月10日；注册地址：上海市宝山区沪太路6397号1-2层A4311室；法定代表人：李某棠；公司类型：有限责任公司（自然人独资）；统一社会信用代码：91310113MA1GNJR5M；经营范围：汽车及配件销售；提供车辆有偿帮助服务。
2.事故上级单位：广东粤海汽车有限公司
广东粤海汽车有限公司成立于1999年2月12日；注册地址：广东省佛山市南海区九江镇物流产业园；法定代表人：彭添成；公司类型：有限责任公司（台港澳与境内合作）；统一社会信用代码：91440605708119322U；经营范围：制造、销售：清障车、专用车及其零配件并提供售后服务，产品内外销售。
3.场所出租单位：上海宝柏机电修理厂
上海宝柏机电修理厂成立于1993年7月1日；注册地址：闵行区北翟路1444号；法定代表人：张升海；公司类型：集体所有制；统一社会信用代码：91310112630411568C；经营范围：铲车、吊车、工业设备、建筑设备、机械、机电设备、制冷设备的修理，五金加工、起重机械安装（修理），普通货运（除危险化学品）。
4.场所转租单位：上海余璨实业发展有限公司
上海余璨实业发展有限公司成立于2016年1月22日；注册地址：上海市宝山区萧云路500号5幢；法定代表人：叶道义；公司类型：有限责任公司（自然人投资或控股）；统一社会信用代码：91310113MA1GK81F3R；经营范围：仓储服务（除危险品及专项规定）；投资管理；商务信息咨询；货物运输代理服务；建筑工程；钢结构工程；金属材料（除专控）、建筑材料、五金交电、机械设备、塑料制品的销售；计算机软件开发；室内外装潢及设计；电脑图文设计、制作；从事货物及技术进出口业务；第三方物流服务。
(二)场所租赁情况
上海宝柏机电修理厂因产业结构调整，将位于宝山区东太东路855号5区1750平方米单层闲置厂房出租给上海余璨实业发展有限公司经营使用。上海余璨实业发展有限公司承租后，对该厂房再分隔转租，其中有一块分隔成420平方米厂房租给广东粤海汽车有限公司经营使用。租赁期限自2019年10月1日起至2021年9月30日止，作为在沪特约服务站，并注册成立了上海名鹏海粤汽车服务有限公司。
（三）维修业务情况
广东粤海汽车有限公司在沪特约服务站以上海名鹏海粤汽车服务有限公司对外从事经营活动，委派李某棠为主要负责人，主要承担广东粤海汽车有限公司下派的道路清障车特约维修，一般不对外承接维修业务。
二、事故发生经过和应急救援情况
2020年9月19日，上海名鹏海粤汽车服务有限公司计划将一辆道路清障车换下的拖车副梁和托臂装车送往广东粤海汽车服务有限公司。为了方便装车运输，需要把托臂从副梁上拆卸分离，为此李某棠带领李某某和苏某某二名维修工，从上午9时许开始拆卸。工作分工：李某棠负责操作行车；李某某负责拆卸；苏某某负责传递工具、辅助拆卸。李某棠使用遥控器操作电动葫芦行车，将拖车副梁和托臂从临牌号为粤EHJ125的道路清障车车厢上吊运放置地面，吊运完成后由李某某进行操作拆卸托臂。李某某躺在地面钻在副梁底下，用榔头、撬棒、螺丝刀等工具进行拆卸托臂与副梁之间联接的二个销子。事发前左侧的销子已拆下。10时40分左右，右侧销子被拆下后，悬空的托臂（重约200公斤）与副梁分离，托臂下落直接砸中躺在地面的李某某头部。事故发生后现场工人立即组织救援，并拨打120急救电话。李某某因伤势过重，经罗店医院抢救无效死亡。
三、事故造成的人员伤亡及直接经济损失
（一）人员伤亡情况
本次事故造成1人死亡，死者李某某，男，江西省赣州市人，系广东粤海汽车有限公司派驻上海特约服务站（上海名鹏海粤汽车服务有限公司）维修工人。
（二）直接经济损失
事故造成直接经济损失人民币129万元。
四、事故现场勘查情况
事故发生在宝山区罗店镇东太东路855号5区上海名鹏海粤汽车服务有限公司维修车间内。2020年9月19日工人李某某躺在地面拆卸拖车托臂过程中，被托臂砸中头部导致死亡。维修车间面积 420 平方米，彩钢瓦顶、彩钢瓦墙面，车间内停放一辆黄色清障车（临牌粤EHJ125），有一台电动葫芦行车，地面上有正在拆卸中的拖车副梁上的托臂，托臂与副梁已脱开。托臂（钢制）长约1.8米、宽约20公分、重约200公斤。地面有已拆下的销子，李某某使用的铁锤、撬棒、扳手、螺丝刀、手套等工具，事故现场有大量血迹。
五、事故发生的原因和性质
（一）直接原因
李某某在拆卸托臂时，对悬空在副梁下的托臂未采取支撑固定措施，当托臂与副梁联接的二个销子拆掉后，托臂靠重力与副梁分离下落，砸中躺在下面的李某某头部，导致其颅脑损伤死亡，是事故发生的直接原因。
（二）间接原因
1.上海名鹏海粤汽车服务有限公司工人李某某安全意识不强，对维修工作岗位安全辨识不够，未针对维修作业中安全风险落实相应安全措施。
2.上海名鹏海粤汽车服务有限公司主要负责人李某棠带领工人维修作业时，对作业现场和工人的作业行为安全检查不够，未及时发现事故隐患和工人不安全操作行为。
3.上海名鹏海粤汽车服务有限公司安全管理不严，未针对特约服务站工作特点制订安全操作规程和维修作业流程，对工人安全教育和安全交底不够；工人缺乏相应安全意识，对维修作业安全检查不够，未及时有效消除事故隐患。
（三）事故性质
综合上述分析，上海名鹏海粤汽车服务有限公司“9·19”物体打击事故是一起生产安全责任事故。
六、事故责任的认定和处理建议
（一）对事故责任者的责任认定和处理意见
1.上海名鹏海粤汽车服务有限公司工人李某某安全意识不强，对维修工作岗位安全辨识不够，未针对维修作业中安全风险落实相应安全措施，对事故发生负有直接责任，因其在事故中已死亡故免于追究。
2.上海名鹏海粤汽车服务有限公司主要负责人李某棠带领工人维修作业时，对作业现场和工人的作业行为安全检查不够，未及时发现事故隐患和工人不安全操作行为，对事故发生负有管理责任，建议上级主管单位（广东粤海汽车有限公司）依据公司管理规定给予其相应的处理，处理结果上报宝山区应急管理局。
3.上海名鹏海粤汽车服务有限公司、广东粤海汽车有限公司、上海宝柏机电修理厂、上海余璨实业发展有限公司按企业相关规定，对涉及本起事故的其他相关责任人员进行处理，处理结果上报宝山区应急管理局。
（二）对事故责任单位的责任认定及处理意见
上海名鹏海粤汽车服务有限公司安全管理不严，未针对特约服务站工作特点制订有针对性的安全操作规程和维修作业流程，对工人安全教育和安全交底不够；工人缺乏相应安全意识，对维修作业安全检查不够，未及时有效消除事故隐患，对事故发生负有责任，建议宝山区应急管理局依法给予行政处罚。
七、事故防范和整改措施
1.上海名鹏海粤汽车服务有限公司、广东粤海汽车有限公司、上海宝柏机电修理厂、上海余璨实业发展有限公司应按照“四不放过”的要求，召开事故专题会议，通报事故情况，举一反三，深刻吸取事故教训，认真分析事故原因，针对事故中暴露出的问题，切实采取整改措施，防范事故发生。
2.上海名鹏海粤汽车服务有限公司应进一步落实安全生产主体责任，严格安全管理，健全安全操作规程和维修作业流程，加强维修作业现场安全检查，及时发现和消除事故隐患，同时落实三级安全教育和班前安全交底，提高工人安全意识，杜绝违规作业行为。
3.广东粤海汽车有限公司、上海宝柏机电修理厂、上海余璨实业发展有限公司应进一步加强对隶属企业或租赁企业督促和协调管理，督促企业严格遵守和落实安全生产各项法规和政策，采取有效措施，确保安全生产。
4.罗店镇人民政府应进一步加强对本辖区生产经营企业的安全监管，督促生产经营单位依法落实安全生产主体责任，严格安全管理，防范事故发生。
上海名鹏海粤汽车服务有限公司“9·19”物体打击事故调查组
2020年11月16日