2021年3月8日10时10分左右，在宝山区南蕰藻路1280号，上海昆宽物流有限公司驾驶员在清洗混凝土搅拌车时，发生一起机械伤害事故,导致1名驾驶员死亡。根据《中华人民共和国安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）、《上海市安全生产条例》和《上海市实施〈生产安全事故报告和调查处理条例〉的若干规定》等有关规定，成立了由宝山区应急管理局、宝山区公安分局、宝山区总工会、庙行镇人民政府等单位组成的事故调查组。现将事故调查、分析等情况报告如下：
一、事故基本情况
（一）事故相关单位情况
1.事故发生单位：上海昆宽物流有限公司
上海昆宽物流有限公司成立于2016年10月13日；住所：上海市奉贤区金汇镇金碧路665、685号1幢1600室；法定代表人：邹海磊；公司类型：一人有限责任公司（自然人独自）；统一社会信用代码：91310120MA1HLJHT60；经营范围：道路货物运输（除危险化学品），货物运输代理，人工装卸服务，人工搬运服务，仓储服务（除危险化学品），打包服务，建筑材料、装潢材料、仪器仪表、机电设备、五金交电、日用百货、针纺织品批发、零售。
上海昆宽物流有限公司持有《中华人民共和国道路运输经营许可证》（沪交运管许可奉字310120250794号）。
2.业务委托单位：上海城建物资有限公司隧鼎混凝土分公司
上海城建物资有限公司隧鼎混凝土分公司成立于2011年10月30日；住所：上海市浦东新区沿江路349号2幢；负责人：沈铭；公司类型：有限责任公司分公司（国有控股）；统一社会信用代码：91310115585220710E；经营范围：建材、建筑五金、混凝土制品销售，仓储（除危险品）。
（二）业务委托情况
2020年7月20日，上海城建物资有限公司隧鼎混凝土分公司与上海昆宽物流有限公司签订了商品混凝土委托运输合同，合同有效期自2020年7月26日至2023年12月25日止。上海昆宽物流有限公司配备轮胎式混凝土搅拌运输车和驾驶员，按照上海城建物资有限公司隧鼎混凝土分公司任务单，由上海昆宽物流有限公司将混凝土送往指定卸货地点。
（三）事故车辆情况
事故车辆牌照号为：沪DG2946的重型特殊结构货车（以下简称：混凝土搅拌车）；车辆所属单位：上海海策建设有限公司；使用性质：货运；检验有效期至：2021年7月。上海昆宽物流有限公司因车辆不足向上海海策建设有限公司租赁2辆混凝土搅拌车，其中包括事故车辆，同时配备2名驾驶员，张某某于2018年起负责驾驶事故车辆，为上海昆宽物流有限公司工作。
二、事故发生经过和应急救援情况
2021年3月8日9时50分，根据上海城建物资有限公司隧鼎混凝土分公司商品混凝土运输计划和任务单，上海昆宽物流有限公司张某某驾驶牌号沪DG2946的混凝土搅拌车，按发货单到上海城建物资有限公司隧鼎混凝土分公司的2号机装运16立方混凝土。装料完毕后，张某某将混凝土搅拌车驾驶至场地的自动清洗设备东侧（按市容环保要求，车辆出场前必须清洗，保持车辆整洁），装好料的搅拌桶一直按顺时针转动，张某某将车辆停妥后，从混凝土搅拌车左侧的扶梯爬上搅拌车进料口平台，使用车辆上的高压水枪对搅拌桶的进料口进行冲洗。10时10分左右，张某某右手拿着高压水枪龙头，将右手伸进搅拌桶锥形进料口与搅拌桶卸料斗口之间的空隙，清洗搅拌桶螺旋叶片时，不慎右手及头部被正在旋转的螺旋叶片卷入进料口，左手及颈部以下部分扒在搅拌桶外面。
事故发生后，现场工人拨打120及119求救电话，消防队员到场后将张某某从搅拌桶进料口处救出，经120救护车医生现场诊断，确认张某某已当场死亡。
三、事故造成的人员伤亡及直接经济损失
（一）人员伤亡情况
事故造成1人死亡。死者：张某某，男，49岁，安徽省六安市人，系混凝土搅拌车驾驶员。
（二）事故直接经济损失
事故造成直接经济损失人民币185万元。
四、事故现场勘查情况
事故发生在宝山区南蕰藻路1280号上海城建物资有限公司隧鼎混凝土分公司厂区大院东南角出口洗车台区域。2021年3月8日上午10时许，上海昆宽物流有限公司驾驶员张某某在混凝土搅拌车进出料口平台处，用高压水枪冲洗车辆进料口及搅拌桶卸料斗口时，右手及头部被顺时针旋中的搅拌桶卷入导致死亡。事故现场有一台自动冲洗车辆设备，洗车设备东侧停放一辆事故车辆牌号为：沪DG2946的混凝土搅拌车，现场有张某某使用过的橡皮水管、水枪、手套等工具，进料口、搅拌桶及地面有大量血迹和部分头部组织。
五、事故发生的原因和性质
（一）直接原因
混凝土搅拌车驾驶员张某某，爬上搅拌车进料口平台处，在搅拌桶旋转的情况下，未保持安全距离，冒险进入搅拌桶进料口与卸料斗口之间的间隙中，用高压水枪冲洗螺旋叶片时，右手及头部被旋转的螺旋叶片卷入导致其头部挤压死亡，是事故发生的直接原因。
（二）间接原因
1.混凝土搅拌车驾驶员张某某安全意识不足，对洗车作业环境安全风险认识不够，安全防范意识差。
2.上海昆宽物流有限公司对作业现场安全管理不严，对驾驶员安全交底及安全教育不够，未严格落实《安全协议》相关要求，督促检查和现场监护不够。
3.上海城建物资有限公司隧鼎混凝土分公司对运输单位统一协调管理不够，对运输单位落实作业安全要求和安全措施监督检查不到位。
（五）事故性质
综合上述分析，上海昆宽物流有限公司“3·8”机械伤害事故是一起生产安全责任事故。
六、事故责任的认定和处理建议
（一）对事故责任者的责任认定和处理意见
1.混凝土搅拌车驾驶员张某某安全意识不足，对洗车作业环境安全风险认识不够，安全防范意识差，对事故发生负有主要责任，因其在事故中死亡，故不予追究。
2.上海昆宽物流有限公司法定代表人邹海磊，安全管理不力，对工人安全教育培训不深不细，工人缺乏安全防范意识，对事故发生负有管理责任，建议宝山区应急管理局依法给予其行政处罚。
3.上海城建物资有限公司隧鼎混凝土分公司对运输单位统一协调管理不够，对运输单位落实作业安全要求和安全措施监督检查不到位, 应按企业相关规定，对涉及本起事故的相关责任人员进行处理，处理结果上报宝山区应急管理局。
（二）对事故责任单位的责任认定及处理意见
上海昆宽物流有限公司作业现场安全管理不严，未严格落实《安全协议》相关要求，督促检查和现场监护不够，对驾驶员安全交底及安全教育不够，对事故发生负有责任，建议宝山区应急管理局依法给予其行政处罚。
七、事故防范和整改措施
1.上海昆宽物流有限公司、上海城建物资有限公司隧鼎混凝土分公司应按照“四不放过”的要求，召开事故专题会议，通报事故情况，举一反三，深刻吸取事故教训，认真分析事故原因，针对事故中暴露出的问题，切实采取整改措施，防范事故再次发生。
2.上海昆宽物流有限公司应进一步落实安全生产主体责任，加强作业现场管理，完善企业安全管理制度，落实作业现场安全防护措施和现场监护，对进入作业现场人员必须落实安全教育和安全交底与管理，提高工人安全防范意识和遵章守纪自觉性，坚决杜绝冒险违规作业行为。
3.上海城建物资有限公司隧鼎混凝土分公司应加强对运输单位统一协调管理，强化运输单位落实作业安全要求和安全监督措施，并落实安全检查及事故隐患排查机制。
4.属地人民政府应进一步加强对企业的安全监管，督促企业依法落实安全生产主体责任，落实安全措施，确保施工作业安全。
上海昆宽物流有限公司“3·8”机械伤害事故调查组
2021年4月21日