2025年8月9日，位于宝山区顾村镇潘广路699号上海赢辉印刷科技有限公司发生一起机械伤害事故，导致1名工人死亡，直接经济损失210万元。根据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）《上海市安全生产条例》和《上海市实施〈生产安全事故报告和调查处理条例〉的若干规定》等有关规定，成立了由宝山区应急管理局、宝山公安分局、宝山区总工会、顾村镇人民政府等单位组成的事故调查组，并邀请宝山区检察院参加。
经调查认定，上海宝山上海赢辉印刷科技有限公司“8∙9”一般机械伤害事故是一起因工人误操作，企业现场安全监管不到位而发生的一般生产安全责任事故。现将事故调查、分析等情况报告如下：
一、事故相关单位情况
（一）厂房权属单位：上海奎照实业有限公司
上海奎照实业有限公司（以下简称“奎照公司”）成立于1993年1月2日；住所：上海市宝山区江杨南路1092号；企业类型：有限责任公司（自然人投资或控股）；法定代表人：宋子帆；经营范围：一般项目：实业投资；本企业空余房屋出租；国内贸易；货物储存等。
（二）承租单位：上海宇瑞包装材料有限公司
上海宇瑞包装材料有限公司（以下简称“宇瑞公司”）成立于2002年7月30日；住所：上海市宝山区潘广路989号（一照多址企业）；企业类型：有限责任公司（自然人独资）；法定代表人：赵宗齐。经营范围：木制容器制造；纸制品制造；非居住房地产租赁；住房租赁；物业服务评估等。
（三）分租单位：上海安集实业有限公司
上海安集实业有限公司（以下简称“安集公司”）成立于2019年9月27日；住所：上海市宝山区泰和西路3389号；企业类型：有限责任公司（自然人投资或控股） ；法定代表人：翁某某。经营范围：工业产品包装设计；包装制品；木制品、纸制品销售等。
（四）承租单位：上海赢辉印刷科技有限公司
上海赢辉印刷科技有限公司（以下简称“赢辉公司”）成立于2011年1月13日；住所：上海市崇明区城桥镇秀山路8号3幢1层G区2121室（上海市崇明工业园区）；法定代表人：汪帮秀。经营范围：一般项目：纸制品销售；工艺美术品及礼仪用品销售；软木制品销售；日用木制品销售等。
二、场地租赁及用工关系
2021年11月9日，奎照公司与宇瑞公司签订《房屋租赁合同》，将宝山区潘广路697-699号内5950平方米、厂房3400平方米、办公室及生活用房640平方米租赁给宇瑞公司，租赁期限10年，同时明确：未经奎照公司书面许可，宇瑞公司不得将系租场地、房屋转租给第三方；并同步签订《安全工作责任书》。
2022年3月10日，宇瑞公司与安集公司签订《租赁合同》，将宇瑞公司所租赁的场地整体转租给安集公司，租赁期限10年，并同步签订了《出租厂房、仓库安全管理协议》。
2025年1月18日，安集公司与赢辉公司签订《租赁合同》，将宝山区潘广路699号1号厂房（共计984平方米）分租给赢辉公司，租赁期限2年，并同步签订了《出租厂房、仓库安全管理协议》，明确安集公司应指定明确的管理部门作为安全生产协调管理的机构，将赢辉公司纳入统一协调管理的范围。
2025年6月1日，淮安众义鼎睿人力资源有限公司与死者梁某某签订《劳动合同书》，有效期2年，派遣工作地点为赢辉公司。
三、事故发生经过和应急救援情况
（一）事故发生经过
2025年8月9日21时20分，在赢辉公司纸箱生产车间内，工人梁某某在使用平压压痕切线机压模过程中，因成品掉落在切线机内，在未有效确认设备停机的情况下，站上合压平面向设备内部探取纸板时，被设备的合压面挤压头部受伤。事故发生后，现场工人拨打120急救电话，后被送往华山医院北院抢救，经抢救无效死亡。
（二）事故现场勘查情况
事故发生在顾村镇潘广路699号1号厂房上海赢辉印刷科技有限公司内。事故设备为一台平压压痕切线机（以下简称“切线机”），型号：ML-1200，产品编号：090481210，出厂日期：2009年。切线机操作面板设定的压合间隔时间为5秒。设备内尚有沾血的纸板一张，设备左上角和地面散落的纸板处留有大量血迹。
（三）事故人员伤亡和直接经济损失
1.人员伤亡情况
死者：梁某某，男，安徽省六安市人，系上海赢辉印刷科技有限公司实际使用和管理的劳务派遣工人。
2.事故直接经济损失
事故造成直接经济损失人民币210万元。
（四）应急救援处置评估
事故发生后，现场人员立即启动应急响应，组织现场救援工作，措施得当，未造成次生、衍生事故。经评估，“8·9”机械伤害事故信息报送及时，流转通畅，应急响应迅速，程序正确，现场救援处置合理有效。
（五）善后处置工作
事故发生之后，涉事单位积极配合事故调查，开展善后工作，通知死者家属，安抚家属情绪，减少社会影响。于2025年8月11日与家属签订《人民调解协议书》，完成善后处置工作。
四、相关单位安全管理情况
1.奎照公司作为业主单位，对所属房屋的实际租赁和使用情况掌握不清，日常巡查和管理力度不足。
2.宇瑞公司对租赁厂房日常安全巡查缺失，督促检查力度不足。
3.安集公司未严格按照签订的《出租厂房、仓库安全管理协议》指定明确的管理部门作为安全生产协调管理的机构，对区域内分租企业落实统一协调管理职责，未落实《租赁合同》内所规定的“对乙方（赢辉公司）主要负责人和安全管理人员开展统一协调管理有关的安全培训”等要求。
4.赢辉公司编制了《安全生产管理制度》、《安全生产通用规定》以及《平压压痕切线机操作规范》等企业内部规章；日常安全隐患检查不严不细且未发现隐患；未按规定落实“三级安全教育”，未建立安全生产教育和培训档案，未严格落实安全生产责任制。
五、事故原因分析
（一）直接原因分析
工人梁某某未能有效辨识安全风险，在未有效确认设备停机的情况下，登上设备并探入内部捡拾纸板，被设备的合压面挤压头部导致死亡是事故发生的直接原因。
（二）事故相关检验检测和鉴定情况
为查明死亡原因，为事故调查工作提供可靠依据，事故调查组于2025年8月18日委托上海市特种设备监督检验技术研究院专家对事故设备进行技术鉴定，全面检测评估该设备的使用性能和安全状况。于2025年9月15日出具《设备技术鉴定报告》，鉴定结论：根据现场检查和测试结果，涉事设备机械机构动作正常，功能有效；电气控制系统、操作手柄、压条以及各按钮功能正常，延时工作模式下延时时间准确，未发现设备存在与本起事故有直接关联的缺陷。
（三）间接原因分析
1.赢辉公司虽编制了企业内部管理规定，但日常安全隐患检查不严不细且未发现隐患；未按规定落实“三级安全教育”，未建立安全生产教育和培训档案，未严格落实安全生产责任制，未及时发现并制止员工的危险操作行为。
2.安集公司作为分租单位，未按规定落实统一协调管理职责，对作业现场督促、检查、监管不严，现场管理缺位。
六、事故责任的认定以及对事故责任者的处理建议
根据事故原因调查和事故责任认定，依据有关法律法规，对事故有关责任人员和责任单位提出处理意见：
（一）对事故责任者的责任认定和处理意见
梁某某，男，系赢辉公司管理使用的劳务派遣工人。未能有效辨识安全风险，在未有效确认设备停机的情况下，登上设备并探入内部捡拾纸板，被设备的合压面挤压头部导致死亡，对事故发生负有直接责任，因其在事故中已死亡，故不予追究。
（二）行政处罚
1.严某某，男，赢辉公司实际控制人。未严格监督、检查本单位的安全生产工作，作业现场未落实安全监督管理职责，对事故发生负有管理责任，建议宝山区应急管理局依法给予其行政处罚。
2.翁某某，男，安集公司法定代表人。对承租单位的巡查、管理不到位，未履行对承租单位安全生产工作的统一协调、管理职责，建议宝山区应急管理局依法给予其行政处罚。
3.赢辉公司日常安全隐患检查不严不细且未发现隐患；未按规定落实“三级安全教育”，未建立安全生产教育和培训档案，未严格落实安全生产责任制，未及时发现并制止员工的危险操作行为，对事故发生负有责任，建议宝山区应急管理局依法给予其行政处罚。
4.安集公司作为分租单位，未按规定落实统一协调管理职责，对作业现场督促、检查、监管不严，现场管理缺位，建议宝山区应急管理局依法给予其行政处罚。
（三）其他处理建议
1.奎照公司、宇瑞公司应根据相关规定，及时完善相关安全管理制度，厘清管理责任和主体，对涉及本起事故的其他相关人员给予相应的处理，处理结果书面上报宝山区应急管理局。
2.建议宝山区应急管理局对奎照公司、宇瑞公司、安集公司、赢辉公司进行安全警示约谈。
七、事故防范和整改措施
1.奎照公司、宇瑞公司、安集公司、赢辉公司应按照“四不放过”的要求，召开事故专题会议，通报事故情况，举一反三，深刻吸取事故教训，认真分析事故原因，针对事故中暴露出的问题，采取整改措施，防范事故再次发生。
2.赢辉公司应进一步落实安全生产主体责任，强化企业员工岗位安全教育与作业现场管理，强化设备管理，杜绝工人违章冒险作业行为，切实提升现场安全管理能力。
3.奎照公司、宇瑞公司、安集公司应进一步规范场地出租与租赁行为，严格落实各单位的安全管理职责，加强对出租仓库的日常巡查管理，积极开展隐患排查，对发现的问题应及时落实整改，消除安全隐患。
4.行业主管部门、监管部门、属地人民政府及村民委员会应协同配合共同发力，督促涉事企业抓好后期安全生产隐患的全面排查整治工作，加强警示教育，强化企业依法履行安全生产主体责任。
宝山区政府事故调查组
2025年10月24日