2025年4月9日，位于宝山区川念路28号，海安金成机电设备有限公司在对岸边集装箱起重机维保过程中发生一起机械伤害事故，导致1名工人死亡，直接经济损失199万元。根据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）《上海市安全生产条例》和《上海市实施〈生产安全事故报告和调查处理条例〉的若干规定》等有关规定，成立了由上海市公安局边防和港航分局、宝山区应急管理局、宝山区总工会、罗泾镇人民政府等单位组成的事故调查组。
经调查认定，上海宝山海安金成机电设备有限公司“4·9”机械伤害一般事故是一起因企业主体责任未落实，安全操作规程不完善，未严格落实现场安全监管而造成的一般生产安全责任事故。现将事故调查、分析等情况报告如下：
一．事故相关单位情况
（一）场地单位：上海港罗东集装箱码头有限公司
上海港罗东集装箱码头有限公司（以下简称“罗东码头”）成立于2023年12月15日；住所：上海市宝山区川念路888号10幢；企业类型：有限责任公司（外商投资企业与内资合资），法定代表人：柳长满；统一社会信用代码：91310113MAD6DRTB5N；证照编号：13000000202312150640；经营范围：许可项目：港口经营。（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动，具体经营项目以相关部门批准文件或许可证件为准）一般项目：装卸搬运；从事国际集装箱船、普通货船运输；国际船舶代理；仓储设备租赁服务；国内货物运输代理；国内集装箱货物运输代理；港口理货；港口货物装卸搬运活动；船舶港口服务；机械设备租赁；集装箱维修；集装箱租赁服务；专业保洁、清洗、消毒服务；电子、机械设备维护（不含特种设备）；货物进出口；技术进出口；国际货物运输代理；普通货物仓储服务（不含危险化学品等需许可审批的项目）；信息技术咨询服务。（除依法须经批准的项目外，凭营业执照依法自主开展经营活动）
（二）维保承包单位：上海振华重工集团机械设备服务有限公司
上海振华重工集团机械设备服务有限公司（以下简称“振华机械”）成立于2012年7月3日；住所：上海市浦东新区东方路3261号45幢A座16层；企业类型：有限责任公司（外商投资企业与内资合资），法定代表人：吴富生；统一社会信用代码：91310115599722068T；证照编号：15000000202408190261；经营范围：一般项目：普通机械设备安装服务；专用设备修理；通用设备修理；技术服务、技术开发、技术咨询、技术交流、技术转让、技术推广；机械设备销售；机械设备租赁；技术进出口；货物进出口；信息咨询服务（不含许可类信息咨询服务）；信息技术咨询服务；国内货物运输代理；国际货物运输代理；广告发布；电气设备销售；五金产品零售；五金产品批发；劳动保护用品销售；化工产品销售（不含许可类化工产品）；汽车零配件批发；汽车零配件零售；仪器仪表销售；金属材料销售；润滑油销售；煤炭及制品销售；金属制品销售；石油制品销售（不含危险化学品）；木材销售；日用木制品销售；软木制品销售；水泥制品销售；电线、电缆经营；会议及展览服务；商务代理代办服务；人力资源服务（不含职业中介活动、劳务派遣服务）。（除依法须经批准的项目外，凭营业执照依法自主开展经营活动）许可项目：建设工程质量检测；建设工程监理；检验检测服务；特种设备安装改造修理；第二类增值电信业务。（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动，具体经营项目以相关部门批准文件或许可证件为准）
（三）劳务分包单位：海安金成机电设备有限公司
海安金成机电设备有限公司（以下简称“金成公司”）成立于2011年1月13日，住所：海安市大公镇人民东路1号；企业类型：有限责任公司（自然人投资或控股）；法定代表人：姜金成；统一社会信用代码：913206215678142833；证照编号：320621666202203100027；经营范围：许可项目：港口经营；建筑劳务分包；施工专业作业；建设工程施工；特种设备安装改造修理；道路货物运输（不含危险货物）（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动，具体经营项目以审批结果为准） 一般项目：机械设备销售；机械设备租赁；机械设备研发；风动和电动工具销售；液压动力机械及元件销售；液压动力机械及元件制造；金属结构制造；金属结构销售；钢压延加工；木竹材加工机械销售；建筑装饰、水暖管道零件及其他建筑用金属制品制造；普通机械设备安装服务；五金产品零售；建筑材料销售；电子产品销售；通讯设备销售；环境保护专用设备销售；环保咨询服务；家具销售；木材加工；木材销售；金属材料销售；电线、电缆经营；仪器仪表修理；仪器仪表销售；装卸搬运（除依法须经批准的项目外，凭营业执照依法自主开展经营活动）
二．承发包与用工关系
2025年1月16日，罗东码头与振华机械签订《2025年度生产设备维护与技术服务合同》。项目实施地点：上海港罗东集装箱码头有限公司（川念路888号）。项目内容：2025年度生产设备维护与技术服务。项目合同期限：自双方签字或盖章之日起生效，有效期为一年，合同总价：590万元。同时签订《安全生产、港口设施保安、防火安全协议》。振华机械指派卫某为维保项目负责人。
2025年1月24日，振华机械与金成公司签订《2025年度罗东码头生产设备维护与技术服务项目劳务分包合同》，劳务分包作业地点：上海港罗东集装箱码头。劳务分包作业范围：（1）大型装卸设备（包括岸桥、轨道吊）机械、液压类维护、保养，以及维修；（2）吊具更换维修；（3）流动机械维修、保养；（4）其他工作；（5）电气与系统类保养维护。同时签订《安全生产、环境保护管理协议书》。
2025年1月31日，李某信（死者）与金成公司签订劳动合同，合同期限：2025年1月7日起至2025年12月31日止。从事岗位：施工岗位；工作地点：甲方指定工作地点；薪资计算方法：基本工资和岗位工资、绩效工资、各类补贴、津贴、提成、奖励相结合。
三．事故发生经过和应急救援情况
（一）事故发生经过
2025年4月9日上午8时40分许，金成公司带班长李某新驾车，将金成公司施工人员戈某某、徐某某、路某某、李某信，以及电缆厂家技术指导人员黄某某等5人送至罗东码头132号岸边集装箱起重机，随后带班长李某新前往105号岸边集装箱起重机带队开展维保工作。李某信等5人登上132号岸边集装箱起重机主梁下方的小车对吊具电缆进行维保作业。当现场5名人员全部到达小车并做好个人安全防护后，远控室根据黄某某的信号，将小车向北移动至海面上方，现场施工人员在黄某某的指导下对电缆进行检查维保。在检查过程中，李某信将自身安全带挂钩解除并系挂生根到主梁下方的角钢之上，10时10分，维保结束以后，小车准备向陆侧移动返回停车位；在返回途中，由于安全带受力，李某信被拖拽出小车护栏，受到挤压撞击后悬空挂在主梁下。
事故发生后，黄某某使用对讲机向远控室发出停止的指令，随后指挥小车向海侧移动，现场人员合力将李某信救下，并同时致电带班长李某新告知其现场情况，10时30分左右，李某新赶至现场后将李某信依次沿小车架平台、直梯背至中梁平台处，振华机械项目负责人陆某某拨打120急救电话，11时10分，李某新通过岸桥电梯将李某信转运至地面，用厂区巡检车送至门卫移交给120急救车，送往上海中冶医院（总院）抢救，后于15时55分经抢救无效死亡。
（二）事故现场勘查情况
事故发生在宝山区罗泾镇川念路28号上海港罗东集装箱码头有限公司港区内132号岸边集装箱起重机主梁下方红色小车内。距离地面约29米，小车内有不锈钢配电箱1个，黑色电缆线1根，周边设置高度约1.5米的黄色安全护栏，小车地面有较明显的拖痕，白色主梁往海侧第六根角钢上有明显的油漆损坏伤痕。
（三）事故人员伤亡及直接经济损失
1.人员伤亡情况
事故造成1人死亡。死者：李某信，男，系海安金成机电设备有限公司员工。
2.事故直接经济损失
事故造成直接经济损失人民币199万元。
（四）应急救援处置评估
事故发生后，振华机械、金成公司立即启动应急响应，组织现场救援工作，救援措施及时得当，未造成次生、衍生事故。经评估，“4.9”事故信息报送及时，流转通畅，应急响应迅速，程序正当，现场救援处置合理有效。
四．事故发生的原因
（一）直接原因分析
维保工人李某信安全意识不足，未能有效辨识安全风险，在岸边集装箱起重机电缆维保作业过程中安全带生根位置错误，将安全带挂钩系挂在岸桥大梁下方角钢处，导致其在小车移动过程中身体被拖拽，胸部背部多处挤压撞击到电机柜和钢结构导致死亡是事故发生的直接原因。
（二）事故相关检测检验和鉴定情况
为查明死亡原因，为事故调查工作提供可靠依据，事故调查组于2025年4月11日委托复旦大学上海医学院司法鉴定中心，结合上海中冶医院开具的居民死亡医学证明书，对尸表进行检查。于2025年4月22日出具司法鉴定意见书，鉴定意见：李某信死因符合胸部闭合性损伤。
（三）间接原因分析
1.金成公司带班长李某新，现场安全监管缺位，未做好现场安全管理责任的交接。
2.金成公司主要负责人姜金成，未制定现场安全监管相关制度，未严格督促、落实本单位的安全生产工作，未及时发现并消除生产安全事故隐患。
3.振华机械维保项目负责人卫某，未严格督促劳务分包单位有效执行、落实安全操作规程。
（四）有关责任单位存在的主要问题
金成公司安全生产主体责任未落实，现场管理不严，未严格制定并落实安全操作流程，未及时发现并消除生产安全事故隐患。
五．事故责任的认定和处理建议
（一）对事故责任者的责任认定和处理意见
1.维保工人李某信安全意识不足，未能有效辨识安全风险，在岸边集装箱起重机电缆维保作业过程中安全带生根位置错误，将安全带挂钩系挂在岸桥大梁下方角钢处，导致其在小车移动过程中身体被拖拽，胸部背部多处挤压撞击到电机柜和钢结构导致死亡，对事故发生负有直接责任，因其在事故中已死亡，故不予追究。
2.金成公司带班长李某新，现场安全监管缺位，未做好现场安全管理责任的交接，建议金成公司根据企业相关规定给予相应处理，处理结果书面上报宝山区应急管理局。
3.金成公司主要负责人姜金成，未严格督促、落实本单位的安全生产工作，消除生产安全事故隐患，对事故发生负有管理责任，宝山区应急管理局依法给予其行政处罚。
4.振华机械维保项目负责人卫某，未严格督促劳务分包单位有效执行、落实安全操作规程，建议振华机械根据企业相关规定给予相应处理，处理结果书面上报宝山区应急管理局。
（二）对事故责任单位的责任认定及行政处罚建议
金成公司安全生产主体责任未落实，现场管理不严，未严格制定并落实安全操作流程，未及时发现并消除生产安全事故隐患，对事故发生负有责任，建议宝山区应急管理局依法给予其行政处罚。
六．事故防范和整改措施
1.金成公司应按照“四不放过”的要求，召开事故专题会议，通报事故情况，举一反三，深刻吸取事故教训，认真分析事故原因，针对事故中暴露出的问题，采取整改措施，防范事故再次发生。
2.金成公司应切实落实安全生产主体责任，建立健全企业安全管理制度和安全操作规范流程，强化从业人员岗位安全教育，严格落实作业安全管理规定，并加强作业安全规范化建设，落实安全保障措施。
3.振华机械应进一步加强对生产作业场所的安全管理，强化对分包单位的监管，督促分包单位安全生产责任的落实，强化对施工现场的安全隐患排查治理和监管。
4.罗东码头应进一步强化对厂区内部的区域管理和现场监督，有效落实对承包单位的统一协调管理责任，督促承包、分包单位建立健全安全操作流程、落实安全主体责任。
5.行业主管部门应进一步加强对管辖范围内企业的日常监管，针对该起事故，及时约谈企业主要负责人，强化安全责任意识，提升安全水平。
6.罗泾镇政府应进一步加强对辖区企业的安全监管，督促企业依法落实安全生产主体责任，加强安全管理，确保生产安全。
宝山区政府事故调查组
2025年5月22日