上海首易金属加工有限公司“7·21”起重伤害 事故调查报告_调查报告_上海市宝山区人民政府门户网站

上海首易金属加工有限公司“7·21”起重伤害 事故调查报告

信息来源: 区应急局 发布时间 2020-09-28
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  • 所属类目: 调查报告
  • 主题分类: 市场监管、安全生产监管
  • 体       裁: 其他
  • 发布日期: 2020-09-28
  • 发文字号:
  • 发文日期: 2020-09-07
  • 公开类别: 主动公开
  • 机构名称: 区应急局

2020年7月21日11时左右,位于宝山区月浦镇园和路256号,上海首易金属加工有限公司发生一起起重伤害事故,事故导致1名操作工死亡。根据《中华人民共和国安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》(国务院令第493号)、《上海市安全生产条例》和《上海市实施〈生产安全事故报告和调查处理条例〉的若干规定》等有关规定,成立了由宝山区应急管理局、宝山区总工会、上海市公安局宝山分局、上海市宝山区市场监督管理局、月浦镇人民政府等单位组成的事故调查组(因机构体制改革,宝山区监察局、宝山区人民检察院暂不参加事故调查)。现将事故调查、分析等情况报告如下:

一、事故基本情况

(一)事故相关单位情况

1.事故发生单位:上海首易金属加工有限公司

上海首易金属加工有限公司成立于2009年12月15日;公司住所:上海市宝山区园和路235号;公司类型:有限责任公司(国内合资);法定代表人:周志;统一社会信用代码:9130113698778374T;经营范围:金属材料及制品(除贵金属)、五金配件、机电设备、汽摩配件、针纺织品、日用百货、搪瓷制品、交通器材、建筑材料批兼零;金属材料加工;仓储(除危险品及专项规定);道路货物运输。

2.厂房出租单位:上海瑞勤仓储有限公司

上海瑞勤仓储有限公司成立于2002年10月8日;公司住所:上海市宝山区园和路256号;公司类型:有限责任公司(自然人投资或控股);法人代表:吕强;统一社会信用代码:91310113743768854F;经营范围:金属物资存放;金属材料、金属制品、塑料原料及制品、木材、木制品批兼零、代购代销;物业管理;仓储、装卸服务(除危险品及专项规定)。

(二)厂房租赁情况

上海首易金属加工有限公司因生产发展需要,租赁上海瑞勤仓储有限公司位于上海市宝山区园和路256号闲置仓库。该仓库土地面积10039平方米,厂房面积4120平方米,办公楼面积306平方米,建筑面积共:4433.95平方米。年租金:前五年125万元/年,后五年130万元/年。租期2011年1月1日至2021年2月30日止。上海首易金属加工有限公司承租该仓库后,将该作为公司A库生产车间,主要用于从事金属加工及仓储。

(三)事故设备情况

1.通用桥式起重机

涉事的设备为通用桥式起重机(以下简称“起重机”),设备型号:QD 16/3.2t-19.5m A5,设备代码:41103101132006070261,登记证编号:起11沪M0452(12),最大起重量16t,跨度19.5m,起升高度9m,遥控操作。生产厂家:河南卫华集团有限公司,出厂编号:42060646,使用单位内部编号:2#,投入使用日期:2004年7月。

2020年5月22日,涉事的起重机经上海市宝山区特种设备监督检验所定期检验合格并出具《桥式起重机定期检验报告》。

2.C型钩吊具

涉事的C型钩吊具(简称“C型钩”)额定起重量:16000kg,自重约1.2t,适用钢卷宽度:1860mm,开口度:750mm,生产厂家:张家港市强泰冶金设备制造有限公司,出厂编号:201103017,出厂日期:2011年3月27日。

2020年5月9日,上海金艺检测技术有限公司对涉事的C型钩检测并出具不合格报告,后上海首易金属加工有限公司委托江苏宏力绳网带索有限公司对该C型钩进行维修,2020年6月6日,江苏宏力绳网带索有限公司出具吊具维修检测报告,修复结果测评:整体判断修复合格。

3.电子吊秤

因需要对钢卷称重,为此在起重机吊钩和C型钩中间串联电子吊秤(简称“电子秤”),即电子秤通过卸扣与起重机吊钩连接,C型钩挂于电子秤吊钩下,在吊运钢卷过程中实施称重。电子秤吊钩设有闭锁装置:为扭力封板式结构,由安全卡和双扭弹簧组成,通过销轴与钩颈处凸耳连接并有螺栓紧固,其作用为防脱钩。

二、事故发生经过和应急救援情况

2020年7月21日8时,根据上海首易金属加工有限公司A库生产车间作业长吕某某工作安排,纵剪班组马某某、张某、吴某某、袁某、任某某等5名工人到岗上白班,操作一台纵剪机组设备为钢卷纵剪分条,白班时间:早8点至20点。工作分工:马某某为主操、张某为副操、吴某某负责拆卷、袁某负责收料、任某某负责打包。

2020年7月21日8时A库生产车间工人上班后,由上海首易金属加工有限公司生产经理刘杰在车间大门口召开晨会,对当班工人进行了相应安全教育和安全交底。晨会结束后约9时,马某某带领纵剪组工人上岗作业。第1个为电镀锌钢卷(原料钢卷号:50530387900;规格:0.5*1250*C;重量:10.76吨),要求将钢卷纵剪成7条带钢卷(5条宽173mm,1条宽160mm,1条宽214mm)。11时左右,第1个电镀锌钢卷纵剪分条完成后,工人任某某将7条带钢在收料架上打包成3捆钢卷,然后操作起重机遥控器,使用悬挂C型钩吊具的起重机把打包成3捆钢卷从收料架上吊运下来,准备把3捆钢卷再整体打包成1件。当任某某一手操作遥控器下降吊运钢卷,另一手操作打包机为钢卷打包时,挂吊钢卷的C型钩与电子秤脱钩,C型钩脱落后整体向任某某一侧倾翻,并压在任某某身上。事故发生后,现场工人立即组织施救,把压在任某某胸部C型钩吊离,管理部员工李某拨打了120急救电话,120医护人员到场后,确认任某某当场死亡。

三、事故造成的人员伤亡及直接经济损失

(一)人员伤亡情况

事故造成1人死亡。死者:任某某,男,四川省人。

(二)事故直接经济损失                                                                                      

事故造成直接经济损失人民币150万元。

四、事故现场勘查及专家意见

(一)事故现场勘查情况

事故发生在宝山区月浦镇园和路256号上海首易金属加工有限公司A区生产车间加工区纵剪机组打包区域。2020年7月21日上午11时左右,工人任某某在地面操作2#起重机,使用C型钩起吊钢卷打包过程中,C型钩脱钩倾倒,砸中任某某胸部导致其死亡。事发时任某某正在为3捆钢卷打包成一件,该件外径980mm,长度约1250mm,重量10.76T。事故现场有任某某佩戴的安全帽、起重机地面操作遥控器、打包机、手套木架,C型钩配重部位有碰撞痕迹,地面有血迹。

(二)专家分析意见

为查清事故原因,事故调查组聘请上海市特种设备监督检验技术研究院专家对事故设备进行勘查和分析,并提出如下意见:

经现场勘查和试验,事故起重机主要受力结构件未见明显损伤,各工作机构动作有效,遥控器功能正常,未见起重机本体存在与事故的发生具有关联性的安全性能缺陷。发生事故原因与作业人员操作行为有关,具体是:

1.作业人员在操作起重机吊运钢卷时同时操作打包机进行钢卷打包作业;

2.作业人员在操作起重机进行钢卷下降的过程中,存在操作不当或操作失误,导致C型钩过度下降并发生倾斜,并与电子称吊钩脱钩;

3.在C型钩向作业人员所处位置倾倒过程中,作业人员未能注意观察并发现险情,未采取有效处置和避让措施,遭受C型钩撞击挤压伤害。

详见《宝山区园和路256号“7·21”起重伤害事故技术分析报告》。

五、事故发生的原因和性质

(一)直接原因

工人任某某未专心操作起重机,在把钢卷吊运下降过程中又同时为钢卷进行打包作业,由此产生操作不当或操作失误,C型钩过度下降出现倾斜脱钩,又因任某某站位不当,倾倒的C型钩直接砸在任某某身上,导致其胸部撞击挤压伤死亡,是事故发生的直接原因。

(二)间接原因

1.工人任某某对起重作业岗位安全风险防范意识不强,遵守安全操作规程自觉性差,图快省时间,违规把钢卷吊运与打包作业同时进行,造成操作起重机时注意力分散,为起重作业埋下了事故隐患。

2.车间主任刘杰、作业长吕某某未全面履行安全管理责任,对生产作业现场督促检查不够,对工人不安全操作行为未及时发现、纠正与制止。

3.安全管理员张某某对工人安全教育培训缺乏针对性和有效性,工人对岗位作业安全风险认识不足,自我保护意识差,存在违规违章作业行为。

4.上海首易金属加工有限公司安全生产主体责任落实不够,安全生产管理不到位,对生产作业现场督促检查不力,对违规违章行为查处不严,对工人安全教育培训不深不细,导致工人缺乏相应操作技能和安全防范意识。

 

(三)事故性质

综合上述分析,上海首易金属加工有限公司“7·21”起重伤害事故是一起生产安全责任事故。

六、事故责任的认定和处理建议

(一)对事故责任者的责任认定和处理意见

1.工人任某某安全风险防范意识不强,违规同时操作起重机及进行钢卷打包作业,分散操作注意力,导致其操作不当或操作失误发生事故,对此负有直接责任,因其在事故中已死亡,故不予追究。

2.作业长吕某某对作业现场管理不严,对工人任某某班前安全交底和督促指导不够,对任某某违章作业行为未及时发现、制止和纠正,对事故发生负有管理责任,建议上海首易金属加工有限公司给予其相应的经济处理,处理结果书面上报宝山区应急管理局。

3.安全管理员张某某安全监管不到位,安全检查不细致,对工人安全教育培训缺乏针对性和有效性,未使工人自觉遵守安全操作规程和生产工艺流程,对事故发生负有管理责任,建议上海首易金属加工有限公司给予其相应的经济处理,处理结果书面上报宝山区应急管理局。

4. 车间主任刘杰未全面落实安全巡查和安全管理,对事故隐患排查治理不力,对作业现场安全管理不严,对工人不安全操作行为未及时发现、纠正与制止,对事故发生负有管理责任,建议移交司法机关追究刑事责任。

5.上海首易金属加工有限公司主要负责人周志,未全面落实企业安全管理责任,对生产作业场所事故隐患排查治理不力,未有效落实安全措施消除事故隐患,对起重机械安全管理制度和操作规程落实执行不细致、不到位,对工人违章作业行为查处不严,对事故发生负有管理责任,建议移交司法机关追究刑事责任。

6.上海首易金属加工有限公司应根据本公司有关规定,对涉及本起事故的其他责任人员给予相应的经济处理。

(二)对事故责任单位的责任认定及处理意见

上海首易金属加工有限公司安全生产主体责任落实不够,安全生产管理不到位,对生产作业现场督促检查不力,对违规违章行为查处不严,对工人安全教育培训不深不细,工人缺乏相应操作技能和安全防范意识,对事故发生负有责任,建议宝山区应急管理局给予其行政处罚。

七、事故防范和整改措施

1.上海首易金属加工有限公司应按照“四不放过”要求,召开事故专题会议,通报事故情况,举一反三,深刻吸取事故教训,落实整改措施,消除事故隐患,杜绝事故再次发生。

2.上海首易金属加工有限公司应进一步落实企业安全生产主体责任,严抓严管、进一步细化落实隐患排查机制,对生产作业场所存在的安全隐患及时排查和消除,加强安全巡查和查处违规违章力度,加强对工人警示安全教育,增强工人安全风险防范意识,坚决制止工人违章冒险作业行为。

3. 上海瑞勤仓储有限公司应加强对租赁企业的协调管理,督促承租企业严格落实各项规章制度,加强事故隐患排查治理,确保安全生产。

4.月浦镇人民政府应进一步加强对辖区内生产加工企业、作业现场的安全监管,督促企业依法落实安全生产主体责任,落实安全措施,确保生产安全。

 

 

                                                                   上海首易金属加工有限公司“7·21” 起重伤害事故调查组

                                                                                           2020年9月7日












































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